孫婷輝 上官云芳 段思源

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 200082）

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)終末期疾病的最有效方法，目前在世界范圍內(nèi)廣泛開展[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)中常需控制性降壓以減少出血，優(yōu)化術(shù)野。高血壓是我們在麻醉實(shí)踐中遇到的最常見的伴隨疾病。在高血壓患者中，麻醉誘導(dǎo)后可觀察到血壓過度降低，而在插管、喉鏡、手術(shù)切口、拔管等壓力下則可觀察到血壓過度升高[2-5]。隨著社會發(fā)展，老年高血壓患者逐年增多，而由于圍手術(shù)期管理欠佳、精神緊張等原因，老年患者的血壓可能進(jìn)一步升高，甚至導(dǎo)致心腦血管意外。麻醉誘導(dǎo)前的輔助預(yù)處理用藥可以起到穩(wěn)定患者血壓的作用，為維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定起到重要作用。右美托咪啶和咪達(dá)唑侖都被認(rèn)為可以有效地控制圍手術(shù)期血壓[6-7]，但兩藥在穩(wěn)定行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高血壓患者的血流動力學(xué)上是否存在差異，尚需要進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年高血壓患者66例，患者年齡≥65 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，所有患者接受抗高血壓藥物治療且術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg 以下。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按1 ∶1 隨機(jī)將患者分為右美托咪啶組（D 組）和咪達(dá)唑侖組（M 組）。D 組男20 例，女13 例，平均年齡（72.21±5.34）歲，平均體質(zhì)量（66.15±8.12）kg，ASA 分級Ⅱ級20 例、Ⅲ級13 例，手術(shù)時間（91.87±13.44）min。M 組男22例，女11 例，平均年齡（71.13±5.10）歲，平均體質(zhì)量（65.94±8.33）kg，ASA 分級Ⅱ級22 例、Ⅲ級11 例，手術(shù)時間（90.67±14.23）min。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。排除：既往有右美托咪啶或咪達(dá)唑侖過敏史者；合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等慢性疾病且控制不佳者；既往心腦血管意外者；不能正常溝通交流者等。

1.2 方法

患者進(jìn)手術(shù)室后，監(jiān)測其心率（HR）、血氧飽和度、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MBP），建立靜脈通道。右美托咪啶、咪達(dá)唑侖的配制和注射由不進(jìn)行結(jié)果記錄的麻醉醫(yī)師完成，記錄結(jié)果的麻醉醫(yī)師對預(yù)處理輸注何種藥物處于盲態(tài)。麻醉誘導(dǎo)前15 min 使用誘導(dǎo)藥物治療：D 組使用右美托咪啶（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司）0.5 μg/kg 靜脈滴注，10 min 內(nèi)注完；M 組使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.025 mg/kg 靜脈推注。兩組患者均全麻。瑞芬太尼1 μg/kg 靜推麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注至腦電雙頻譜指數(shù)（bispect ral index，BIS）達(dá)60。維庫溴銨0.1 mg/kg靜推，行氣管插管。在混合空氣和氧氣（50 ∶50）中使用1%～2%的七氟醚作為維持，并調(diào)整以保持BIS 值為40～60。若連續(xù)兩次測量血壓升高超過25%時注射烏拉地爾。若患者HR ＜40 次/min，則靜脈滴注阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束時停用七氟醚，當(dāng)患者服從簡單指令（睜眼、握緊手）時拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組誘導(dǎo)用丙泊酚的總劑量、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)以及預(yù)處理前（T0）、預(yù)處理5 min（T1）、預(yù)處理10 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T3）、氣管插管后即刻（T4）、手術(shù)開始時（T5）、手術(shù)開始后15 min（T6）、手術(shù)開始后30 min（T7）、氣管拔管后1 min（T8）和氣管拔管后5 min（T9）時的血流動力學(xué)參數(shù)（SBP、DBP、MBP、HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)及HR 變化比較

兩組T0 時的SBP、DBP、MBP 和HR 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對比T0 時，兩組T1～T9 時的SBP、MBP 均有波動，但D 組整體血流動力學(xué)波動相對更小，特別在T2、T3、T4、T8 和T9 這幾個時間點(diǎn)的變化兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在其他時間點(diǎn)（T1、T5、T6 和T7）時，雖然D 組變化更小，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

兩組HR 預(yù)處理后都出現(xiàn)了降低，在T3、T4 和T8 時，D 組較M 組降低更多（P＜0.05），而其他時間點(diǎn)的變化兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。這可能與部分患者在麻醉過程中發(fā)現(xiàn)心率過低（＜40 次/min）時加用阿托品有關(guān)。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較

在麻醉誘導(dǎo)中，D 組達(dá)到BIS 60 分所需要的丙泊酚劑量為（97.63±17.01）mg，明顯少于M 組的（107.92±15.68）mg（P＜0.05）。

2.3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)也是本試驗(yàn)重要的觀察目標(biāo)。在手術(shù)過程中，D 組心動過緩（HR ＜50 次/min）的發(fā)生率為39.39%（13/33）， 高于M 組的9.09%（3/33，P＜0.05）；但術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心動過緩（＜40 次/min）需用阿托品治療的人數(shù)，D 組和M 組分別為4 例和2 例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D 組術(shù)后述口干的發(fā)生率為36.36%（12/33），高于M 組的6.06%（2/33，P＜0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制、蘇醒困難或術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)。

3 討論

圍手術(shù)期血流動力學(xué)波動與交感神經(jīng)的活動增加密切相關(guān)，而高血壓患者的血流動力學(xué)波動較血壓正常者更為常見，這對高血壓老年患者危害很大[8-9]。研究表明，右美托咪定預(yù)處理用藥后，可顯著降低因插管引起的血壓升高和心動過速，穩(wěn)定患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)[10-14]。本研究結(jié)果也證實(shí)，使用右美托咪啶預(yù)處理能更好地穩(wěn)定老年高血壓患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)，尤其是在麻醉早期階段（麻醉預(yù)處理至氣管插管）和麻醉恢復(fù)階段（氣管拔管）。另外，Becker 等[15]報(bào)道患者插管后輸注右美托咪定可以減少麻醉藥的用量。本研究設(shè)定在BIS 達(dá)到60 即深度鎮(zhèn)靜時停止輸注丙泊酚并記錄丙泊酚用量，結(jié)果表明D 組對丙泊酚需要量低于M 組（P＜0.05），這與既往的其他研究報(bào)道一致，說明右美托咪啶對老年高血壓患者有更好的誘導(dǎo)協(xié)同作用，可以有效減少麻醉藥物丙泊酚劑量[16-19]。先前研究均選用生理鹽水為對照，而本研究選擇咪達(dá)唑侖為對照，結(jié)果一致（P＜0.05）。右美托咪啶是α-2 強(qiáng)激動劑，其對交感神經(jīng)活性和循環(huán)中的兒茶酚胺具有明顯抑制作用，這可能是導(dǎo)致麻醉需求降低的原因[20]。此外，α-2 激動劑通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的L 型和P 型鈣通道抑制離子傳導(dǎo)，并刺激電壓相關(guān)鈣激活的K 通道。而其他鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖則通過GABA能作用，因此不同于右美托咪定的催眠作用。

在不良反應(yīng)方面，右美托咪啶組心動過緩的發(fā)生率較咪達(dá)唑侖組高（P＜0.05）。這可能與右美托咪啶通過降低交感神經(jīng)張力，從而間接提高迷走神經(jīng)張力或直接提高迷走神經(jīng)張力相關(guān)[21]；亦可能與其通過對竇房結(jié)的直接抑制作用導(dǎo)致心率減慢，從而引起交感神經(jīng)分離相關(guān)[22]。右美托咪啶組需使用阿托品治療嚴(yán)重心動過緩不良反應(yīng)的人數(shù)多于咪達(dá)唑侖組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。右美托咪定組口干不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于咪達(dá)唑侖組，這可能與右美托咪定具有抑制唾液分泌作用以及使用相對較多阿托品相關(guān)。

綜上，右美托咪定作為麻醉預(yù)處理用藥，能更好地穩(wěn)定圍手術(shù)期老年高血壓患者的血流動力學(xué)，并減少麻醉藥物需求量。但是右美托咪定可能會增加高血壓患者口干和心動過緩不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)提前做好處理預(yù)案。本研究選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這一單一術(shù)種，減少了不種類型手術(shù)刺激差異導(dǎo)致血流動力學(xué)變化的干擾，但同時也造成了研究的局限性。