楊 金，石榮錦，閆 敏

（1.邳州東大醫(yī)院藥劑科；2.邳州東大醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 邳州 221300）

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）在糖尿病患者中占比可達(dá)90%以上，當(dāng)前我國DM 發(fā)生率已達(dá)到了11.2%[1]。結(jié)合現(xiàn)有臨床研究可見，現(xiàn)階段臨床針對(duì)T2DM 仍無根治方案，疾病發(fā)生后多需長期用藥控制病情進(jìn)展，穩(wěn)定血糖水平，但目前我國DM 患者用藥依從性仍相對(duì)較差，血糖控制效果并不理想[2]。有相關(guān)研究顯示，人格特質(zhì)與用藥依從性有著一定的關(guān)聯(lián)性，但是目前研究大多數(shù)為橫斷面數(shù)據(jù)，對(duì)用藥依從軌跡的研究相對(duì)較少[3]。組基-軌跡模型則是針對(duì)異質(zhì)性總體進(jìn)行的一種追蹤性統(tǒng)計(jì)措施，其可對(duì)總體中各亞組的發(fā)展軌跡、特征進(jìn)行探查與明確[4]?；诖耍狙芯恐饕粉橳2DM 患者用藥情況，明確其12 個(gè)月的用藥依從軌跡，并對(duì)影響其用藥依從軌跡的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邳州東大醫(yī)院2020 年1 月至2021 年12 月收治的200 例T2DM 患者資料，進(jìn)行回顧性研究。本研究經(jīng)邳州東大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[5]中關(guān)于T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途失訪；②并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎等病變；③既往有精神疾病史；④溝通障礙或認(rèn)知障礙。

1.2 研究方法研究工具涉及一般資料調(diào)查表、中國大五人格量表簡式版[6]、Morisky 用藥依從性量表[7]。具體實(shí)施過程如下：①一般資料：由研究人員結(jié)合患者實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，具體內(nèi)容涉及性別、年齡、病程、收入、住院次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、婚姻情況、文化程度、糖尿病用藥情況等。②中國大五人格量表：量表涉及5 個(gè)維度，即開放性、神經(jīng)質(zhì)、宜人性、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性，每維度涉及條目8 個(gè)，均以48 分為滿意，每項(xiàng)評(píng)分越高該維度特質(zhì)越強(qiáng)，量表內(nèi)部一致性系數(shù)范圍0.764～0.814。③Morisky 用藥依從性量表：量表?xiàng)l目共8 個(gè)，前7 個(gè)每項(xiàng)0～1 分，若回答為“是”記錄0 分，若回答為“否”記錄1 分；最后一題計(jì)分0～1 分，若回答為“總是”記錄0 分，若回答為“經(jīng)常”記錄0.25 分，若回答為“有時(shí)”記錄0.5 分，若回答為“偶爾”記錄0.75 分，若回答為“從不”記錄1 分?？傆?jì)8 分，＜6 分依從性差，6～＜8 分中等，8 分為好。

1.3 觀察指標(biāo)①T2DM 患者用藥依從軌跡。②T2DM患者用藥依從軌跡變化情況。③T2DM 患者用藥依從軌跡影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基于SPSS 22.0、stata 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。因變量為用藥依從得分，以基線、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月等4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為自變量，然后創(chuàng)建組基-軌跡模型。描述重復(fù)測量方差分析對(duì)各軌跡變化情況，分析各軌跡組影響因素，把軌跡組設(shè)為因變量，將患者一般資料及五大人格表得分設(shè)為自變量，再實(shí)施有序多分類Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組基-軌跡模型構(gòu)建步驟如下：①明確最佳分組數(shù)；②明確多項(xiàng)式階次，零階為無變化，一階為線性變化，二階為出現(xiàn)1 個(gè)拐點(diǎn)，三階為出現(xiàn)2 個(gè)拐點(diǎn)。最佳組數(shù)明確后，由1 組進(jìn)行累加起始點(diǎn)，結(jié)合貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）、最小組比例、曲線相似程度對(duì)最佳組數(shù)進(jìn)行明確。明確最佳階次后，設(shè)定所有組多項(xiàng)式階次均為二階，明確組數(shù)后，進(jìn)行階次迭代，直至所有組最大階次P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 患者用藥依從軌跡結(jié)合組基-軌跡模型，本組納入病例共分為3 組。組基- 軌跡模型分組迭代：1 組-3 組，模型BIC 值逐步降低；在分組達(dá)到4 組時(shí)，BIC 值增大且最小組比例僅有微小升高，故以3 組為最佳組數(shù)，見表1。確定3 組后，實(shí)施3 次多項(xiàng)式階次迭代得到最佳曲線數(shù)據(jù)，并獲得最終分組圖。120 例（60%）患者用藥依從性得分為高水平，且處于持續(xù)狀態(tài)（高-持續(xù)型）；70 例（35%）患者用藥依從性得分為中水平，基線至6 個(gè)月有顯著升高，此后無明顯變化（中-增長型）；10 例患者（5%）得分處于低水平，無明顯變化（低-不變型），見表2。

表2 3 組迭代情況

表3 T2DM 患者用藥依從軌跡變化情況（±s）

表3 T2DM 患者用藥依從軌跡變化情況（±s）

T2DM：2 型糖尿病。

?

2.2T2DM 患者用藥依從軌跡變化情況結(jié)果顯示，低水平組軌跡各時(shí)間點(diǎn)依從性評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而高水平、中水平組軌跡各時(shí)間點(diǎn)，該評(píng)分時(shí)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，高水平組軌跡3 個(gè)月時(shí)用藥依從評(píng)分較基線更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中水平組軌跡，3、6、12 個(gè)月用藥依從得分均較基線顯著升高（P＜0.05），見表3。

2.3T2DM 患者用藥依從軌跡單因素分析高水平組患者中年齡偏大病例、本地醫(yī)保病例、合并慢性并發(fā)癥較多；低水平組患者中神經(jīng)質(zhì)人格病例較多，單因素結(jié)果顯示年齡、神經(jīng)質(zhì)人格、是否本地醫(yī)保、合并慢性并發(fā)癥會(huì)對(duì)T2DM 患者用藥依從軌跡產(chǎn)生影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 T2DM 患者用藥依從軌跡單因素分析

表5 T2DM 患者用藥依從軌跡多因素Logistic 分析

2.3 T2DM 患者用藥依從軌跡多因素Logistic 分析T2DM 患者用藥依從軌跡為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量。經(jīng)多因素Logistic 分析顯示：合并慢性并發(fā)癥、年齡為T2DM 患者用藥依從軌跡的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

3 討論

既往有學(xué)者指出，組基-軌跡模型適用于用藥依從性縱向數(shù)據(jù)的分析，目前已有多項(xiàng)相關(guān)研究對(duì)這一觀點(diǎn)做出了佐證，但當(dāng)前關(guān)于其在T2DM 患者用藥依從性分析方面的研究仍較少[8]。本次研究主要以200 例T2DM 患者為例展開了追蹤隨訪，在用藥依從軌跡分析中展現(xiàn)了3 種類型，對(duì)具體影響因素探究中發(fā)現(xiàn)，年齡、神經(jīng)質(zhì)人格、是否本地醫(yī)保、合并慢性并發(fā)癥均為影響患者用藥依從性的因素。從病程長、非本地醫(yī)保方面分析原因，可能與長期用藥、用藥花費(fèi)大等因素有關(guān)[9]。同時(shí)本次研究顯示，相較高文化水平者，小學(xué)及以下病例處于高水平比例更高，提示用藥依從性與患者自身文化水平存在相關(guān)聯(lián)，需針對(duì)不同文化水平患者實(shí)施不同的用藥宣教，強(qiáng)化患者用藥認(rèn)知，提升其用藥依從性[10]。在研究中也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)人格因素是影響T2DM 患者用藥依從性的重要因素[11]。神經(jīng)質(zhì)得分越高的患者感知自我管理的障礙也越嚴(yán)重，這也是導(dǎo)致神經(jīng)質(zhì)人格者在長期用藥過程中難以堅(jiān)持下去的重要原因。由此可見，在T2DM 患者用藥管理中，除了關(guān)注患者年齡、醫(yī)保、文化程度等因素外，還需對(duì)患者人格因素予以充分重視，制訂科學(xué)的護(hù)理管理措施，以保障患者用藥依從性[12]。

本次研究結(jié)果單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、合并慢性并發(fā)癥會(huì)對(duì)T2DM 患者用藥依從軌跡產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中老年人用藥依從性方面存在較多問題，糖尿病作為慢性代謝性疾病，治療周期較長，患者在生活中需要長時(shí)間控制，以穩(wěn)定血糖水平，中老年患者在長期治療中容易失去耐心，導(dǎo)致治療依從性出現(xiàn)下降情況[13]。個(gè)別老年人記憶力下降，糖尿病治療期間，容易遺忘藥物使用方法，出現(xiàn)錯(cuò)誤用藥、漏服藥物等情況，降低患者治療依從性。因此，針對(duì)中老年患者，充分考量老年人具體認(rèn)知情況、記憶力情況，采取多種方式提醒患者用藥，提高患者用藥依從性。合并慢性并發(fā)癥加劇患者機(jī)體不適感，增加患者心理負(fù)擔(dān)，容易引起患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥依從性下降情況[14]。針對(duì)合并并發(fā)癥T2DM 患者，采用短視頻、口頭宣教等多種方式，向其講解并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，提高其認(rèn)知水平，改善其心理狀態(tài)，引導(dǎo)其養(yǎng)成正確用藥習(xí)慣，提高患者用藥依從性。

綜上所述，T2DM 患者1 年內(nèi)用藥依從軌跡包含高、中、低三個(gè)水平，對(duì)患者用藥依從性產(chǎn)生影響的因素包含文化程度、病程、本地醫(yī)保情況、神經(jīng)質(zhì)得分等。故在未來T2DM 患者用藥管理中，需加強(qiáng)對(duì)相關(guān)因素的關(guān)注。