于遠(yuǎn)志

（萊西市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 青島 266600）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管局部組織異常膨出所形成的瘤樣突起，本病屬腦血管意外，瘤體一旦破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)高，因此早期明確診斷對(duì)臨床有效治療及患者預(yù)后改善至關(guān)重要[1]。DSA 空間分辨率高，可以清晰顯示病變與載瘤血管解剖關(guān)系，在判斷血流方向與優(yōu)勢(shì)供血方面獨(dú)具技術(shù)優(yōu)勢(shì)，被公認(rèn)為診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。磁共振（MR）為臨床常用影像學(xué)診斷方法，現(xiàn)階段隨著MR 軟硬件功能的創(chuàng)新與研發(fā)，MR血管成像、MR 血管造影等技術(shù)已陸續(xù)應(yīng)用于臨床，在血管性疾病的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用[3]?；诖耍疚默F(xiàn)以臨床初診疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者63 例為對(duì)象，并以DSA為對(duì)照，探究MR 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值，為合理選擇檢查方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2021 年1 月至2023 年1 月萊西市人民醫(yī)院收治的63 例臨床初診懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。入選病例中，男性30 例，女性33 例；年齡26～73 歲，平均年齡（54.10±7.22）歲；41 例顱腦CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中首次發(fā)病35 例，既往一次以上出血病史6 例。本研究獲萊西市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以顱內(nèi)出血癥狀為主要表現(xiàn)，顱腦CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，或以頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、同向性偏盲等局灶性的顱內(nèi)神經(jīng)癥狀和視覺癥狀為主要臨床表現(xiàn)，臨床初診懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②同時(shí)接受1.5T MR 與DSA 檢查，檢查間隔期間患者未出現(xiàn)明顯疾病進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)感染、腦梗死等其他顱腦疾?。虎勰X動(dòng)靜脈畸形；③MR 或DSA 檢查禁忌證；④合并精神疾病、幽閉恐懼癥等無法配合者。

1.2 檢測(cè)方法

①1.5T MR 成像及后處理方法：采用美國GE singal 1.5T DHC 超導(dǎo)MR 掃描儀，8 通道頭線圈。上機(jī)前，患者埋留置針，摘除身上金屬物品。檢查取仰臥位，頭先進(jìn)，指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，安靜配合。先常規(guī)平掃快速自旋回波序列T1WI 檢查（重復(fù)時(shí)間1 500 ms，回波時(shí)間24 ms）和T2WI 檢查（重復(fù)時(shí)間40 000 ms，回波時(shí)間102 ms）。采用三維時(shí)間飛躍磙共振（3D TOFMR）進(jìn)行MR 血管成像，掃描參數(shù)：層厚1.4 mm，層間距0.2 mm，重復(fù)時(shí)間27 ms，回波時(shí)間6.9 ms，矩陣320×190，視野220 mm，翻轉(zhuǎn)角20°。掃描范圍：顱頂至枕骨大孔下緣，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段。

3D TOF MR 血管成像后，先采用二維相位對(duì)比法靜脈成像（2D-PC）進(jìn)行定位掃描，然后行矢狀位3D 時(shí)間分辨對(duì)比增強(qiáng)共振（CE）MR 血管造影，掃描范圍根據(jù)血管走行具體而定。檢查時(shí)，先行一個(gè)三維快速梯度回波序列掃描，獲取一幀無對(duì)比劑的數(shù)字化圖像作為蒙片，然后暫停系統(tǒng)，注射造影劑。CE MR 血管造影采用的對(duì)比劑為扎噴酸葡胺注射液（上海旭東海普藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H19991368，規(guī)格：20 mL ∶9.38 g），使用高壓注射器于肘前靜脈注射，給藥劑量0.2～0.4 mL/kg，注射速率3 mL/s。注藥5 s 后開始增強(qiáng)掃描，共計(jì)掃描14 個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相4～5 s。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間3.4 ms，回波時(shí)間最小值，帶寬62.5，矩陣180×256，翻轉(zhuǎn)角20°，層厚2.4 mm，視野250 mm。掃描結(jié)束后，將每一個(gè)時(shí)相MR 血管造影圖像與無對(duì)比劑的數(shù)字化圖像蒙片作為減影對(duì)，進(jìn)行數(shù)字時(shí)間減影處理，得到不同時(shí)相MR 增強(qiáng)血管圖。

后處理采用GE AW4.4 工作站軟件，3D TOF MR 血管成像與CE MR 血管造影所得原始圖像均以最大密度投影法成像，必要時(shí)多平面重建與容積重建。

②DSA 成像及后處理方法：患者常規(guī)上機(jī)準(zhǔn)備，檢查使用荷蘭Philips 數(shù)字UNIQ FD20 血管造影機(jī)，以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，全身低肝素化。將造影導(dǎo)管分別送入頸總動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈開口，行腦血管造影檢查正側(cè)位投影，再超選頸內(nèi)動(dòng)脈行3D DSA，通過旋轉(zhuǎn)造影采集數(shù)據(jù)。第一次以40°/s 旋轉(zhuǎn)獲得定位片，復(fù)位后同法二次旋轉(zhuǎn)，完成影像采集。第二次于注射扎噴酸葡胺對(duì)比劑時(shí)旋轉(zhuǎn)，延遲0.5 s 掃描，獲取44 幅減影圖像組成的旋轉(zhuǎn)系列圖像，再以最大密度投影法、容積再現(xiàn)法、表面陰影顯示法等進(jìn)行后處理。

1.3 動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最終診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定[4]，以此為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1.5T MR 與DSA 診斷的臨床效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療或動(dòng)脈瘤頸夾閉/結(jié)扎等外科手術(shù)治療獲得明確病理診斷，證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②DSA+3D TOF MR 血管成像或DSA+ CE MR 血管造影或三種影像檢查均可以清晰顯示瘤體和瘤頸，影像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①三種影像檢查均未見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②3D TOF MR 血管成像或CE MR 血管造影見動(dòng)脈瘤，其余兩種方法均提示動(dòng)脈血管壁光滑完整，未見動(dòng)脈瘤時(shí)，由閱片醫(yī)生結(jié)合患者病史共同協(xié)商后一致得出陰性結(jié)論。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)與診斷分析由影像科2 名資深醫(yī)師和1 名神經(jīng)外科專家獨(dú)立閱片，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商而定。閱片內(nèi)容：圖像成像質(zhì)量、有無動(dòng)脈瘤及瘤體位置、大小、方向及形態(tài)。圖像質(zhì)量以載瘤動(dòng)脈顯示清晰、瘤頸顯影充分、可以清楚觀察到動(dòng)脈瘤與載瘤血管關(guān)系為成像清晰，反之瘤頸顯影模糊或不清，難以判斷動(dòng)脈瘤與載瘤血管關(guān)系為成像欠佳[5]?；趧?dòng)脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)3D TOF MR 血管成像、CE MR 血管造影與DSA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果，其中敏感度=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）]×100%；特異度=[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）]×100%；準(zhǔn)確率=[（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總病例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，敏感度與特異度采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，準(zhǔn)確度與圖像質(zhì)量采用Pearson卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 三種方法診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果比較根據(jù)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，63 例疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，共檢出動(dòng)脈瘤64個(gè)，確診陽性54 例，陰性9 例。三種方法診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果，見表1。

表1 三種方法診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果比較（例）

基于表1 數(shù)據(jù)計(jì)算，CE MR 血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度與準(zhǔn)確度高于3D TOF MR 血管成像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DSA 與CE MR 血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度、特異度與準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三種方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效能比較

2.2三種方法診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)三種檢查方法成像清晰占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 三種方法診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)[例(%)]

3 討論

MR 血管成像是在MR 平面血液流空效應(yīng)基礎(chǔ)上開發(fā)的一種MR 磁共振技術(shù)，它基于流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)與相位改變效應(yīng)的原理，利用血液流動(dòng)效應(yīng)與周圍靜止組織的自然對(duì)比來顯示血管，是近年臨床廣泛應(yīng)用的血管性疾病無創(chuàng)檢查方法[6]；以此診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，無需使用造影劑，僅通過抑制背景結(jié)構(gòu)信號(hào)，結(jié)合多種重建方法，即可以單獨(dú)顯示成像范圍內(nèi)中大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及主要側(cè)支動(dòng)脈，被推薦為無創(chuàng)顯示動(dòng)脈瘤的首選方法。此法簡單快捷、無創(chuàng)傷及輻射，能夠清晰顯示顱內(nèi)主要?jiǎng)用}，但對(duì)于細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)與病變顯示不充分，有研究指出容易漏診5 mm 以下的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[7]。本研究所用MR 為1.5T的臨床機(jī)型，6.9 ms 的回波時(shí)間，可以實(shí)現(xiàn)高分辨采集，顯示直徑0.3 mm 以上的側(cè)支動(dòng)脈，可以更好地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

MR血管造影是基于MR增強(qiáng)掃描的血管顯像技術(shù)，它通過可以有效增大背景信號(hào)組織與血液信號(hào)的對(duì)比度，從而獲得清晰度更高、質(zhì)量更好的MR 血管圖像。與常規(guī)平掃的MR 血管成像相比，MR 血管成像有血管小損傷，但只要是無禁忌證的患者，一般耐受良好[8]。主要應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：MR 血管造影掃描時(shí)間短，可以清晰顯示更小的血管，能夠?yàn)榕R床提供顱內(nèi)動(dòng)脈瘤更多的血管結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，便于觀察微小病變與載瘤血管的解剖關(guān)系，從而提高診斷準(zhǔn)確率。有研究指出，以MR 血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，既可以顯示血管形態(tài)信息，又可以提供血流方向、速度、流量等定量信息，三維形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)的顯示效果均優(yōu)于MR 血管成像，同時(shí)也能夠彌補(bǔ)MR 血管成像在血流診斷方面的不足，可以提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷敏感度與準(zhǔn)確度，診斷效能與DSA 相當(dāng)[9]。

本研究結(jié)果顯示，CE MR 血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度（90.74%）與準(zhǔn)確度（90.47%）與DSA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均高于3D TOF MR 血管成像，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[10]，考慮原因在于CE MR 血管造影的空間分辨率高于3D TOF MR 血管成像，與DSA 基本相當(dāng)。不過也有文獻(xiàn)指出，DSA 可以顯示的最小側(cè)支動(dòng)脈直徑為0.25 mm，以此診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，側(cè)支循環(huán)數(shù)量仍多于CE MR 血管造影，因此從理論上講DSA 的空間分辨率依舊最高[11]。另外，血液流動(dòng)是CE MR 血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)，血液流動(dòng)不穩(wěn)會(huì)影響MR 信號(hào)穩(wěn)定性，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及狹窄、擴(kuò)張等病變會(huì)導(dǎo)致血液湍流，容易造成MR 信號(hào)丟失，也是影響MR 血管造影診斷準(zhǔn)確度的因素之一[12]。由此可見，CE MR 血管造影雖然診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度與特異性較好，但仍不能完全替代DSA。

綜上所述，1.5T MR 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有效可行，其中CE MR 血管造影可以獲得與DSA 相當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量與診斷效能，值得臨床應(yīng)用。