杜贊黎 孫冬梅

（上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200129）

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的嚴(yán)重心律失常。過去的20 年隨著人口老齡化，房顫的發(fā)病率和患病率增加了約30%[1]。國內(nèi)西南地區(qū)一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明，2001-2012 年房顫的患病率從0.01%增長到0.2%，增加了20 倍；與房顫相關(guān)的卒中風(fēng)險增加了13倍；中國成年人一生中患房顫的風(fēng)險約為20%，并隨著年齡的增長而逐年增加[2]。房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦梗死，F(xiàn)ramingham 研究發(fā)現(xiàn)房顫患者的腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6 倍[3]。本研究旨在采用新型智能心電系統(tǒng)（手機(jī)攜帶的手持式心電信號采集裝置），了解上海浦興社區(qū)老年人房顫的患病情況，并分析房顫患者相關(guān)危險因素以及抗凝情況。

1 對象與方法

1.1 對象

對象為參加上海浦興社區(qū)健康體檢的常住老年居民。排除器質(zhì)性心臟病患者，收集2018 年5-7 月完成體檢的5 469 名年齡≥65 歲的老年人健康體檢信息，年齡65～94 歲，平均年齡（71.41±5.61）歲，65～75 歲2 519 例，70～74 歲1 678 例，75～79 歲664 例，80～84 歲423 例，年齡≥85 歲185 人；其中男性2 522 例（46.1%），女性2 947 例（53.9%）。

1.2 方法

（1）根據(jù)2019 年美國心臟病學(xué)會及2018 年中國房顫相關(guān)指南設(shè)計調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、疾病史、用藥情況[4-5]；（2）測量身高、體重、血壓、心率、腰圍；（3）新型智能心電系統(tǒng)AliveCor? Heart Monitor采集心電信號，自報有房顫而現(xiàn)場心電圖未提示房顫者需提供既往心電圖或醫(yī)院診療記錄；（3）清晨空腹采集靜脈血測血常規(guī)、肝和腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖；（4）收集每位房顫患者的疾病史及用藥情況，并計算房顫患者的血栓風(fēng)險（CHA2DS2-VASc）評分及接受抗凝治療的房顫患者出血風(fēng)險（HAS-BLEED）評分[6-7]。

1.3 指標(biāo)及定義

房顫：根據(jù)心電圖P 波消失，代之以RR 間期絕對不規(guī)則f 波（300～600/min），或既往已診斷房顫并提供心電圖記錄或醫(yī)院就診記錄者。心力衰竭：根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)或者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜50%。高血壓：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，或者既往被診斷為高血壓者[8]。體質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）[9]。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/l，或者已被診斷為糖尿病者[10]。血脂異常：總膽固醇（total cholesterol，TC）≥6.2 mmol/L，或三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L，或已被診斷為血脂異常者[11]。

CHA2DS2-VASc 評分標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病變、年齡65～74 歲、性別（女性）各為1 分，年齡≥75、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓史各為2 分，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分為腦卒中高?；颊遊6]。HASBLED 評分標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、卒中、出血、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）易波動、老年（年齡大于65 歲）各為1 分，肝、腎功能異常、藥物或嗜酒各為1～2 分，評分≥3 分提示出血風(fēng)險增高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EXCEL 2013 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析影響房顫的危險因素。P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫的患病率

調(diào)查的5 469 例老年人有房顫107 例，房顫患病率為1.96%。其中男性有房顫60 例，房顫患病率為2.38%，女性有房顫47 例。房顫患病率為1.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.375，P＜0.05）。＜75 歲組、75～84 歲和≥85 歲對象中有房顫分別為58 例，39 例和10 例，患病率分別為1.33%、4.03%和7.69%，房顫患病率隨著年齡增加明顯升高（χ2=53.002，P＜0.05）。＜75 歲組男性的房顫患病率高于女性（P＜0.05），其余年齡段性別間房顫患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡、性別房顫患者患病率比較[n（%）]

2.2 房顫組與非房顫組的臨床基本特征比較

兩組的體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、頸圍等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），房顫組年齡、腰圍、尿素氮、血肌酐、血尿酸、血膽紅素水平及高血壓和糖尿病的比例高于非房顫組，房顫組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平及血脂異常的比例均低于非房顫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床基本特征比較

2.3 影響房顫因素的logistic 回歸分析

以性別、年齡、高血壓、糖尿病、尿酸、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐、總膽紅素、TG、LDL-C、HDL-C、TG 為自變量，房顫為因變量，進(jìn)行二分類多因素非條件logistic 回歸分析（向前：LR 法）結(jié)果顯示：高血壓、糖尿病、高齡以及血尿酸、總膽紅素、血肌酐是房顫的獨(dú)立危險因素，而血TC 和TG 是房顫保護(hù)因素（P＜0.05，表3）。

表3 影響房顫因素的logistic回歸分析

2.4 房顫抗凝治療現(xiàn)狀

根據(jù)CHA2DS2-VASc ≥2 分的均應(yīng)口服抗凝藥物。99 例CHA2DS2-VASc ≥2 分者中只有28 例（28.3%）使用抗凝藥物。見表4。

表4 房顫患者抗凝藥物使用情況[n（%）]

3 討論

研究顯示，多個危險因素與房顫發(fā)作及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、肥胖、耐力運(yùn)動、睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能異常、吸煙、飲酒[5]。

高血壓患者發(fā)生房顫可能涉及多種不同的機(jī)制。主要的血流動力學(xué)機(jī)制包括左室壁厚度增加，左室硬度增加，與高血壓相關(guān)的左室舒張功能受損。這些過程可能導(dǎo)致左心房心肌拉伸和壓力升高而發(fā)生重構(gòu)和功能障礙，最終誘發(fā)房顫[12]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone System，RAAS） 可能通過多種機(jī)制參與房顫的發(fā)病機(jī)制，包括成纖維細(xì)胞的增殖、細(xì)胞外基質(zhì)增多和心肌細(xì)胞的肥大，具有潛在的有害電生理變化[13]。近期SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)效降壓能降低26%的新發(fā)房顫的風(fēng)險[14]。

糖尿病與許多代謝缺陷有關(guān)，所有這些代謝變化導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，RAAS 的異常激活和動脈粥樣硬化形成的加速，這可能是房顫發(fā)生的原因之一[15]。有研究表明，糖尿病患者可增加患房顫的風(fēng)險35%～50%[16]，糖尿病合并房顫患者的全因死亡風(fēng)險比單純糖尿病患者增加61%，有更高的心血管死亡、腦卒中和心力衰竭的風(fēng)險[17]。2 型糖尿病患者新發(fā)房顫的發(fā)生率增加主要是由于代謝綜合征的存在及其與交感神經(jīng)活動增加的關(guān)系，葡萄糖增高引起炎癥、內(nèi)皮功能障礙和心肌脂肪變性，導(dǎo)致心房擴(kuò)張和纖維化，引起結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)新發(fā)房顫的發(fā)生[18]。糖尿病合并房顫患者必須嚴(yán)格控制血糖以減少并發(fā)癥及病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)TC 和TG 與房顫呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)外關(guān)于血脂與房顫的關(guān)系目前還存在爭議，開灤隨訪7.12年的研究發(fā)現(xiàn)，TC 和LDL-C 和房顫的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，HDL-C 和TG 與房顫無明顯關(guān)聯(lián)[19]。Mora 等[20]發(fā)現(xiàn)LDL-C和極低密度脂蛋白與房顫發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C 無關(guān)。Mourtzinis 等[21]發(fā)現(xiàn)TC 每增加1 mmol/L，患房顫的風(fēng)險降低19%，TG 和房顫發(fā)病率無明顯關(guān)系。Liu 等[22]發(fā)現(xiàn)在房顫合并慢性心衰患者中，TC 和LDL-C 的降低與房顫發(fā)病率增高有關(guān)。Xue 等[23]發(fā)現(xiàn)ST 段抬高的急性心?；颊咝掳l(fā)房顫率和TC 和LDL-C 的濃度呈負(fù)相關(guān)，并且低濃度LDL-C 和TC 的患者有較差預(yù)后。Trieb 等[24]發(fā)現(xiàn)房顫患者的HDL-C 和HDL-P（HDL 粒子數(shù)）低于無房顫者，而兩組LDL-C 無明顯差別。血脂和房顫之間潛在的機(jī)制尚不明確，TC 和TG 降低增加房顫風(fēng)險可能的機(jī)制是血脂影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定和細(xì)胞電生理的活性。體外實(shí)驗(yàn)證明膽固醇能調(diào)節(jié)心房肌細(xì)胞Na+、K+離子通道的分布和功能，細(xì)胞膜膽固醇的消耗增加了心房再極化電流，這可能導(dǎo)致了房顫的發(fā)生和發(fā)展[25]。甲亢能導(dǎo)致TC 降低并導(dǎo)致房顫的發(fā)生，但本次體檢未檢測甲狀腺激素，所以不能排除甲狀腺激素的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受抗凝治療的房顫患者僅占19.5%，與歐洲80%的抗凝治療率相比還有很大的差距[26]，但國內(nèi)杜令等[27]研究重慶基層醫(yī)院非瓣膜病房顫患者抗凝治療率僅為7.91%。國內(nèi)外指南推薦排除抗凝禁忌癥后房顫患者應(yīng)積極抗凝治療。抗凝能降低房顫患者血栓性疾病的風(fēng)險，減少致死率和致殘率，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)提高對房顫抗凝藥物的認(rèn)識。曹悅等[28]研究結(jié)果顯示住院患者及家屬對抗凝治療的必要性認(rèn)識不足和醫(yī)師未開處方是患者未使用口服抗凝藥的兩大原因，比例高達(dá)61.6%。

本研究是單中心研究存在一定局限性。移動檢測設(shè)備對于陣發(fā)性房顫患者不能完全檢測出，可能造成房顫患者數(shù)量的遺漏。