王婕妤 程靜嫻 王春艷 王吟霜 龐晶晶 吳炫燁 王丹妮 袁愛(ài)群 羅桂英△

①安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心(合肥) 230022 ②安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中心 △通信作者 E-mail：luogyhsz@126.com

不孕癥被定義為一種生殖系統(tǒng)疾病,其特征是在12個(gè)月或以上未避孕而未獲得臨床妊娠[1]。在世界范圍內(nèi),不孕癥的患病率為46.25%[2]。中國(guó)育齡夫妻不孕癥患病率為25%[3]。不孕不育夫妻承受著巨大的生育壓力,這包括生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、夫妻關(guān)系和社會(huì)關(guān)系方面的壓力[4-5]。正念通常被定義為關(guān)注和意識(shí)到當(dāng)前正在發(fā)生的事情的狀態(tài),換而言之,就是通過(guò)身體和心理感知事物發(fā)展的狀態(tài),不抗拒也不逃避,接納事物原本的樣子[6]。有文獻(xiàn)綜述認(rèn)為：正念干預(yù)可以減輕不孕女性的負(fù)性情緒[7-8]。正念作為積極的心理資源的一種,可能是緩解心理應(yīng)激的方式[9-10]。有研究認(rèn)為正念和生育壓力之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[11],但研究?jī)H限不孕女性個(gè)體,并未涉及到男性,未從夫妻雙方的角度出發(fā),個(gè)體的正念對(duì)配偶的生育壓力的交互作用尚且未知。

越來(lái)越多研究認(rèn)為,處理輔助生殖中患者的問(wèn)題,應(yīng)注重夫妻之間的互動(dòng)[12]。不孕不育是夫妻雙方共同經(jīng)歷的重要事件,也應(yīng)被稱(chēng)為“我們的疾病”。符號(hào)互動(dòng)論(Symbolic interactionism)證實(shí)了人的互動(dòng)在社會(huì)中的關(guān)鍵作用,強(qiáng)調(diào)社會(huì)是一個(gè)動(dòng)態(tài)實(shí)體,社會(huì)是人際間運(yùn)用符號(hào)互動(dòng)的產(chǎn)物,人和人之間通過(guò)互動(dòng),行成和發(fā)展自我,改變,處理和應(yīng)對(duì)外界的變化[13]。夫妻之間也是通過(guò)語(yǔ)言,動(dòng)作,表情,文字等符號(hào)進(jìn)行交流。個(gè)體的心理狀態(tài)可能會(huì)通過(guò)符號(hào)互動(dòng)積極或消極的影響其配偶[13]。婚姻生活是夫妻之間交互作用的過(guò)程,目前,不孕不育的心理研究已從個(gè)體層面轉(zhuǎn)移到夫妻層面,探討不孕不育夫妻正念與生育壓力的關(guān)系及交互作用是本研究擬解決的問(wèn)題。

考慮到成對(duì)樣本的非獨(dú)立性,Kenny等提出了主客體互倚模型(Actor-Partner Interdependence Model,APIM),也稱(chēng)為行動(dòng)者-對(duì)象互倚模型[14]。該模型已用于夫妻互動(dòng)研究。是一種多用于婚姻,家庭領(lǐng)域的成對(duì)數(shù)據(jù)分析方法,可同時(shí)評(píng)估個(gè)體內(nèi)部變量間,個(gè)體與配偶變量間的影響。本研究基于符號(hào)互動(dòng)論和APIM模型,探討不孕不育夫妻的正念與生育壓力的主客體效應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

表1 607對(duì)不孕不育夫妻的一般資料和臨床資料

1.2 方法

包括一般資料問(wèn)卷、臨床資料問(wèn)卷、正念注意覺(jué)知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS)和生育壓力量表(Fertility Problem Inventory,Fertiqol)。

1.2.1 正念注意覺(jué)知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS) 由Brown和Ryan編制,主要用來(lái)測(cè)量個(gè)體當(dāng)前的覺(jué)知與注意的程度[16]。2012年,陳思佚等[17]對(duì)該量表進(jìn)行漢化和修訂,該量表僅1個(gè)維度,共15個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分(1～6分),即“總是”到“絕不”分別計(jì)1～6分。總分15～90分,得分越高說(shuō)明正念水平越高,低于40分為較差,41分～65分為中等,66～90分為較好。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.890。本研究中男性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.868,女性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.888。

1.2.2 生育壓力量表(Fertility Problem Inventory,FPI) 由C R Newton等編制,主要應(yīng)用于測(cè)量不孕不育患者的生育壓力[4]。國(guó)內(nèi)研究者Peng等[18]對(duì)此量表進(jìn)行漢化。該量表有46個(gè)項(xiàng)目,5個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)綜合生育壓力。采用Likert 6級(jí)計(jì)分(1～6分),即“完全不認(rèn)同”到“完全認(rèn)同”分別計(jì)1～6分,量表計(jì)分范圍46～276,分?jǐn)?shù)越高,生育壓力越高,其中18個(gè)條目為反向計(jì)分。量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.93[19]。本研究中男性該量表Cronbach's α系數(shù)為0.868,女性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.865。

1.2.3 資料收集方法 本研究采用橫斷面調(diào)查法,取得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：20200961)。由課題組固定的3名成員向患者夫妻解釋調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法,征得其同意后,請(qǐng)患者夫婦簽署知情同意書(shū)并發(fā)放問(wèn)卷。調(diào)查時(shí),對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行登記與編碼。雙方同時(shí)填寫(xiě),并在兩間辦公室進(jìn)行,保證各自填寫(xiě)的保密性。完成問(wèn)卷需15～25分鐘,填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)檢查,如有疑問(wèn)由研究者再重新詢問(wèn),最終采用雙方共同認(rèn)可的信息。如有雙方任何一方資料填寫(xiě)規(guī)律作答則排除該對(duì)雙方的資料。本研究共發(fā)放問(wèn)卷619對(duì),回收有效問(wèn)卷607對(duì)(98.06%),排除的問(wèn)卷中其中7名/對(duì)患者規(guī)律作答,5名/對(duì)患者拒絕作答。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

使用Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,SPSS 23.0和Mplus 8.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述。采用卡方檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn),比較丈夫和妻子的一般資料、正念和生育壓力。用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)變量之間的相關(guān)性。APIM檢驗(yàn)了一個(gè)因果變量對(duì)個(gè)體結(jié)果(也稱(chēng)為行動(dòng)者影響)和對(duì)配偶結(jié)果(也稱(chēng)為伴侶影響)的影響。Kenny等認(rèn)為夫妻屬于可區(qū)分對(duì)子,APIM可以通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型、混合回歸法和多水平模型等方法進(jìn)行分析,使用結(jié)構(gòu)方程模型是最簡(jiǎn)便的數(shù)據(jù)分析方法[17]。APIM中包括4個(gè)變量,個(gè)體A和B的自變量和因變量。個(gè)體自變量對(duì)自身因變量的影響稱(chēng)為主體效應(yīng),而個(gè)體自變量對(duì)對(duì)方因變量的影響稱(chēng)為客體效應(yīng)。本研究使用APIM預(yù)測(cè)丈夫和妻子的正念與生育壓力的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 609對(duì)不孕不育夫妻正念和生育壓力的得分

不孕不育夫妻的正念和生育壓力的得分差異不顯著,見(jiàn)表2。

表2 不孕不育夫妻的正念和生育壓力的得分比較

2.2 609對(duì)不孕不育夫妻正念和生育壓力的相關(guān)性分析

妻子的正念與自身的生育壓力和丈夫的生育壓力均呈負(fù)相關(guān),丈夫的正念與自身的生育壓力呈負(fù)相關(guān),夫妻雙方的生育壓力呈正相關(guān),見(jiàn)表3。

表3 不孕不育夫妻的正念和生育壓力的相關(guān)分析(r)

2.3 不孕癥夫妻正念和生育壓力的APIM分析

主體效應(yīng)結(jié)果表明,主體效應(yīng)：妻子和丈夫的正念對(duì)他們自身的生育壓力有顯著影響(β=-0.382,P<0.001;β=-0.295,P<0.001);客體效應(yīng)：妻子的正念對(duì)丈夫的生育壓力有顯著的影響(β=-0.120,P<0.05),丈夫的正念的妻子的生育壓力沒(méi)有顯著影響(β=-0.036,P=0.384)。根據(jù)Kenny等的可區(qū)分對(duì)子的APIM算法[19],通過(guò)卡方來(lái)比較丈夫和妻子之間的主體和/或客體效應(yīng)的影響,使用平等約束檢驗(yàn)來(lái)比較男女雙方的主體效應(yīng)和客體效應(yīng)。約束主體效應(yīng)相等,模型沒(méi)有變化：△χ2(1)=3.723,P=0.154,χ2/df=2.03,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.994,非基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(TLI)=0.972,近似均方根誤差(RMSEA)=0.041,標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR)=0.037。將客體效應(yīng)限制,模型沒(méi)有變化：△χ2(1)=2.030,P=0.184,CFI=0.991,TLI=0.957,RMSEA=0.051,SRMR=0.021。將主客體效應(yīng)均限制,模型也沒(méi)有惡化：△χ2(2)=2.578,P=0.155,CFI=0.991,TLI=0.977,RMSEA=0.038,SRMR=0.036。說(shuō)明正念對(duì)生育壓力的主客體效應(yīng)對(duì)于丈夫和妻子的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 607對(duì)不孕不育夫妻正念對(duì)生育壓力的影響

3 討 論

3.1 不孕不育夫妻正念水平和生育壓力水平

本研究中不孕不育夫妻中妻子的正念得分為53.93±11.97,丈夫的正念得分為55.24±12.45,正念水平處于中等水平,夫妻之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。林佳楠等的研究與本研究正念得分相近,均屬于中等水平[20]?？禃苑频难芯恐?不孕癥夫妻雙方的正念屬于高水平,夫妻之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。不孕所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,治療痛苦和周期結(jié)果的不確定性,亟需引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式。健康教育促進(jìn)者與醫(yī)務(wù)人員需要重視患者正念水平。正念作為一種積極的心理資源,能夠增加對(duì)消極事件的接受度,從痛苦的想法和感覺(jué)的認(rèn)知中轉(zhuǎn)移,改變一個(gè)人與壓力源、情緒的關(guān)系,改變對(duì)自我、意識(shí)、現(xiàn)實(shí)的感知,并不是改變壓力本身[22],有可能減少不孕所帶來(lái)的痛苦。

本研究中不孕不育夫妻中妻子的生育壓力得分為143.80±26.31,丈夫生育壓力的得分為143.34±26.73,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中生育壓力水平比宋東紅等的研究低,本研究樣本中首次行體外受精-胚胎移植的患者較多,生育壓力相對(duì)較小[23]。Sandra等[23]的研究中,男性生育壓力得分：117.6±21.14,女性生育壓力得分為125.23±25.98。與國(guó)外比,生育壓力得分相對(duì)較高,可能是由于中國(guó)傳統(tǒng)思想重視婚姻、家庭和生育,認(rèn)為生育是人生要事之一,國(guó)外多數(shù)人注重自我,超越了人生的世代傳承。Sandra等認(rèn)為男性的生育壓力比女性小[24],而Zhang等的研究中夫妻雙方生育壓力的分沒(méi)有差異,與本研究相符[25],毋庸置疑,女性承擔(dān)著來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力。在輔助生殖治療的過(guò)程中,部分女性選擇辭職,男性也承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí),雙方會(huì)經(jīng)歷性壓力,這也與生育壓力密切相關(guān)[23]。漫長(zhǎng)的治療周期,不確定的周期結(jié)果,不樂(lè)觀的經(jīng)濟(jì)狀況,多次往返醫(yī)院的疲勞,面對(duì)社會(huì)及家庭其他人員的壓力,最終使導(dǎo)致高水平的生育壓力。

3.2 不孕不育夫妻正念和生育壓力的二元交互作用

APIM分析結(jié)果表明：不孕不育夫妻正念和生育壓力具有主客體效應(yīng)。主體效應(yīng),即不孕不育夫妻的正念能預(yù)測(cè)自身的生育壓力水平;客體效應(yīng),即不孕女性的正念能夠預(yù)測(cè)丈夫的生育壓力水平。妻子的正念水平每增加1個(gè)單位,其自身的生育壓力就會(huì)減少0.382個(gè)單位,丈夫的生育壓力就會(huì)減少0.12個(gè)單位;丈夫的正念水平每增加1個(gè)單位,丈夫自身的生育壓力就會(huì)上升0.295個(gè)單位。這表明,夫妻雙方的正念水平不僅關(guān)系自己,也與對(duì)方密切相關(guān)。因此不孕癥是夫妻雙方共同的事情,需要雙方共同的參與。

符號(hào)互動(dòng)論認(rèn)為：社會(huì)現(xiàn)象和行為是通過(guò)人際溝通和互動(dòng)才能夠得到解釋,人與人之間要不斷的動(dòng)態(tài)互動(dòng)[26]。符號(hào)是指語(yǔ)言、文字、記號(hào)等等。人們通過(guò)符號(hào)互動(dòng),改變自我概念,發(fā)展相互關(guān)系,處理和應(yīng)對(duì)變化。他是人與人之間通過(guò)傳遞象征符號(hào)而相互作用和影響的過(guò)程。夫妻之間也是通過(guò)語(yǔ)言、行為、心理等互動(dòng)而形成的社會(huì)關(guān)系。符號(hào)互動(dòng)論中將自我分為“主我”和“客我”[27]?！爸魑摇苯忉屃似拮雍驼煞虻恼顣?huì)影響各自的生育壓力：正念程度高的患者對(duì)于不孕不育狀態(tài)保持高度的關(guān)注水平,積極面對(duì)不孕癥,會(huì)減輕自身的生育壓力水平[28]。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者中正念有助于緩解患者的抑郁水平[29]。正念還有助于調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量[11],減輕疼痛的感知[30],也可能會(huì)間接減輕生育壓力。正念可以使夫妻雙方感知到自身的狀態(tài),學(xué)會(huì)自我關(guān)懷,管理情緒,承認(rèn)和接納真實(shí)的自己,讓自己發(fā)揮出抗壓力和抗挫折的心理彈性[20]。符號(hào)互動(dòng)論中的“客我”在本研究中并不是指“客體”,而是指丈夫通過(guò)妻子的積極心理資源感受到的自我。“客我”是指自己對(duì)自己的評(píng)價(jià)以及別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)。夫妻之間通過(guò)各種符號(hào)進(jìn)行互動(dòng),使用符號(hào)理解對(duì)方的態(tài)度和行為,也以符號(hào)評(píng)估自己的行為對(duì)對(duì)方的影響[26]。不孕不育夫妻通過(guò)符號(hào)互動(dòng)察覺(jué)到對(duì)方的反應(yīng),同時(shí)感知到自己的行為,并糾正自己的行為。夫妻雙方的自我認(rèn)識(shí)的正確形成和發(fā)展,不僅需要主我來(lái)支撐,更要依靠對(duì)方的反饋所形成的客我來(lái)進(jìn)一步糾正。妻子的正念狀態(tài)會(huì)通過(guò)語(yǔ)言行為等因素影響丈夫的生育壓力,可能是女性患者往往傾向自我表露和共情[31],容易覺(jué)察到男性的心理狀態(tài),并使用積極的心理資源(如：正念)引導(dǎo)其丈夫重新認(rèn)識(shí)自己的生育壓力水平。正念傾聽(tīng),正念回應(yīng),正念表達(dá)會(huì)促進(jìn)和伴侶和諧的親密關(guān)系[32],能緩解生育壓力。

不孕不育是一個(gè)特殊的群體,經(jīng)常被家庭需求和社會(huì)期望所重壓,可能難以集中注意力和關(guān)注自我[33]。所以針對(duì)夫妻雙方的正念訓(xùn)練亟待提上日程,如：正念減壓療法、正念認(rèn)知療法和接納與承諾療法等。目前對(duì)于不孕不育的干預(yù)大多針對(duì)個(gè)體,本研究為以夫妻為共同體的正念干預(yù)提供了理論依據(jù)。此外,正念影響生育壓力的機(jī)制還不清楚,根據(jù)符號(hào)互動(dòng)理論,可能存在中介效應(yīng)：如患者自我表露程度,開(kāi)放與溝通能力,人格特性等,后期可以探究這些中介變量。

本研究顯示：不孕癥夫妻的生育壓力受主體和客體正念的影響。該結(jié)果具有重要的臨床意義,這提示護(hù)理人員、健康教育人員和臨床醫(yī)生,應(yīng)把不孕不育夫妻雙方看做一個(gè)整體,本結(jié)果為后期以夫妻為共同體的干預(yù)提供了理論依據(jù)。臨床工作中更要關(guān)注女性的正念水平,提高女性正念水平,可能會(huì)對(duì)夫妻雙方均有益。本研究的局限性：首先,本研究是單中心研究,可能存在選擇偏移,后期可進(jìn)行多中心的研究。其次,研究設(shè)計(jì)屬于橫斷面調(diào)查,限制了不孕不育夫妻正念和生育壓力的因果關(guān)系的推斷,以探究合理干預(yù)頻率和干預(yù)最佳時(shí)間點(diǎn)。后期需要進(jìn)行縱向研究,以更好地了解不孕不育夫妻正念和生育壓力的變化軌跡。第三,本研究只探討正念對(duì)生育壓力的影響,后期可以針對(duì)生育壓力的其他因素進(jìn)行全面分析。