張德忠，邵明梅

（1.沂南縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)CT 室；2.沂南縣疾病預(yù)防控制中心影像科，山東 臨沂 276300）

肺結(jié)節(jié)是指出現(xiàn)在肺上的直徑≤3 cm 的類圓形病灶，細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂為其主要發(fā)病機(jī)制，吸煙人群較為多發(fā)[1]。初期可見肺內(nèi)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，也可累及肺泡與肺間質(zhì)，形成肺炎性肉芽腫，進(jìn)而引起周圍成纖維細(xì)胞膠原化與玻璃樣改變，在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)。中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)是肺部非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，肺內(nèi)有云霧樣結(jié)節(jié)樣密度增高征象，病灶密度無法掩蓋支氣管血管束，形似磨玻璃，有純結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)兩種類型。中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶體積小，體積小、進(jìn)展慢，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征典型性不足，良性和惡性肺部疾病中均可存在[2]。肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)為惡性時，可危及患者生命安全，影響預(yù)后。CT 為常用影像學(xué)診斷方式，可用于此病診斷，但常規(guī)CT 分辨率不高，結(jié)節(jié)較小時可有漏診情況[3]；超高分辨率CT 可明顯提高探頭分辨率，可清晰顯示微小病灶和不明顯的疾病變化，也可提供與結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣和血管情況有關(guān)的影像學(xué)信息，進(jìn)而為疾病準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)[4]。為此，本研究分析超高分辨率CT對中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的診斷價值，并探討該技術(shù)對結(jié)節(jié)邊緣情況、血管特點(diǎn)的評估價值，現(xiàn)將研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2021 年1 月至2023 年1 月沂南縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者。80 例患者中男性42 例，女性38 例；年齡22～70 歲，平均年齡（47.86±4.12）歲；病程2～10 個月，平均病程（6.72±1.18）個月。本研究經(jīng)沂南縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；③未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肝、腎等功能損傷嚴(yán)重者；②一過性結(jié)節(jié)患者；③其他類型肺部疾??；④備孕、妊娠或哺乳期婦女。

1.2 檢查方法使用64 排128 層螺旋CT（德國西門子公司，型號：Definition AS）進(jìn)行CT 檢查，告知患者檢查前12 h 禁食，保持10 min 靜息狀態(tài)，指導(dǎo)患者于檢查床上仰臥，上舉雙臂，頭部先進(jìn)，叮囑患者屏氣，從胸廓入口掃描至膈??；先行常規(guī)CT 掃描，參數(shù)設(shè)置：管電流：200 mAs，管電壓：120 kV，矩陣：256×256，肺窗高度和寬度為600 HU 和600 HU，縱隔窗高度和寬度為40 HU 和400 HU，原始層厚和螺距分別為0.625 mm 和1.25 mm，重建層厚和增量均為1 mm，經(jīng)肺算法重建；保持患者體位不變，使用超高分辨率CT 掃描相同病灶：管電流、管電壓和矩陣分別為240 mAs、120 kV 和1 024×1 024，重建層厚和增量均為1 mm，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

1.3 觀察指標(biāo)①診斷效能。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)CT 和超高分辨率CT 對不同性質(zhì)中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。敏感度=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）]×100%；特異度=[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）]×100%；準(zhǔn)確性=[（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)]×100%；陽性預(yù)測值=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）]×100%；陰性預(yù)測值=[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）]×100%。②結(jié)節(jié)大小和CT 征象。結(jié)節(jié)大小通過最大截面最大直徑衡量；比較常規(guī)CT 和超高分辨率CT 對類型（純磨玻璃密度結(jié)節(jié)/混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、邊緣（光滑、分葉狀、毛刺）、胸膜凹陷征（線性征象朝向胸膜）、氣泡透明征（小氣泡影出現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)）、空氣支氣管征（病灶內(nèi)支氣管處于充氣狀態(tài)）、血管擴(kuò)張征（病灶內(nèi)存在血管擴(kuò)張情況）、血管集束征（病灶內(nèi)聚集1 條或多條血管）的檢出情況。③CT 參數(shù)。比較常規(guī)CT 和超高分辨率CT 信噪比、對比噪聲比和圖像噪聲；SI 肺組織=肺組織CT 值（3 個層面）/3，SI肋間肌=肋間肌CT 值（3 個層面）/3：信噪比=（SI 肺面積/背景噪聲）；對比噪聲比為SI 肺面積和SI 肋間肌差值在背景噪聲中的占比；背景噪聲為左上角空白處CT 值標(biāo)準(zhǔn)差。④不同性質(zhì)結(jié)節(jié)患者CT 征象。比較良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)患者病灶形態(tài)、密度、大小、邊緣、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)CT 征象比較惡性結(jié)節(jié)混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)、邊緣不光滑、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征患者占比高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查方法的診斷效能比較病理診斷顯示：

44 例為惡性，36 例為良性。超高分辨率CT 診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值高于常規(guī)CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組檢查方法的診斷效能比較

2.2 兩種檢查方法的結(jié)節(jié)大小和CT 征象比較超高分辨率CT 檢出混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)、分葉狀和毛刺邊緣、血管擴(kuò)張征、血管集束征患者占比高于常規(guī)CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩種檢查方法的CT 參數(shù)比較超高分辨率CT 的信噪比、對比噪聲比均低于常規(guī)CT，圖像噪聲高于常規(guī)CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩種檢查方法的CT 參數(shù)比較（±s）

表3 兩種檢查方法的CT 參數(shù)比較（±s）

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表4 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)CT 征象比較[例(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，臨床主要是通過結(jié)節(jié)大小、實(shí)性成分比例和邊緣情況等指標(biāo)判定肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)性質(zhì)。病灶直徑縮小或直接消失，多為良性病變，以炎癥反應(yīng)為主，病灶多呈三角形、片狀或長條形，受液體經(jīng)肺泡孔向周圍擴(kuò)散可導(dǎo)致邊緣模糊。通常情況下。病灶直徑不超過5 mm 時，惡性程度低，但其惡性率會隨直徑增加而上升；結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出月牙征或趨于圓形，邊界清楚，外緣膨凸；內(nèi)部密度不均勻，顯示顆粒征和反暈征等提示惡性程度較高[6]。中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)直徑通常在3 cm 以下，體積較小，定性準(zhǔn)確診斷難度大，以往多綜合既往病史、影像學(xué)技術(shù)和隨訪結(jié)果診斷，但隨著對疾病研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)患者伴隨明顯惡性病變時，往往已出現(xiàn)微小病灶。持續(xù)性隨訪和CT 檢查可行性不強(qiáng)，需尋求更為準(zhǔn)確可靠的定性診斷方式。

肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)有純結(jié)節(jié)和混合型結(jié)節(jié)之分，與純磨玻璃密度結(jié)節(jié)比較，混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部含有實(shí)性成分，侵襲性強(qiáng)，惡變率更高[7]。上述對比顯示，超高分辨率CT 檢出結(jié)節(jié)直徑＞1 cm 的概率更高，主要是因?yàn)榕c常規(guī)CT 診斷比較，超高分辨率CT 可對結(jié)節(jié)予以清晰顯示，可提供與病灶結(jié)構(gòu)形態(tài)有關(guān)的影像學(xué)信息，輔助診斷疾病。肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)多呈鱗屑樣生長，細(xì)胞沿現(xiàn)有結(jié)構(gòu)和肺泡壁增生，胸膜和基質(zhì)較少受累，結(jié)節(jié)邊緣光滑，清晰度高。細(xì)胞惡變后，可使周圍組織受累，降低其活動度，經(jīng)CT 檢查可在邊緣出現(xiàn)分葉狀和毛刺[8]。與常規(guī)CT檢查比較，超高分辨率CT 檢出病灶邊緣光滑例數(shù)更少，分葉狀和毛刺例數(shù)更多，可能是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)初期生長速度較慢，病灶邊緣變化不明顯[9]。因此，經(jīng)CT 檢查顯示病灶直接超出5 mm，邊緣毛糙時，需行病理檢查，以實(shí)現(xiàn)疾病的準(zhǔn)確診斷。

胸膜凹陷征、氣泡透明征、空氣支氣管是惡性結(jié)節(jié)的主要特征，不受分辨率影響，故兩種CT 診斷方式檢出情況無差異。血管擴(kuò)張征多發(fā)生在疾病向浸潤性癌發(fā)展這一過程中，即細(xì)胞惡變后，可浸潤微血管，增加血管直徑及其通透性，導(dǎo)致血管擴(kuò)張征象。血管集束征的出現(xiàn)主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞生長繁殖過程中，對原有肺組織有損傷，也可牽拉病灶周圍血管，改變其原有走向，聚集于病灶所在處[10]。這兩項(xiàng)血流征象均在肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)定性診斷中發(fā)揮作用。本文研究結(jié)果顯示，超高分辨率CT 檢出24 例血管擴(kuò)張征和17 例血管集束征，與常規(guī)CT 檢查的10 例和4 例對比，有差異存在，可見超高分辨率CT 可準(zhǔn)確評估肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)血流征象。需要注意的是，較之于常規(guī)CT 檢查，超高分辨率CT 螺距減少，需延長時間掃描同一掃描野，受患者呼吸、運(yùn)動狀態(tài)、結(jié)節(jié)部位等因素影響而產(chǎn)生偽影。因此，在予以肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者超高分辨率CT 檢查時，可在不影響患者的基礎(chǔ)上增加照射劑量，以提高圖像清晰度，以免偽影對診斷結(jié)果造成影響。與常規(guī)CT 檢查比較，超高分辨率CT 頻率提高，算法改進(jìn)，矩陣明顯增加，單位面積內(nèi)有限像素?cái)?shù)大幅度提高，可清晰顯示病灶特點(diǎn)，可減少常規(guī)CT 診斷檢查微小病灶時出現(xiàn)的誤診或漏診情況，實(shí)現(xiàn)疾病的準(zhǔn)確診斷[11]。

信噪比是信號平均功率與噪聲平均功率的比值，其中的信號是需經(jīng)該設(shè)備處理的電子信號，噪聲是設(shè)備處理后額外產(chǎn)生的信號，且不為原信號所影響。對比噪聲比可用來評價CT 圖像質(zhì)量，是影像對比度和噪聲的比值，數(shù)值越高，提示圖像質(zhì)量越好。圖像噪聲可反映CT 裝置性能，是均勻物質(zhì)CT 圖像中特定區(qū)域CT 值相對于平均值的變異，即為特定區(qū)域CT 值標(biāo)準(zhǔn)偏差；CT 圖像噪聲可影響信息接受程度，圖像明亮?xí)r噪聲小，黑暗時噪聲大，多由設(shè)備影響所致，上述對比顯示，兩種CT 診斷方式CT 參數(shù)對比有差異，可見高分辨率CT 受像素增加的影響，可出現(xiàn)噪聲增大的情況，特別是在掃描肋骨遮擋的部位，如肺尖等，更容易出現(xiàn)噪聲，可對算法進(jìn)行調(diào)整，以減少噪聲。

本研究進(jìn)一步對比不同性質(zhì)患者CT征象，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)、邊緣不光滑、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征患者占比高于良性結(jié)節(jié)，可見結(jié)節(jié)內(nèi)部密度、邊緣特點(diǎn)和、血管情況可為疾病定性診斷提供依據(jù)。惡性結(jié)節(jié)直徑≥1 cm 的概率更高，表明隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，惡性程度增加，惡化程度高。結(jié)節(jié)為惡性時，腫瘤細(xì)胞沿細(xì)胞壁生長，可使得肺泡受累，腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則纖維成分，經(jīng)超高分辨率CT 檢查可見混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)，密度不均勻，較少出現(xiàn)空泡征。

區(qū)別于其他類型惡性腫瘤，肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)為惡性病變時，即便在CT 引導(dǎo)下對病灶處進(jìn)行穿刺，也可能無法獲取到足夠病變組織，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。因此應(yīng)重視患者復(fù)查，排除不典型患者，堅(jiān)持隨訪，觀察CT 征象，確定有無惡變傾向，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

綜上所述，超高分辨率CT 可用于中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)定性診斷，也在邊緣情況、血管特點(diǎn)判斷中發(fā)揮作用，可準(zhǔn)確判定結(jié)節(jié)良惡性。