陳亞琴 鄭璐璐 李聰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科二病區(qū) 450052

乳腺癌是指乳腺上皮組織細(xì)胞發(fā)生病理性增生惡變的乳腺外科系統(tǒng)疾病。臨床主要表現(xiàn)為乳房周圍皮膚異常、血性溢液、乳房腫塊等癥狀，病情逐步惡化，還會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，致使臟器器官發(fā)生惡性病變，為提高患者生存周期，早期積極地治療干預(yù)手段至關(guān)重要〔1〕。同側(cè)腋窩入路進(jìn)行癌腫細(xì)胞切除手術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為臨床治療常用方法〔2〕。但由于患者對(duì)于疾病知識(shí)了解不充分，器官外表形狀的改變，增加了患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)的程度，且在以往臨床護(hù)理中，仍遵循短期制動(dòng)的護(hù)理理念，患肢術(shù)后未能得到及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳〔3〕。因此，采取連續(xù)性、系統(tǒng)全面化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策十分關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者采取早期序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的臨床效果進(jìn)行深入探究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2020年1月至2021年11月期間接收的98例乳腺癌患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字分配表法將其均分為各49例的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組患者的年齡、TNM分期、腫瘤直徑、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由乳腺超聲、磁共振、組織活檢、乳腺腫瘤標(biāo)志物等檢查，符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者〔4〕；②初次確診者；③年齡在>18歲者且均為女性；④臨床基礎(chǔ)資料完整，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有麻醉及治療藥物過(guò)敏史者；②合并肺、心、腎等器官功能障礙不全者；③術(shù)前合并肩周或關(guān)節(jié)功能障礙者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。對(duì)于出入院患者，護(hù)理人員將乳腺癌疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)及手術(shù)注意事項(xiàng)等，對(duì)患者或家屬加以告知。關(guān)注患者心理狀態(tài)變化情況，給予患者心理疏通與開(kāi)導(dǎo)，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期上肢肌肉功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施早期序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.1組建早期康復(fù)護(hù)理小組 主要包括：乳腺外科主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理咨詢師1名、康復(fù)指導(dǎo)師1名等。在開(kāi)展序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，由主管護(hù)師監(jiān)督組織、主治醫(yī)師協(xié)同提供專業(yè)的建議與指導(dǎo)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行乳腺癌疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容的規(guī)范化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1 w，培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容制定調(diào)查問(wèn)卷，成績(jī)考核合格者，可開(kāi)展臨床實(shí)踐護(hù)理操作。

1.2.2.2心理放松疏導(dǎo) 術(shù)前：護(hù)理人員以有聲視頻、圖片文字結(jié)合等直觀清晰的形式，將在學(xué)術(shù)網(wǎng)站檢索，與“乳腺癌疾病成因、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥、危害性、手術(shù)操作流程、術(shù)后自我護(hù)理注意事項(xiàng)”等相關(guān)的參考文獻(xiàn)，結(jié)合患者及科室實(shí)際情況，從中篩選可行性價(jià)值相對(duì)較高的意見(jiàn)或建議加以呈現(xiàn)。護(hù)理人員來(lái)至患者床旁進(jìn)行面對(duì)面深入講解，每天1～2次，每次35～40 min左右。術(shù)后：待患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，意識(shí)逐漸清晰，手術(shù)結(jié)束12 h后，心理咨詢師聯(lián)合護(hù)理人員，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通，鼓勵(lì)患者將自身存在的悲觀、消極以及自我意識(shí)思維等進(jìn)行傾訴，在患者闡述過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)做好傾聽(tīng)者的姿態(tài)，適時(shí)采用溫和友善的目光與患者進(jìn)行眼神交流，提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，激發(fā)患者傾訴欲望，給予患者充分地尊重。心理咨詢師可對(duì)患者自身無(wú)作用、無(wú)價(jià)值的負(fù)性思維及時(shí)的糾正與調(diào)整，轉(zhuǎn)變患者消極的思維認(rèn)知方式，降低患者在面對(duì)負(fù)性事件的脆弱性，每周3～4次，連續(xù)2 w。

1.2.2.3疼痛管理 手術(shù)結(jié)束6 h，麻醉藥效完全消失后，對(duì)于自覺(jué)手術(shù)創(chuàng)口周圍疼痛且尚能忍受的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用無(wú)菌棉毛巾包裹的冰袋，對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行冰敷，每次冰敷時(shí)間控制在15～20 min 左右，在冰敷過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者皮膚顏色變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止冰敷，避免產(chǎn)生繼發(fā)性冷凍損傷，每隔6 h冰敷一次，連續(xù)冰敷72 h。同時(shí)，協(xié)助患者取較為舒適的平臥位，為患者戴好音量在25～35 dB的耳機(jī)，叮囑患者跟隨護(hù)理人員的口令放松全身肌肉，保證大腦思維處于放空狀態(tài)，經(jīng)鼻吸氣，氣體在胸腔內(nèi)滯留3～5 s后，經(jīng)口腔緩慢呼出，如此循環(huán)10～15次，跟隨護(hù)理人員指令，叮囑患者熟記對(duì)機(jī)體各個(gè)器官組織進(jìn)行感知覺(jué)掃描時(shí)的心理感受與狀態(tài)，引導(dǎo)患者聯(lián)想自身處于心曠神怡、溫暖舒適的沙灘、蟲(chóng)鳴鳥(niǎo)叫的叢林或微風(fēng)徐徐的草原等美好愉悅場(chǎng)景，激發(fā)患者內(nèi)心深處對(duì)美好生活及事物的向往與求生欲，每周3～4次，連續(xù)2 w。對(duì)于疼痛感知超出正常承受范圍的患者，必要時(shí)，遵循醫(yī)囑，給予患者靜脈泵入或肌肉注射鎮(zhèn)靜解痙藥物制劑，直至患者對(duì)于疼痛敏感程度降低。

1.2.2.4早期漸進(jìn)式上肢康復(fù)鍛煉 手術(shù)結(jié)束24 h后，待患者手術(shù)創(chuàng)口無(wú)出血且機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)處于正常狀態(tài)，康復(fù)治療師結(jié)合自身以往臨床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行早期漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練。叮囑患者跟隨康復(fù)治療師口令，進(jìn)行患側(cè)手掌回握、伸展、指尖揉指、按壓彈力球等訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作15次為1組，連續(xù)2～3組。手掌運(yùn)動(dòng)結(jié)束休息5～8 min后，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)上下屈曲15～20次、順逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)10圈等訓(xùn)練，每天2～3次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在40～45 min左右。隨著患者上肢肌肉功能逐漸恢復(fù)，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目及強(qiáng)度。指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩、頸部向左、右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后屈、前伸等訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)15次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在30～35 min左右，每天2～3次。隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度的逐漸擴(kuò)大，在以上訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行側(cè)推拉、擴(kuò)胸、上舉、前后擺動(dòng)手臂、轉(zhuǎn)體、環(huán)繞等康復(fù)訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)15次，連續(xù)訓(xùn)練30～35 min左右，每天2～3次，3～5 d為1個(gè)療程，連續(xù)訓(xùn)練 2～3個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者干預(yù)前(入院后1 d)、干預(yù)后15 d內(nèi)，負(fù)性情緒、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)進(jìn)行觀察分析。

1.3.1負(fù)性情緒 通過(guò)使用Hamilton于1960年所編制的漢密頓焦慮量表(HAMA)共14項(xiàng)條目、漢密頓抑郁量表(HAMD)共17項(xiàng)條目進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，每條均計(jì)0～4分，分值越高表示相應(yīng)的心理狀態(tài)越差，量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach α系數(shù)為0.856〔5〕。

1.3.2疼痛 采用于1978年美國(guó)學(xué)者 Downie等提出的數(shù)字疼痛分級(jí)(NRS)量表對(duì)患者疼痛表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，滿分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛敏感程度越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.912〔6〕。

1.3.3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 使用量角器對(duì)患者外展(0°～180°)、內(nèi)收(0°～130°)、后伸(0°～60°)、前屈(0°～180°)等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量觀察。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控

責(zé)任護(hù)士以焦慮、抑郁、疼痛等作為關(guān)鍵詞匯，于學(xué)術(shù)網(wǎng)站檢索與之相關(guān)的參考文獻(xiàn)，結(jié)合患者自身實(shí)際情況，篩選臨床參考性較高的內(nèi)容。在發(fā)放問(wèn)卷前，將問(wèn)卷實(shí)施目的、流程、填寫(xiě)格式及意義等對(duì)內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)講解，取得同意后，注意發(fā)放問(wèn)卷，在其書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士從旁協(xié)助其進(jìn)行正確填寫(xiě)，共發(fā)放98分，有效回收98份，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁等負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較分)

2.2 兩組疼痛感知評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組疼痛情況情況NRS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組NRS評(píng)分比較〔n(%)〕

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

實(shí)驗(yàn)組在外展、內(nèi)收、后伸、前屈等關(guān)節(jié)活動(dòng)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

乳腺癌作為女性群體中病發(fā)率、死亡率與復(fù)發(fā)率皆相對(duì)偏高的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌發(fā)生率在全球女性總惡性腫瘤中占23.0%左右，死亡率約13.7%以上，預(yù)計(jì)2030年可高達(dá)264萬(wàn)例〔7〕。而我國(guó)乳腺癌年新發(fā)生率為21萬(wàn)例，5年內(nèi)存活率僅為13.8%，引起了社會(huì)各階層及人們的高度重視〔8〕。臨床常采用癌腫及其周圍組織切除清掃手術(shù)，可有效控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散〔9〕。但在手術(shù)創(chuàng)傷、癌癥診斷與折磨等應(yīng)激刺激影響下，不僅會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)與壓力，術(shù)后康復(fù)鍛煉的缺乏，還會(huì)導(dǎo)致患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)周圍肌群功能下降與喪失，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)皮瓣粘連與靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)至預(yù)期理想狀態(tài)〔10-11〕。因此，采取高效率、連續(xù)性及全面的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

早期序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指將患者自身生理、心理等方面的感知與需求作為護(hù)理干預(yù)的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，結(jié)合患者自身實(shí)際狀態(tài)，制定全程化、序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理中存在的問(wèn)題與不足〔12〕。本研究結(jié)果可見(jiàn)，護(hù)理人員聯(lián)同心理咨詢師一同，將疾病相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)，以形象、鮮明且直觀的宣教形式，對(duì)患者進(jìn)行深入講解，利于強(qiáng)化患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)與了解〔13〕。術(shù)后，心理咨詢師以開(kāi)放式提問(wèn)的方式，引導(dǎo)患者將自身悲觀消極的思想及心理狀態(tài)進(jìn)行表達(dá)闡述，適時(shí)地糾正患者負(fù)性思維，轉(zhuǎn)化患者悲觀消極的心理狀態(tài)，已較為樂(lè)觀的狀態(tài)面對(duì)接納疾病，緩解患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)〔14〕。護(hù)理人員根據(jù)患者對(duì)于疼痛的耐受程度，給予患者相應(yīng)的緩解改善措施，對(duì)于疼痛尚在承受范圍內(nèi)的患者，通過(guò)在音頻的借助下，引導(dǎo)患者在進(jìn)行深吸氣緩慢呼氣放松的同時(shí)，分散患者注意力，聯(lián)合局部冰敷療法，提高患者對(duì)于疼痛耐受閾值〔1〕5。對(duì)于疼痛不能自行承受的患者，必要時(shí)，遵循醫(yī)囑給予患者靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛解痙藥物，緩解患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)〔16〕。

此外，研究還在康復(fù)治療師與護(hù)理人員的聯(lián)合指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，利于改善患者胸腔內(nèi)負(fù)壓水平，在加速淋巴液與循環(huán)血液回流的同時(shí)，促使側(cè)支循環(huán)的完善與建立，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌群的協(xié)調(diào)性與延展性，提高肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度與效果〔17-18〕。

由于患者及其家屬存在個(gè)體間差異性，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)開(kāi)展與效果存在多重干擾因素。對(duì)本院接收的乳腺癌采取手術(shù)治療的患者，實(shí)施早期序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，促使患者焦慮、抑郁等不良心理情緒得到很好的安撫，降低了患者對(duì)于疼痛的敏感性，促使患者肩關(guān)節(jié)功能與活動(dòng)度得以早期恢復(fù)，對(duì)于醫(yī)院、社會(huì)及家庭等經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)長(zhǎng)久發(fā)展，發(fā)揮了積極推動(dòng)作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突