陳曦 徐龍湘 王躍琴

1鹽城市第一人民醫(yī)院北院護(hù)理部 224001；2鹽城市第一人民醫(yī)院北院甲乳外科 224001

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)公布2020年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)226萬人,首次超過肺癌(220萬人),成為“全球第一大癌”〔1〕。我國乳腺癌發(fā)病率以每年2%～2.5%的速度遞增,增長速度超過全球平均水平,高于歐美國家〔2〕,2021年乳腺癌患者預(yù)計(jì)將達(dá)250萬人,發(fā)病人群亦呈年輕化趨勢〔3〕。外科手術(shù)是其首選治療方式,經(jīng)隨訪大數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌術(shù)后患者易發(fā)生患者肢體腫脹〔4〕、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙〔5-6〕,導(dǎo)致上半身機(jī)能的損傷,不僅對患者及家庭帶來身心壓力,對社會(huì)、醫(yī)療資源也是重大挑戰(zhàn)。早期執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃能增加乳腺癌術(shù)后患者患肢功能恢復(fù)概率、縮短住院天數(shù),乳腺癌術(shù)后24 h內(nèi)及早干預(yù)康復(fù),可預(yù)防合并疾病〔7-9〕。病房是患者得到肢體康復(fù)的第一站,因此形成規(guī)范、有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對乳腺癌術(shù)后患者的預(yù)后尤為重要〔10〕。根因分析方法(root cause analysis,RCA)主要是追根溯源,是一種能有效提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)方法,通過逐一分析引起臨床目前存在的問題因素,根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效應(yīng)性進(jìn)行分析,制訂了一系列有效措施〔11〕。本研究采用根因分析法分析影響乳腺癌術(shù)后患者未能盡早得到康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要因素,以此為基礎(chǔ),建立患者早期肢體康復(fù)方案,制定針對性措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日至2020年12月31日鹽城市第一人民醫(yī)院北院的50名乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確為乳腺癌，初次行乳腺癌根治術(shù)治療；對研究知情，簽署知情同意協(xié)議。排除合并感染性疾病等其他器質(zhì)性病變、肢體或意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙。均為女性患者，共50例，年齡29～78歲，平均(55.65±11.25)歲，手術(shù)方式為單側(cè)乳房根治性切除伴區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。本研究還采取方便抽樣于2020年1月1日至2020年12月31日本病區(qū)在崗的臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職注冊護(hù)士；②工作年限>1年;③自愿參與本研究。排除進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士。共13名護(hù)士,平均年齡(29.14±4.26)歲,主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師8名。 本項(xiàng)目已通過院倫理委員會(huì)審查,倫理審查編號(hào):2022-K-103。

1.2 建立方案

1.2.1成立項(xiàng)目小組 建立由病區(qū)專科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、乳腺外科進(jìn)修護(hù)師1名及有本?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)超過五年的2名護(hù)士組成的根因分析專項(xiàng)組。各成員均進(jìn)行根因分析相關(guān)繼續(xù)教育的培訓(xùn)，由護(hù)士長監(jiān)督學(xué)習(xí)情況，并考核，?？谱o(hù)士對本科室護(hù)士執(zhí)行乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的行為進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2查找原因 對上述研究對象采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行基線調(diào)查：①調(diào)查患者首次接受肢體康復(fù)的干預(yù)時(shí)機(jī)：結(jié)果顯示術(shù)后12 h內(nèi)(35.82%)、24 h(43.16%)、2 d(76.8%)，顯示術(shù)后24 h內(nèi)康復(fù)干預(yù)率偏低。②調(diào)查患者對接受康復(fù)訓(xùn)練的滿意度：發(fā)放滿意度調(diào)查問卷50份，回收50份(100%)，結(jié)果顯示乳腺癌術(shù)后患者對肢體康復(fù)整體滿意度僅為68%，其中對提供肢體康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的銜接性、及時(shí)性、趣味性滿意度分別為56%、54%、50%，最不滿意的是規(guī)劃的康復(fù)活動(dòng)教材與內(nèi)容趣味性方面(表1)。③調(diào)查本病區(qū)護(hù)士對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率：采用自制“乳腺癌術(shù)后患者肢體康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)問卷”進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放13份，回收13份(100%)，研究期間無護(hù)士退出，結(jié)果顯示護(hù)士對對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率為72.32%。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，對接受肢體康復(fù)不滿意的患者及對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率低的護(hù)士進(jìn)行訪談，總結(jié)得出患者對康復(fù)訓(xùn)練不滿意的主要原因：患者對一成不變的康復(fù)動(dòng)作感到乏味；護(hù)理人員對患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度低；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)重復(fù)健康宣教或指導(dǎo)上未銜接好，康復(fù)活動(dòng)受到康復(fù)室的時(shí)間與空間限制而中斷；康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容見圖1。護(hù)士對肢體康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率低的原因：發(fā)現(xiàn)主要由科室前輩口頭教導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容不一，調(diào)查科室內(nèi)文字材料，發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后疾病的相關(guān)護(hù)理常規(guī)欠缺早期肢體康復(fù)活動(dòng)相關(guān)指導(dǎo),未進(jìn)行相關(guān)康復(fù)教育課程,且健康宣教工具分散。因此,造成乳腺癌術(shù)后患者早期康復(fù)干預(yù)率低的主要原因:團(tuán)隊(duì)康復(fù)銜接不完整、康復(fù)教育課程內(nèi)容不完善、健康宣教工具不便利、缺乏乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士肢體康復(fù)認(rèn)知偏低、患者對肢體康復(fù)活動(dòng)不滿意(圖1)。

圖1 乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)干預(yù)率低的根因分析魚骨圖

表1 乳腺癌術(shù)后患者接受肢體康復(fù)干預(yù)前后滿意度調(diào)查(n=50)

1.2.3確定問題 運(yùn)用全員共同決策方式，根據(jù)分析及調(diào)查結(jié)果，找出主要因素，并參考相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，利用自擬方案項(xiàng)目與矩陣圖決策分析，由組員依項(xiàng)目的可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行評分(見表2)，總分>60分項(xiàng)目納入需要整改問題。

表2 乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)方案的決策矩陣分析表

1.2.4改進(jìn)方案的制定與實(shí)施 查閱關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者首次下床及早期康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn)，與乳腺癌術(shù)后診治專家、康復(fù)師、乳腺科?？谱o(hù)士進(jìn)行討論，并整合結(jié)果制訂“乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的多元?jiǎng)?chuàng)新方案”。內(nèi)容包括：①成立乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)包含乳腺外科專業(yè)護(hù)士、甲乳外科醫(yī)師、患者及照顧者等，除了此多元化康復(fù)團(tuán)隊(duì)外，當(dāng)患者準(zhǔn)備出院，護(hù)士向患者及照顧者提供相關(guān)社會(huì)救助、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔具服務(wù)中心等信息，以幫助患者進(jìn)行出院后康復(fù)。②制定乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)教育訓(xùn)練課程。乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)收集文獻(xiàn)制訂乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)課程，由物理治療師講解并拍攝成視頻播放。③規(guī)劃乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(E-Learning)。將乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)課程內(nèi)容規(guī)劃上傳至線上學(xué)習(xí)網(wǎng)，并制作二維碼，利用微信平臺(tái)為護(hù)理人員提供多元學(xué)習(xí)資源，增加便利性與普遍性，并將課程列入每年科室內(nèi)學(xué)習(xí)課程標(biāo)準(zhǔn)。④設(shè)計(jì)挑戰(zhàn)乳腺癌術(shù)后護(hù)理九宮格游戲。增加健康宣教內(nèi)容趣味、便利與及時(shí)性，整合乳腺癌術(shù)后健康宣教手冊內(nèi)容，融合九宮格游戲并以快速反應(yīng)矩陣圖碼(QR code)設(shè)計(jì)。⑤建立乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力標(biāo)準(zhǔn)。采用平衡、協(xié)調(diào)及肌耐力活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度及促進(jìn)肢體恢復(fù)等，建立乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力賽標(biāo)準(zhǔn)如下：第1站“指腕聯(lián)合”——康復(fù)要早，術(shù)后 24 h 內(nèi)啟動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)；第2站“握力抓取”——術(shù)后1～3 d，向患者提供握力球，刺激患者進(jìn)行患肢的等長收縮運(yùn)動(dòng)；第3站“肘行動(dòng)”——術(shù)后3～4 d可進(jìn)展至肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，但上臂制動(dòng)；第4站“鐘擺運(yùn)動(dòng)”——術(shù)后4～7 d以肩關(guān)節(jié)為主的運(yùn)動(dòng)，幫助三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復(fù)；5站“奔向終點(diǎn)”——術(shù)后一周進(jìn)行爬墻訓(xùn)練，對于住院患者由多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，出院后患者借助信息平臺(tái)跟蹤指導(dǎo)。康復(fù)接力賽標(biāo)準(zhǔn)能依每位患者狀況進(jìn)行不同階段與活動(dòng)，具有個(gè)別性的康復(fù)計(jì)劃。⑥制成乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力小卡。將接力標(biāo)準(zhǔn)流程做成小卡(圖2)，有利于初期讓各團(tuán)隊(duì)成員熟悉各階段的目標(biāo)與活動(dòng)。⑦康復(fù)游戲。依據(jù)乳腺癌術(shù)后患者認(rèn)知與康復(fù)，住院期間設(shè)計(jì)鍛煉上肢的游戲(如接果子、抓蝴蝶、接雞蛋等，以九宮格的方式讓患者自行選擇)，并得到管床醫(yī)師和康復(fù)師的同意與指導(dǎo)后進(jìn)行鍛煉，以2～3人的團(tuán)體方式進(jìn)行。

圖2 乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力卡片

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)患者方面：①以問卷形式對患者進(jìn)行康復(fù)教育訓(xùn)練課程、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、護(hù)理九宮格、康復(fù)游戲等滿意度調(diào)查，以Likert 4級(jí)評分法，1分為非常不滿意、2分為不滿意、3分為滿意、4分為非常滿意。②乳腺癌術(shù)后患者早期肢體康復(fù)率，早期肢體康復(fù)率=患者入院后24 h內(nèi)在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行肢體康復(fù)人數(shù)/患者入院后24 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行肢體康復(fù)人數(shù)×100%。(2)護(hù)士方面：①護(hù)士參與乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)E-Learning學(xué)習(xí)、公布欄、交班本上乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力閱讀完成率。②以“乳腺癌術(shù)后患者肢體康復(fù)護(hù)理問卷”評價(jià)護(hù)士對肢體康復(fù)認(rèn)知的正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果評價(jià)

2.1 患者方面

通過乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)接力標(biāo)準(zhǔn)與小卡施行，乳腺癌術(shù)后患者入院24 h內(nèi)肢體康復(fù)率由16%提升至96%(χ2=64.94，P<0.01)，讓每位患者確實(shí)執(zhí)行肢體康復(fù)活動(dòng)，患者滿意度由68%提升至98%(χ2=15.95，P<0.01)。

2.2 護(hù)士方面

乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)E-Learning、公布欄、交班本上康復(fù)接力小卡閱讀率均為100%。護(hù)士對肢體康復(fù)認(rèn)知正確率由72.32%提升至100%。

3 討論

3.1 根因分析法提高乳腺癌術(shù)后患者早期接受肢體康復(fù)率和滿意度

康復(fù)策略的合理性是進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。Kapila等〔12〕研究顯示，乳腺癌術(shù)后患者盡早進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練，可以提升患者生活品質(zhì)、減少疲憊狀態(tài)并減少復(fù)發(fā)及死亡率。D′Souza等〔13〕文獻(xiàn)回顧結(jié)果指出，乳腺癌術(shù)后患者遇到很多有關(guān)生理和心理層面的挑戰(zhàn)，但經(jīng)過早期肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)介入以后有助于舒緩身心狀態(tài)。本研究設(shè)計(jì)了接力賽標(biāo)準(zhǔn)、接力卡、護(hù)理九宮格、康復(fù)游戲等多樣游戲，其首站主要是針對患者術(shù)后12 h進(jìn)行患側(cè)肢體腕指關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，該運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患肢的血液循環(huán)〔14〕，而不影響皮瓣愈合〔15〕。由于患者術(shù)后胸部加壓包扎，同時(shí)指導(dǎo)患者腹式呼吸與踝泵運(yùn)動(dòng)，通過腹式呼吸促進(jìn)肺部運(yùn)動(dòng)，按摩腹腔臟器，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)〔16〕，在進(jìn)行患肢鍛煉的同時(shí)，遵循循序漸進(jìn)的原則，后期加入全身運(yùn)動(dòng)的康復(fù)游戲，進(jìn)一步促進(jìn)患者全身體能的恢復(fù)，相比于傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，多元化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式對提高乳腺癌患者術(shù)后患者早期肢體康復(fù)的執(zhí)行率與滿意度，促進(jìn)上肢身體功能有積極作用。有效啟動(dòng)乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)，同時(shí)與患者共同協(xié)商選擇符合患者能力與興趣的活動(dòng)，娛樂同時(shí)達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的，不僅讓患者與照顧者知曉各站康復(fù)的目標(biāo)，而且解決康復(fù)時(shí)間、空間限制及單調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的問題，提升患者滿意度以及就醫(yī)體驗(yàn)、生活質(zhì)量，還為乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供了臨床實(shí)踐證據(jù)。

3.2 應(yīng)用根因分析法提升乳腺外科護(hù)理人員康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)知曉率

近年乳腺癌術(shù)后的發(fā)病率持續(xù)上升，病房是術(shù)后患者的港灣〔17〕，護(hù)理人員作為實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的主導(dǎo)者，是為乳腺癌術(shù)后患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵〔18〕。在本科室特定護(hù)理環(huán)境基礎(chǔ)下，本研究首先對護(hù)理人員進(jìn)行了乳腺癌術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)的測評，運(yùn)用根因分析法，詳細(xì)分析了未能盡早實(shí)施乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的原因，并根據(jù)具體原因進(jìn)行相應(yīng)措施的制定，跨領(lǐng)域成立乳腺癌術(shù)后多元?jiǎng)?chuàng)新團(tuán)隊(duì)、舉辦乳腺癌術(shù)后訓(xùn)練課程、E-Learning學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，以保證本單元護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)掌握牢靠，創(chuàng)建良好的康復(fù)環(huán)境。在研究過程中，本單元專科護(hù)士查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，梳理相關(guān)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相關(guān)措施，尤其是各種康復(fù)游戲的設(shè)置，康復(fù)游戲廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后肢體康復(fù)的過程〔19〕，促進(jìn)了護(hù)理人員對知識(shí)掌握的系統(tǒng)性及實(shí)踐運(yùn)用能力〔20〕。護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)，認(rèn)真實(shí)施方案，優(yōu)化排班模式，在此項(xiàng)目實(shí)施期間，得到上層領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，提供了充足的人力資源，增加一個(gè)班次的志愿者輔助進(jìn)行患者的基礎(chǔ)護(hù)理，把更多的護(hù)士還給患者，讓其有充足的時(shí)間對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。另外，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作康復(fù)模式的出現(xiàn)，護(hù)士在跨學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練中承擔(dān)的重要角色與責(zé)任，不僅提升專業(yè)能力，同時(shí)擴(kuò)展乳腺外科護(hù)士的專業(yè)領(lǐng)域，促進(jìn)乳腺?？谱o(hù)理學(xué)科的健康發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突