李星 趙瓊 李靖 李汝情

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450000

《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》強(qiáng)調(diào)護(hù)士要夯實臨床護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全〔1〕。臨床護(hù)理質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)之一是護(hù)理缺失(Missed Nursing Care，MNC)〔2〕。MNC是指由于各種原因，患者所需要護(hù)理措施部分、全部未落實或延遲執(zhí)行〔3〕。研究指出，66.16%～71.90%的護(hù)士發(fā)生過護(hù)理缺失行為〔4〕。護(hù)理缺失不僅影響患者的治療和預(yù)后，還會增加護(hù)士的職業(yè)倦怠感，降低護(hù)士的工作滿意度〔3〕。新護(hù)士指剛畢業(yè)且工作1年以內(nèi)的護(hù)士〔5〕，由于其面臨著從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變，職業(yè)生涯初期壓力大，專業(yè)思維不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致護(hù)理缺失行為的發(fā)生〔6〕。有研究表明，護(hù)理缺失程度與護(hù)士團(tuán)隊合作水平密切相關(guān)〔7〕。根據(jù)社會交換理論推斷，護(hù)士隊伍密切合作，營造和諧的工作氛圍，有益于實現(xiàn)個人價值，激發(fā)互惠意識，增加工作積極性，降低護(hù)理缺失程度〔8〕。有學(xué)者將積極工作的主觀信念稱之為責(zé)任感知〔9〕。目前，現(xiàn)有研究多聚焦于護(hù)理缺失現(xiàn)狀分析，較少探討新護(hù)士護(hù)理缺失的影響因素及作用機(jī)制〔10〕。鑒于以上原因，本文旨在探討責(zé)任感知在新護(hù)士團(tuán)隊合作與護(hù)理缺失之間的作用，有助于護(hù)理管理者制定合適的干預(yù)策略，增強(qiáng)新護(hù)士團(tuán)隊的合作能力，減少和避免護(hù)理缺失造成的安全隱患和不良結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年3～8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院170名新護(hù)士和170名患者作為研究對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①2021年畢業(yè)的新入職護(hù)士；②具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；③從事臨床護(hù)理工作?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①住院天數(shù)≥3 d；②年齡≥18歲；③不存在溝通交流障礙。所有研究對象均自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括新護(hù)士和住院患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等內(nèi)容。

1.2.2護(hù)理缺失量表(Misscare Survey) 護(hù)理缺失量表(患者版)于2014年由Kalisch等〔11〕經(jīng)過質(zhì)性研究和概念分析開發(fā)形成，2017年司菲等〔12〕進(jìn)行漢化和信效度檢驗，結(jié)果顯示，從患者角度可以準(zhǔn)確、客觀地評價護(hù)理缺失。中文版護(hù)理缺失量表(患者版)包括溝通性護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、及時性護(hù)理3個維度，共13個條目，Cronbach α系數(shù)為0.888〔12〕。所有條目的回答選項均采用Likert 5級評分，得分越高，說明該項護(hù)理工作遺漏越頻繁。

1.2.3護(hù)士團(tuán)隊合作問卷(Nursing Teamwork Survey，NTS) NTS由美國護(hù)理專家Kalisch等〔13〕以Salas團(tuán)隊合作模型為理論框架構(gòu)建。2015年宋春燕等〔14〕對NTS進(jìn)行漢化與修訂，結(jié)果顯示問卷Cronbach α系數(shù)是0.908，可用于測量中國護(hù)理團(tuán)隊的合作程度。中文版NTS包括信任與支持(13個條目)、團(tuán)隊取向(9個條目)、團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)(4個條目)及團(tuán)隊心智模型(6個條目)4個維度、32個條目，采用Likert 5級計分法，1=幾乎沒有，2=25%的時間如此，3=50%的時間如此，4=75%的時間如此，5=總是如此〔14〕，得分越高、護(hù)士團(tuán)隊合作程度越高。

1.2.4責(zé)任感知量表(Felt Responsibility Scale，F(xiàn)RS) 學(xué)者M(jìn)orrison和Phelp于1999年提出責(zé)任感知的概念及結(jié)構(gòu)維度，開發(fā)出FRS，共5個題目，采用Likert 5級計分法，1分=非常不同意，5分=非常同意，F(xiàn)RS得分越高，表示員工責(zé)任感知水平越高，責(zé)任感越強(qiáng)〔9〕。張斯清等〔8〕將FRS用于護(hù)士群體中，結(jié)果顯示信效度良好。本研究采用石沅沅〔15〕修訂后的FRS，Cronbach α系數(shù)為0.83。

1.3 調(diào)查方法

2021年10～12月，采用問卷調(diào)查法對該院170名新護(hù)士和170名住院患者進(jìn)行調(diào)查，將負(fù)責(zé)某個病房的新護(hù)士與該病房的住院患者1∶1匹配，一位新入職的責(zé)任護(hù)士對應(yīng)一位患者，患者填寫護(hù)理缺失量表(患者版)，新護(hù)士填寫NTS和FRS。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員到醫(yī)院不同科室進(jìn)行施測，采用匿名方式現(xiàn)場發(fā)放并回收問卷，整合配對組信息。共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷340份，有效率為94.40%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)士和住院患者的人口學(xué)特征

新護(hù)士年齡(21.38±1.21)歲，其中男21名(12.35%)，女149名(87.65%)；本科學(xué)歷153名(90.00%)，碩士學(xué)歷17名(10.00%)；未婚149名(87.65%)，已婚21名(12.35%)。住院患者年齡(40.02±16.56)歲，男73名(42.94%)，女97名(57.06%)；學(xué)歷為小學(xué)或初中71名(41.76%)，中專或大專37名(21.77%)，本科及以上62名(36.47%)；未婚31名(18.24%)，已婚139名(81.76%)。經(jīng)t檢驗或方差分析結(jié)果顯示，住院患者年齡、性別、學(xué)歷及婚姻狀況在護(hù)理缺失得分上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 新護(hù)士護(hù)理缺失、團(tuán)隊合作和責(zé)任感知現(xiàn)狀

結(jié)果顯示，新護(hù)士護(hù)理缺失得分(29.66±4.88)分，團(tuán)隊合作問卷得分(126.55±12.21)分，責(zé)任感知得分(19.06±2.76)分。護(hù)理缺失各維度中，溝通性護(hù)理缺失得分為(12.19±1.57)分，基礎(chǔ)護(hù)理缺失(11.69±2.12)分，及時性護(hù)理缺失(5.77±1.71)分。護(hù)士合作問卷各維度中，信任與支持得分為(53.46±5.78)分，團(tuán)隊取向(33.75±4.59)分，團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)(16.78±1.55)分，團(tuán)隊心智模型(23.55±2.56)分。責(zé)任感知量表中“我有責(zé)任給工作帶來新的變化(例如提升服務(wù)質(zhì)量等)”得分為(3.69±0.75)分，“我有責(zé)任改善所處的工作環(huán)境(包括人際關(guān)系等方面)”得分(3.73±0.77)分，“我有義務(wù)適時改進(jìn)我的工作方法與程序”得分(3.82±0.80)分，“我有責(zé)任指出或改正工作中出現(xiàn)的問題”得分(3.76±0.74)分，“我有責(zé)任挑戰(zhàn)或改變自己現(xiàn)在的工作地位”得分(4.06±0.80)分。見表1。

表1 新護(hù)士護(hù)理缺失、團(tuán)隊合作和責(zé)任感知現(xiàn)狀(分，

表2 新護(hù)士護(hù)理缺失、團(tuán)隊合作和責(zé)任感知之間的相關(guān)性分析(n=170)

2.3 新護(hù)士護(hù)理缺失、團(tuán)隊合作和責(zé)任感知的相關(guān)分析

對新護(hù)士護(hù)理缺失各維度和團(tuán)隊合作各維度、責(zé)任感知進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示，結(jié)果顯示，新護(hù)士護(hù)理缺失程度與團(tuán)隊合作水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.776，P<0.01)，二者各維度之間均呈負(fù)相關(guān)。新護(hù)士護(hù)理缺失程度與責(zé)任感知呈負(fù)相關(guān)(r=-0.823，P<0.01)，新護(hù)士團(tuán)隊合作水平與責(zé)任感知呈正相關(guān)(r=0.695，P<0.01)。

2.4 責(zé)任感知在新護(hù)士團(tuán)隊合作與護(hù)理缺失間的中介作用

根據(jù)以上結(jié)果，提出研究假設(shè)，新護(hù)士團(tuán)隊合作水平對護(hù)理缺失程度產(chǎn)生直接作用，責(zé)任感知作為二者之間的中介因子。運用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證假設(shè)。結(jié)果得出卡方自由度比(χ2/df)=2.046，CFI為0.954，NFI為0.915，GFI為0.915，IFI為0.955，TLI為0.941，模型擬合指數(shù)表明該模型擬合度較好〔16-17〕。模型結(jié)果顯示見圖1，其中，新護(hù)士團(tuán)隊合作對護(hù)理缺失的直接效應(yīng)β=0.848，間接效應(yīng)β=0.553(0.848與0.652的乘積)，占總效應(yīng)的59.30%(0.553與0.932的比值)，見表3。

圖1 責(zé)任感知中介作用擬合模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

表3 新護(hù)士團(tuán)隊合作、責(zé)任感知和護(hù)理缺失的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 新護(hù)士護(hù)理缺失、團(tuán)隊合作及責(zé)任感知的現(xiàn)狀分析

護(hù)理工作在住院患者的治療過程中起重要作用，合理、有效的護(hù)理措施可以減輕患者的痛苦，促進(jìn)其病情恢復(fù)，改善疾病預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量〔3〕。然而，臨床工作繁瑣且忙碌，難以保障護(hù)理質(zhì)量與患者安全。文獻(xiàn)顯示，國內(nèi)外均存在不同程度的護(hù)理缺失，發(fā)生率為16.55%～36.00%〔18-19〕。本研究中，新護(hù)士溝通性護(hù)理缺失得分最高，及時性護(hù)理缺失得分最低，說明新護(hù)士能夠及時回應(yīng)呼叫鈴和儀器報警聲，但是在講解疾病相關(guān)知識與注意事項方面有所欠缺，與司菲〔20〕的研究結(jié)果相一致，可能是因為新護(hù)士作為臨床崗位的新生力量，工作積極性高，重視患者需求，能夠獨立完成基本護(hù)理操作，因而可以及時幫助患者。但是，新護(hù)士綜合素質(zhì)待提高，臨床思維略欠缺，難以處理復(fù)雜棘手的臨床問題，加之臨床經(jīng)驗不豐富，疾病相關(guān)理論知識儲備較少，容易與患者溝通不到位，出現(xiàn)遺漏部分宣教內(nèi)容的情況。然而，劉爍等〔21〕的研究顯示，內(nèi)科護(hù)士護(hù)理缺失常見項目是為患者沐浴或皮膚護(hù)理、協(xié)助患者翻身或進(jìn)食等基礎(chǔ)護(hù)理，與本研究結(jié)果存在差異，可能與以下兩點原因有關(guān)：一是不同科室之間護(hù)理缺失項目不盡相同，內(nèi)科患者平均住院日較長，需要關(guān)注皮膚護(hù)理、營養(yǎng)狀況等問題，外科患者住院時間短，重點是傷口護(hù)理、疼痛管理等〔22〕；二是工作年限影響護(hù)理缺失，新護(hù)士難以勝任復(fù)雜的工作，能夠從簡單的基礎(chǔ)護(hù)理中獲得職業(yè)認(rèn)同，而高年資護(hù)士可能忙于處理突發(fā)危急情況，事后遺忘尚未完成的護(hù)理。鑒于此，提示護(hù)理管理者應(yīng)該加強(qiáng)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，建設(shè)帶教師資力量，結(jié)合臨床實際調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

新護(hù)士團(tuán)隊合作水平得分略低于其他研究結(jié)果〔23-24〕，其中信任與支持維度得分最高，團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)維度得分最低，說明新護(hù)士在臨床護(hù)理工作中愿意溝通分享，相互信任支持，主動征求他人的意見與建議，互惠互助完成工作任務(wù)，但是在處理緊急狀況時，欠缺領(lǐng)導(dǎo)決策能力?？赡苁且驗樾伦o(hù)士作為科室隊伍的新成員，進(jìn)入臨床時間短，尚未形成良好的職業(yè)態(tài)度、價值和信念，缺乏專科理論知識，操作不熟練，應(yīng)變能力相對薄弱〔25〕。建議護(hù)理管理者定期組織團(tuán)建活動，幫助新護(hù)士理解自己角色，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣，創(chuàng)造良好的工作氛圍。

新護(hù)士責(zé)任感知得分低于張斯清等〔8〕研究結(jié)果。究其原因，可能是責(zé)任感知水平與護(hù)士工作年限及工作經(jīng)驗相關(guān)〔26〕。新護(hù)士獨立處理護(hù)理操作具有挑戰(zhàn)性，難以適應(yīng)繁重的護(hù)理工作，職業(yè)認(rèn)同感較低；其次，新護(hù)士對醫(yī)院環(huán)境或薪資待遇等期待值過高，入職后產(chǎn)生心理落差。因此，建議管理者應(yīng)為新護(hù)士提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會，完善薪酬獎懲制度，培養(yǎng)其對醫(yī)院的情感承諾和責(zé)任感知。

3.2 責(zé)任感知在新護(hù)士團(tuán)隊合作與護(hù)理缺失之間的中介作用

新護(hù)士團(tuán)隊合作與護(hù)理缺失呈負(fù)相關(guān)，即團(tuán)隊合作水平可以直接影響護(hù)理缺失程度，這與Chapman等〔27〕的研究結(jié)果一致，分析原因可能是臨床護(hù)理工作繁瑣且任務(wù)重，新入職護(hù)士憑借一己之力難以勝任，有效的團(tuán)隊合作可以促進(jìn)內(nèi)部溝通，協(xié)助成員盡快適應(yīng)工作環(huán)境，提升突發(fā)情況的應(yīng)急能力，從而高效完成臨床護(hù)理工作，減少護(hù)理缺失。因此，醫(yī)院管理層應(yīng)考慮培養(yǎng)新護(hù)士團(tuán)隊協(xié)作能力，可分科室展開領(lǐng)導(dǎo)力、適應(yīng)性、團(tuán)隊目標(biāo)及同伴支持等培訓(xùn)課程，提高新護(hù)士自省和互助意識，改進(jìn)團(tuán)隊合作方式。

路徑分析顯示，團(tuán)隊合作水平可以通過責(zé)任感知間接影響護(hù)理缺失程度，即責(zé)任感知是團(tuán)隊合作與護(hù)理缺失的中介變量，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的59.3%。Srulovici和Drach-Zahavy〔28〕的研究指出了護(hù)士個人責(zé)任感與護(hù)理缺失之間的相關(guān)性，責(zé)任感較高的護(hù)士工作積極性較高，能夠基于規(guī)范的工作流程，完成臨床護(hù)理任務(wù)，降低護(hù)理缺失發(fā)生率，保障護(hù)理質(zhì)量。鑒于此，建議護(hù)理管理者密切關(guān)注新護(hù)士心理狀況，重視責(zé)任感知水平，可以通過培養(yǎng)職業(yè)價值觀、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)及表彰激勵等途徑提升新護(hù)士責(zé)任感知水平，引導(dǎo)其又快又好地完成臨床護(hù)理工作，保證護(hù)理質(zhì)量及患者安全。

4 小結(jié)

新入職護(hù)士護(hù)理缺失與團(tuán)隊合作顯著相關(guān)，責(zé)任感知作為二者之間的中介變量，能間接影響護(hù)理缺失，提示護(hù)理管理者應(yīng)重視培養(yǎng)新護(hù)士團(tuán)隊合作和責(zé)任感知能力，科學(xué)配置資源，優(yōu)化組織管理，營造安全工作氛圍，盡量避免發(fā)生護(hù)理缺失情況。此外，護(hù)理缺失是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，是一個多維結(jié)構(gòu)，是各因素相互影響產(chǎn)生的累積效應(yīng)。因此，需要多方協(xié)同努力，以解決護(hù)理缺失問題。未來的研究應(yīng)著重分析護(hù)理缺失的深層原因，開發(fā)護(hù)理缺失預(yù)警系統(tǒng)，提出切實可行的對策，進(jìn)行大規(guī)模的驗證與臨床推廣，以保障患者安全，提升患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突