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        基于根因分析法建立乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)方案

        2023-10-16 00:39:10陳曦徐龍湘王躍琴
        國際護(hù)理學(xué)雜志 2023年18期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌康復(fù)護(hù)理

        陳曦 徐龍湘 王躍琴

        1鹽城市第一人民醫(yī)院北院護(hù)理部 224001;2鹽城市第一人民醫(yī)院北院甲乳外科 224001

        世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)公布2020年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)226萬人,首次超過肺癌(220萬人),成為“全球第一大癌”〔1〕。我國乳腺癌發(fā)病率以每年2%~2.5%的速度遞增,增長速度超過全球平均水平,高于歐美國家〔2〕,2021年乳腺癌患者預(yù)計(jì)將達(dá)250萬人,發(fā)病人群亦呈年輕化趨勢〔3〕。外科手術(shù)是其首選治療方式,經(jīng)隨訪大數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌術(shù)后患者易發(fā)生患者肢體腫脹〔4〕、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙〔5-6〕,導(dǎo)致上半身機(jī)能的損傷,不僅對患者及家庭帶來身心壓力,對社會(huì)、醫(yī)療資源也是重大挑戰(zhàn)。早期執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃能增加乳腺癌術(shù)后患者患肢功能恢復(fù)概率、縮短住院天數(shù),乳腺癌術(shù)后24 h內(nèi)及早干預(yù)康復(fù),可預(yù)防合并疾病〔7-9〕。病房是患者得到肢體康復(fù)的第一站,因此形成規(guī)范、有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對乳腺癌術(shù)后患者的預(yù)后尤為重要〔10〕。根因分析方法(root cause analysis,RCA)主要是追根溯源,是一種能有效提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)方法,通過逐一分析引起臨床目前存在的問題因素,根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效應(yīng)性進(jìn)行分析,制訂了一系列有效措施〔11〕。本研究采用根因分析法分析影響乳腺癌術(shù)后患者未能盡早得到康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要因素,以此為基礎(chǔ),建立患者早期肢體康復(fù)方案,制定針對性措施。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2020年1月1日至2020年12月31日鹽城市第一人民醫(yī)院北院的50名乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):病理診斷明確為乳腺癌,初次行乳腺癌根治術(shù)治療;對研究知情,簽署知情同意協(xié)議。排除合并感染性疾病等其他器質(zhì)性病變、肢體或意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙。均為女性患者,共50例,年齡29~78歲,平均(55.65±11.25)歲,手術(shù)方式為單側(cè)乳房根治性切除伴區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。本研究還采取方便抽樣于2020年1月1日至2020年12月31日本病區(qū)在崗的臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①在職注冊護(hù)士;②工作年限>1年;③自愿參與本研究。排除進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士。共13名護(hù)士,平均年齡(29.14±4.26)歲,主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師8名。 本項(xiàng)目已通過院倫理委員會(huì)審查,倫理審查編號(hào):2022-K-103。

        1.2 建立方案

        1.2.1成立項(xiàng)目小組 建立由病區(qū)專科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、乳腺外科進(jìn)修護(hù)師1名及有本??谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)超過五年的2名護(hù)士組成的根因分析專項(xiàng)組。各成員均進(jìn)行根因分析相關(guān)繼續(xù)教育的培訓(xùn),由護(hù)士長監(jiān)督學(xué)習(xí)情況,并考核,??谱o(hù)士對本科室護(hù)士執(zhí)行乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的行為進(jìn)行評價(jià)。

        1.2.2查找原因 對上述研究對象采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行基線調(diào)查:①調(diào)查患者首次接受肢體康復(fù)的干預(yù)時(shí)機(jī):結(jié)果顯示術(shù)后12 h內(nèi)(35.82%)、24 h(43.16%)、2 d(76.8%),顯示術(shù)后24 h內(nèi)康復(fù)干預(yù)率偏低。②調(diào)查患者對接受康復(fù)訓(xùn)練的滿意度:發(fā)放滿意度調(diào)查問卷50份,回收50份(100%),結(jié)果顯示乳腺癌術(shù)后患者對肢體康復(fù)整體滿意度僅為68%,其中對提供肢體康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的銜接性、及時(shí)性、趣味性滿意度分別為56%、54%、50%,最不滿意的是規(guī)劃的康復(fù)活動(dòng)教材與內(nèi)容趣味性方面(表1)。③調(diào)查本病區(qū)護(hù)士對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率:采用自制“乳腺癌術(shù)后患者肢體康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)問卷”進(jìn)行調(diào)查,發(fā)放13份,回收13份(100%),研究期間無護(hù)士退出,結(jié)果顯示護(hù)士對對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率為72.32%。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果,對接受肢體康復(fù)不滿意的患者及對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率低的護(hù)士進(jìn)行訪談,總結(jié)得出患者對康復(fù)訓(xùn)練不滿意的主要原因:患者對一成不變的康復(fù)動(dòng)作感到乏味;護(hù)理人員對患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度低;醫(yī)療團(tuán)隊(duì)重復(fù)健康宣教或指導(dǎo)上未銜接好,康復(fù)活動(dòng)受到康復(fù)室的時(shí)間與空間限制而中斷;康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容見圖1。護(hù)士對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率低的原因:發(fā)現(xiàn)主要由科室前輩口頭教導(dǎo),但指導(dǎo)內(nèi)容不一,調(diào)查科室內(nèi)文字材料,發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后疾病的相關(guān)護(hù)理常規(guī)欠缺早期肢體康復(fù)活動(dòng)相關(guān)指導(dǎo),未進(jìn)行相關(guān)康復(fù)教育課程,且健康宣教工具分散。因此,造成乳腺癌術(shù)后患者早期康復(fù)干預(yù)率低的主要原因:團(tuán)隊(duì)康復(fù)銜接不完整、康復(fù)教育課程內(nèi)容不完善、健康宣教工具不便利、缺乏乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士肢體康復(fù)認(rèn)知偏低、患者對肢體康復(fù)活動(dòng)不滿意(圖1)。

        圖1 乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)干預(yù)率低的根因分析魚骨圖

        表1 乳腺癌術(shù)后患者接受肢體康復(fù)干預(yù)前后滿意度調(diào)查(n=50)

        1.2.3確定問題 運(yùn)用全員共同決策方式,根據(jù)分析及調(diào)查結(jié)果,找出主要因素,并參考相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù),利用自擬方案項(xiàng)目與矩陣圖決策分析,由組員依項(xiàng)目的可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行評分(見表2),總分>60分項(xiàng)目納入需要整改問題。

        表2 乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)方案的決策矩陣分析表

        1.2.4改進(jìn)方案的制定與實(shí)施 查閱關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者首次下床及早期康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn),與乳腺癌術(shù)后診治專家、康復(fù)師、乳腺科??谱o(hù)士進(jìn)行討論,并整合結(jié)果制訂“乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的多元?jiǎng)?chuàng)新方案”。內(nèi)容包括:①成立乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)包含乳腺外科專業(yè)護(hù)士、甲乳外科醫(yī)師、患者及照顧者等,除了此多元化康復(fù)團(tuán)隊(duì)外,當(dāng)患者準(zhǔn)備出院,護(hù)士向患者及照顧者提供相關(guān)社會(huì)救助、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔具服務(wù)中心等信息,以幫助患者進(jìn)行出院后康復(fù)。②制定乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)教育訓(xùn)練課程。乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)收集文獻(xiàn)制訂乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)課程,由物理治療師講解并拍攝成視頻播放。③規(guī)劃乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(E-Learning)。將乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)課程內(nèi)容規(guī)劃上傳至線上學(xué)習(xí)網(wǎng),并制作二維碼,利用微信平臺(tái)為護(hù)理人員提供多元學(xué)習(xí)資源,增加便利性與普遍性,并將課程列入每年科室內(nèi)學(xué)習(xí)課程標(biāo)準(zhǔn)。④設(shè)計(jì)挑戰(zhàn)乳腺癌術(shù)后護(hù)理九宮格游戲。增加健康宣教內(nèi)容趣味、便利與及時(shí)性,整合乳腺癌術(shù)后健康宣教手冊內(nèi)容,融合九宮格游戲并以快速反應(yīng)矩陣圖碼(QR code)設(shè)計(jì)。⑤建立乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力標(biāo)準(zhǔn)。采用平衡、協(xié)調(diào)及肌耐力活動(dòng),維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度及促進(jìn)肢體恢復(fù)等,建立乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力賽標(biāo)準(zhǔn)如下:第1站“指腕聯(lián)合”——康復(fù)要早,術(shù)后 24 h 內(nèi)啟動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng);第2站“握力抓取”——術(shù)后1~3 d,向患者提供握力球,刺激患者進(jìn)行患肢的等長收縮運(yùn)動(dòng);第3站“肘行動(dòng)”——術(shù)后3~4 d可進(jìn)展至肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),但上臂制動(dòng);第4站“鐘擺運(yùn)動(dòng)”——術(shù)后4~7 d以肩關(guān)節(jié)為主的運(yùn)動(dòng),幫助三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復(fù);5站“奔向終點(diǎn)”——術(shù)后一周進(jìn)行爬墻訓(xùn)練,對于住院患者由多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)指導(dǎo),出院后患者借助信息平臺(tái)跟蹤指導(dǎo)。康復(fù)接力賽標(biāo)準(zhǔn)能依每位患者狀況進(jìn)行不同階段與活動(dòng),具有個(gè)別性的康復(fù)計(jì)劃。⑥制成乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力小卡。將接力標(biāo)準(zhǔn)流程做成小卡(圖2),有利于初期讓各團(tuán)隊(duì)成員熟悉各階段的目標(biāo)與活動(dòng)。⑦康復(fù)游戲。依據(jù)乳腺癌術(shù)后患者認(rèn)知與康復(fù),住院期間設(shè)計(jì)鍛煉上肢的游戲(如接果子、抓蝴蝶、接雞蛋等,以九宮格的方式讓患者自行選擇),并得到管床醫(yī)師和康復(fù)師的同意與指導(dǎo)后進(jìn)行鍛煉,以2~3人的團(tuán)體方式進(jìn)行。

        圖2 乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力卡片

        1.3 評價(jià)指標(biāo)

        (1)患者方面:①以問卷形式對患者進(jìn)行康復(fù)教育訓(xùn)練課程、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、護(hù)理九宮格、康復(fù)游戲等滿意度調(diào)查,以Likert 4級(jí)評分法,1分為非常不滿意、2分為不滿意、3分為滿意、4分為非常滿意。②乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)率,早期肢體康復(fù)率=患者入院后24 h內(nèi)在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行肢體康復(fù)人數(shù)/患者入院后24 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行肢體康復(fù)人數(shù)×100%。(2)護(hù)士方面:①護(hù)士參與乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)E-Learning學(xué)習(xí)、公布欄、交班本上乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力閱讀完成率。②以“乳腺癌術(shù)后患者肢體康復(fù)護(hù)理問卷”評價(jià)護(hù)士對肢體康復(fù)認(rèn)知的正確率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        運(yùn)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù),資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 效果評價(jià)

        2.1 患者方面

        通過乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力標(biāo)準(zhǔn)與小卡施行,乳腺癌術(shù)后患者入院24 h內(nèi)肢體康復(fù)率由16%提升至96%(χ2=64.94,P<0.01),讓每位患者確實(shí)執(zhí)行肢體康復(fù)活動(dòng),患者滿意度由68%提升至98%(χ2=15.95,P<0.01)。

        2.2 護(hù)士方面

        乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)E-Learning、公布欄、交班本上康復(fù)接力小卡閱讀率均為100%。護(hù)士對肢體康復(fù)認(rèn)知正確率由72.32%提升至100%。

        3 討論

        3.1 根因分析法提高乳腺癌術(shù)后患者早期接受肢體康復(fù)率和滿意度

        康復(fù)策略的合理性是進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。Kapila等〔12〕研究顯示,乳腺癌術(shù)后患者盡早進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練,可以提升患者生活品質(zhì)、減少疲憊狀態(tài)并減少復(fù)發(fā)及死亡率。D′Souza等〔13〕文獻(xiàn)回顧結(jié)果指出,乳腺癌術(shù)后患者遇到很多有關(guān)生理和心理層面的挑戰(zhàn),但經(jīng)過早期肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)介入以后有助于舒緩身心狀態(tài)。本研究設(shè)計(jì)了接力賽標(biāo)準(zhǔn)、接力卡、護(hù)理九宮格、康復(fù)游戲等多樣游戲,其首站主要是針對患者術(shù)后12 h進(jìn)行患側(cè)肢體腕指關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動(dòng),該運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患肢的血液循環(huán)〔14〕,而不影響皮瓣愈合〔15〕。由于患者術(shù)后胸部加壓包扎,同時(shí)指導(dǎo)患者腹式呼吸與踝泵運(yùn)動(dòng),通過腹式呼吸促進(jìn)肺部運(yùn)動(dòng),按摩腹腔臟器,促進(jìn)腸蠕動(dòng),踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)〔16〕,在進(jìn)行患肢鍛煉的同時(shí),遵循循序漸進(jìn)的原則,后期加入全身運(yùn)動(dòng)的康復(fù)游戲,進(jìn)一步促進(jìn)患者全身體能的恢復(fù),相比于傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案,多元化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式對提高乳腺癌患者術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的執(zhí)行率與滿意度,促進(jìn)上肢身體功能有積極作用。有效啟動(dòng)乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)干預(yù),同時(shí)與患者共同協(xié)商選擇符合患者能力與興趣的活動(dòng),娛樂同時(shí)達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的,不僅讓患者與照顧者知曉各站康復(fù)的目標(biāo),而且解決康復(fù)時(shí)間、空間限制及單調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的問題,提升患者滿意度以及就醫(yī)體驗(yàn)、生活質(zhì)量,還為乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供了臨床實(shí)踐證據(jù)。

        3.2 應(yīng)用根因分析法提升乳腺外科護(hù)理人員康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)知曉率

        近年乳腺癌術(shù)后的發(fā)病率持續(xù)上升,病房是術(shù)后患者的港灣〔17〕,護(hù)理人員作為實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的主導(dǎo)者,是為乳腺癌術(shù)后患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵〔18〕。在本科室特定護(hù)理環(huán)境基礎(chǔ)下,本研究首先對護(hù)理人員進(jìn)行了乳腺癌術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)的測評,運(yùn)用根因分析法,詳細(xì)分析了未能盡早實(shí)施乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的原因,并根據(jù)具體原因進(jìn)行相應(yīng)措施的制定,跨領(lǐng)域成立乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)、舉辦乳腺癌術(shù)后訓(xùn)練課程、E-Learning學(xué)習(xí),并進(jìn)行考核,以保證本單元護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)掌握牢靠,創(chuàng)建良好的康復(fù)環(huán)境。在研究過程中,本單元專科護(hù)士查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),梳理相關(guān)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相關(guān)措施,尤其是各種康復(fù)游戲的設(shè)置,康復(fù)游戲廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)的過程〔19〕,促進(jìn)了護(hù)理人員對知識(shí)掌握的系統(tǒng)性及實(shí)踐運(yùn)用能力〔20〕。護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)科室護(hù)理團(tuán)隊(duì),認(rèn)真實(shí)施方案,優(yōu)化排班模式,在此項(xiàng)目實(shí)施期間,得到上層領(lǐng)導(dǎo)的大力支持,提供了充足的人力資源,增加一個(gè)班次的志愿者輔助進(jìn)行患者的基礎(chǔ)護(hù)理,把更多的護(hù)士還給患者,讓其有充足的時(shí)間對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。另外,跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作康復(fù)模式的出現(xiàn),護(hù)士在跨學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練中承擔(dān)的重要角色與責(zé)任,不僅提升專業(yè)能力,同時(shí)擴(kuò)展乳腺外科護(hù)士的專業(yè)領(lǐng)域,促進(jìn)乳腺??谱o(hù)理學(xué)科的健康發(fā)展。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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