胡嶠 黃波 盧波

（江西省樟樹市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，樟樹 331200）

在臨床上，股骨粗隆骨折是一種常見的、與骨質(zhì)疏松具有較大相關(guān)性的創(chuàng)傷性疾病，一般由間接外暴力導(dǎo)致，常伴有疼痛、腫脹、活動受限等表現(xiàn)，群體多為中老年人。近年來，股骨粗隆骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，如果不及時醫(yī)治，輕者影響日常生活，重者危害患者的健康[1-2]。目前，防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療方式已逐步成為骨科醫(yī)師治療股骨粗隆骨折的第一首選，因為其具有傷口小、創(chuàng)傷輕及出血量少等優(yōu)勢[3]。但亦有患者術(shù)后恢復(fù)差的情況，一方面是與自身愈合能力有關(guān)，另一方面由于骨折發(fā)生后患者需長期臥床靜養(yǎng)，而長期臥床會引發(fā)肺部感染。褥瘡還會引起患者肢體肌肉萎縮，導(dǎo)致血液流速減慢，易并發(fā)腦卒中而影響肢體活動，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。因此，做好靜脈血栓的預(yù)防是臨床重點工作內(nèi)容。本文通過建立Nomogram 預(yù)測模型分析PFNA固定術(shù)后并發(fā)DVT 的危險因素，旨在為其臨床救助和預(yù)后的判斷提供一些客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年6 月在樟樹市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科行PFNA 固定術(shù)的100 例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X 射線片等確診，符合骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前明確診斷無DVT。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)DVT 分為DVT 組50 例及無DVT 組50 例?；颊呒凹覍倬橥狻山M一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除術(shù)前有DVT 或DVT 病史者；有嚴(yán)重出血并發(fā)癥及預(yù)防性抗凝藥物禁忌者。

1.2 方法

（1）采用單因素分析及多因素Logistic 回歸分析法分析兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式等資料，以找出患者術(shù)后并發(fā)DVT 的危險因素。（2）采用ROC 曲線分析有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)性變量的臨界值。（3）用一致性指數(shù)和校準(zhǔn)曲線評價模型性能。（4）用決策曲線分析評估Nomogram 模型的臨床凈收益。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Medcal 軟件對單因素分析有意義的連續(xù)變量進(jìn)行ROC 分析，將單因素有差異的連續(xù)性變量根據(jù)最佳截斷值轉(zhuǎn)化為二分類變量。采用Logistic 回歸模型分析患者2周內(nèi)死亡的風(fēng)險因素。采用Nomogram 模型構(gòu)建、內(nèi)部驗證采用R 版3.5.2 相關(guān)軟件包分析。用一致性指數(shù)和校準(zhǔn)曲線評價模型性能。此外，采用決策曲線分析評估Nomogram 模型臨床凈收益，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、BMI、吸煙數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 相關(guān)變量ROC 曲線分析

兩組年齡、術(shù)中出血量的AUC 分別為0.782 和0.974，最佳臨界值分別為81 和112，見表2 和圖1。

圖1 相關(guān)變量ROC曲線

表2 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果

2.3 Logistic 多元回歸分析

兩組年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、骨折原因、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式均為患者術(shù)后并發(fā)DVT 的獨立危險因素，見表3。

表3 PFNA固定術(shù)后并發(fā)DVT的獨立危險因素

2.4 DVT 危險因素的列線圖預(yù)測模 型

將年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式作為構(gòu)建列線圖模型的預(yù)測因子，見圖2。

圖2 PFNA固定術(shù)后并發(fā)DVT危險因素的列線圖預(yù)測模型

2.5 列線圖模型校正曲線及臨床凈收益分析

內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，列線圖模型PFNA 固定術(shù)后并發(fā)DVT 的獨立危險因素的一致性指數(shù)為0.825（95%CI：0.663-0.923），校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線，見圖3。列線圖模型預(yù)測PFNA 固定術(shù)后并發(fā)DVT 的獨立危險因素的閾值＞0.18，列線圖模型提供臨床凈收益，并且列線圖模型臨床凈收益均高于年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式，見圖4。

圖4 列線圖模型決策曲線

3 討論

PFNA 適用于各類型的股骨粗隆骨折，對于伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆骨折患者，可通過螺釘?shù)镀瑢χ車琴|(zhì)加壓，從而增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ捎行П苊鈱晒穷i內(nèi)骨質(zhì)進(jìn)行切割，從而獲得比較理想的內(nèi)固定效果[6]。PFNA 手術(shù)雖能促進(jìn)患者骨折端復(fù)位，促進(jìn)術(shù)后患肢功能恢復(fù)，但部分患者術(shù)后存在DVT 情況，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)治療[7]。PFNA 術(shù)后發(fā)生DVT 的因素較多，本研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式均為患者術(shù)后并發(fā)DVT 的獨立危險因素。具體分析：（1）年齡：高齡患者身體素質(zhì)較差，?；几鞣N疾病，血管內(nèi)壁情況不佳，血液處于高凝狀態(tài)，且創(chuàng)傷還會造成血管內(nèi)皮損傷，患者身體不耐受等均是促發(fā)DVT 形成的重要因素，且風(fēng)險較高[8-9]。（2）高血壓：高血壓患者血流滯緩和高凝狀態(tài)，且易并發(fā)動脈粥樣硬化，伴有這些心血管疾病的患者靜脈管壁會有一定的變化，管壁的彈性降低等，促進(jìn)了血栓的形成，是發(fā)生DVT 的獨立危險因素，與黃廷鵬[10]研究結(jié)果一致。（3）糖尿?。禾悄虿』颊唧w內(nèi)持續(xù)性高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞損害嚴(yán)重，容易引起動脈粥樣硬化及動脈內(nèi)膜下斑塊形成，隨著血管內(nèi)皮損害的進(jìn)一步加重，可有斑塊破裂、血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等的凝聚形成血栓，血液循環(huán)差，微循環(huán)不足，易引起DVT[11]。（4）腦梗死：腦梗死作為一種突發(fā)性腦部疾病可發(fā)生于任何年齡段，其病死率和致殘率也在逐年上升。其主要的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的偏癱，導(dǎo)致患者肢體活動不便，需要長時間臥床，再加上一些基礎(chǔ)性疾病，所以易并發(fā)下肢DVT[12]。血栓脫落時會造成肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。（5）麻醉時間：麻醉時間越長，患者下肢血流量越少，會使血液的粘稠性增加，創(chuàng)傷刺激、炎性反應(yīng)、出血越嚴(yán)重，這一系列因素均會促進(jìn)DVT 的形成[13]。（6）長期臥床：長期臥床的危害有很多，不僅會造成四肢萎縮、肌肉松弛，還會造成心臟功能下降、血流速度減慢，還有肺功能下降。多項研究結(jié)果已顯示，長期臥床是并發(fā)DVT 的獨立危險因素[14-15]。（7）術(shù) 中出血量：術(shù)中過度失血可能會對機(jī)體纖溶-凝血系統(tǒng)造成影響，致使機(jī)體抗凝血酶缺乏，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量凝血酶，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體血栓形成，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險[16-17]。（8）麻醉方式：接受全身麻醉的患者可導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈壁平滑肌松弛，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使靜脈回流緩慢。同時，麻醉使血小板以及纖維蛋白原含量顯著增高，至凝血酶原和凝血酶時間縮短，相較于椎管內(nèi)麻醉全麻容易引發(fā)DVT，全麻風(fēng)險更高[18]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，本文通過對骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折PFNA 固定術(shù)后患者的基線資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、麻醉時間、長期臥床、術(shù)中出血量、麻醉方式均為術(shù)后的獨立危險因素。由此構(gòu)建一個可以準(zhǔn)確預(yù)測其風(fēng)險的Nomogram 模型，為降低發(fā)生DVT 風(fēng)險和加強(qiáng)預(yù)防DVT 提供有效途徑。