牛瑞,巨康璐,常瑛,劉振國

(西北婦女兒童醫(yī)院藥劑科,西安 710000)

2018年我國開始實(shí)施仿制藥的“4+7”集中帶量采購政策(簡稱“集采政策”),集采政策已進(jìn)行4年多,大批納入集采的藥品藥價(jià)大幅下降,有利于我國仿制藥替代、藥品降價(jià)和控制藥品成本,我國的總體用藥質(zhì)量大幅提高[1-3]。然而隨之而來也出現(xiàn)一些問題,截至2022年7月份落地的第7批國采,累計(jì)納入品種294個(gè),其中仿制藥占比高達(dá)83%。雖然納入集采的仿制藥已經(jīng)按國家要求通過質(zhì)量和療效的一致性評價(jià),但醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對原研藥和仿制藥的質(zhì)量問題仍然存在爭議,尤其是醫(yī)生對此的態(tài)度將直接影響集采中選藥品的臨床合理使用[4],進(jìn)而影響集采政策的順利實(shí)施。已有研究對醫(yī)生群體進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生群體對集采政策以及仿制藥的了解程度不夠,對兩者的質(zhì)量及互換問題存在爭議[5-6],但沒有針對兒科醫(yī)生的獨(dú)立研究。兒童屬于特殊群體,由于生物等效性測試僅在自愿的健康成人受試者上進(jìn)行,并未包含兒童群體,部分醫(yī)生對生物等效性的評價(jià)方式本就持懷疑態(tài)度,且家長對孩子的關(guān)注程度更高,因此醫(yī)生在給兒童患者開具仿制藥時(shí)可能會更加謹(jǐn)慎。

在集采政策趨于常態(tài)化的背景下,將通過一致性評價(jià)的仿制藥納入國家集采可能是未來逐步解決我國兒童專屬藥品短缺,提升兒童用藥可及性的重要措施之一[7]。因此有必要針對兒科醫(yī)生對集采政策及中選仿制藥的了解與使用情況進(jìn)行調(diào)研,探尋影響兒科醫(yī)生使用集采仿制藥的因素,了解兒童集采藥品的實(shí)際使用情況,這對于進(jìn)一步豐富我國兒童藥品的實(shí)際使用種類、提高兒童藥品的可及性,以及促進(jìn)我國兒童仿制藥集采政策的順利實(shí)施具有重要意義。

1 方法

1.1問卷調(diào)查的對象 問卷調(diào)查的對象需滿足以下條件:①在陜西省范圍內(nèi)醫(yī)院工作的兒科醫(yī)生;②在醫(yī)院執(zhí)業(yè),擁有處方權(quán)。沒有向調(diào)研的參與者提供任何獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2調(diào)查問卷的確定 知識、態(tài)度和實(shí)踐(knowledge-attitude-practice,KAP)是一種行為干預(yù)理論,它將人類行為的變化分為3個(gè)連續(xù)的階段:獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為。本研究采用KAP結(jié)構(gòu)的問卷形式,參照文獻(xiàn)[8-12],結(jié)合對兒科醫(yī)生的訪談(初、中、高級職稱醫(yī)生各2位),初步制定出預(yù)調(diào)查問卷。進(jìn)行預(yù)調(diào)研(n=30)以確保問卷的有效性和一致性,問卷在預(yù)調(diào)研中Cronbach α 系數(shù)為0.802,大于0.8,說明本問卷信度質(zhì)量高;使用KMO 和 Bartlett 檢驗(yàn)進(jìn)行效度驗(yàn)證,KMO值為0.780,說明本問卷效度較好。

問卷最終由兩部分組成,包括參與者的基本情況和他們對集采政策、中選仿制藥的 KAP?；厩闆r包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、工作醫(yī)院等級、類別和所屬省市。KAP 問卷包含三個(gè)部分,包括 20個(gè)封閉式問題和1個(gè)開放式問題。第一部分共有6個(gè)問題,調(diào)查兒科醫(yī)生對集采政策及仿制藥的了解,這部分是通過“不知道”“不確定”或“知道”的回答來評估,回答“知道”得1分,回答不知道或不確定得0分。第二部分共有8個(gè)問題,基于李克特量表的形式來評估兒科醫(yī)生對集采政策及仿制藥的態(tài)度,答案范圍從“非常不同意”到“非常同意”,其中 “非常同意”和“同意”視為正面回答,“非常不同意”和“不同意”視為負(fù)面回答,“不確定”視為中立。第三部分共7個(gè)問題,評估兒科醫(yī)生的實(shí)踐。

1.3問卷的發(fā)放 問卷的樣本量通過以下統(tǒng)計(jì)學(xué)公式進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算公式:n=Z2P(1-P)/e2。其中,P為樣本變異度,取最大值0.5;e為調(diào)查結(jié)果的精度值百分比(10%);Z取值為2.58(置信范圍99%),通過計(jì)算確定本次調(diào)研樣本量為166。

本研究在2022 年 10—11 月進(jìn)行一次橫斷面在線問卷調(diào)查。由于新型冠狀病毒感染疫情,不方便與醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,因此通過線上進(jìn)行問卷發(fā)放。按照陜西省市級行政區(qū)域的劃分,將問卷鏈接發(fā)送到各地市的一位聯(lián)絡(luò)員,由其負(fù)責(zé)向所在地兒科醫(yī)生發(fā)放問卷。

1.4數(shù)據(jù)分析 從問卷響應(yīng)時(shí)間和內(nèi)部邏輯兩個(gè)角度衡量問卷數(shù)據(jù)的可靠性,對響應(yīng)時(shí)間明顯較短的問卷進(jìn)行重點(diǎn)審核,對響應(yīng)時(shí)間<10 s、前后邏輯矛盾的問卷直接剔除。問卷數(shù)據(jù)通過Excel進(jìn)行錄入,使用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析用頻數(shù)和百分比來表示。方差分析用于檢驗(yàn)具有不同人口特征的兒科醫(yī)生的知識差異,有序邏輯回歸和二元邏輯回歸用于檢驗(yàn)兒科醫(yī)生態(tài)度和行為的影響因素,似然比檢驗(yàn)用于對整體模型有效性進(jìn)行分析,該值<0.05,說明模型有效。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收到問卷162份,排除邏輯不一致的問卷2份,最終收到有效問卷160份。由于我國兒科醫(yī)生數(shù)量較少,在醫(yī)生中僅占4%[13],因此問卷數(shù)對于兒科醫(yī)生已經(jīng)具有一定代表性。受訪者的基本情況見表1。

表1 兒科醫(yī)生的基本情況和知識得分

2.1知識的評估 對兒科醫(yī)生的知識得分進(jìn)行計(jì)算,160位兒科醫(yī)生的平均分值為2.76(1.983),18.1%兒科醫(yī)生得0分,13.1%得6分,18.8%得3分。34.4%兒科醫(yī)生≥4分,對仿制藥帶量采購有較好的了解。不同性別、年齡、職稱、工作年限的兒科醫(yī)生在知識得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),男性得分顯著高于女性,年齡46～55歲參與者得分高于其他年齡段,高級職稱的參與者得分顯著高于其他,工作年限21～30年的參與者得分顯著高于其他,具體情況見表1。

2.2對態(tài)度的評估 對受訪者的態(tài)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì),僅35.00%受訪者對“兒童仿制藥與原研藥具有相同質(zhì)量和療效”這一看法持積極態(tài)度,35.00%受訪者同意或強(qiáng)烈同意“兒科仿制藥與原研藥的安全性一致”。醫(yī)生對于兒童仿制藥的態(tài)度可能會更直接地體現(xiàn)在是否會給其家人使用的態(tài)度上,因此設(shè)置問題6,僅25.63%受訪者愿為自己的家人開出仿制藥。在兒童藥品領(lǐng)域,46.88%受訪者支持現(xiàn)行的以通過一致性評價(jià)的仿制藥替代原研藥,具體結(jié)果見表2。

表2 兒科醫(yī)生對仿制藥及帶量采購的態(tài)度

將受訪者對在兒童藥品領(lǐng)域,仿制藥和原研藥互相替代的態(tài)度進(jìn)行有序邏輯回歸以分析其影響因素,結(jié)果顯示是否愿意為家人開出仿制藥、是否支持兒童藥品領(lǐng)域?qū)嵤┓轮扑帋Я坎少徲酗@著的正向影響;將受訪者對政策的態(tài)度和相關(guān)影響因素進(jìn)行有序邏輯回歸,結(jié)果顯示,是否愿意為家人開出仿制藥、兒科醫(yī)生的年齡有顯著的正向影響,其年齡的OR值為2.473,意味著年齡每增加1個(gè)單位時(shí),對政策積極態(tài)度的增加幅度為2.473倍。其他OR值均可做類似的解釋,具體情況見表3。

表3 兒科醫(yī)生態(tài)度和實(shí)踐相關(guān)因素的有序邏輯回歸分析

2.3對實(shí)踐的評估 在實(shí)踐部分,僅13.76%兒科醫(yī)生經(jīng)?；蝾l繁地開出仿制藥處方。有序邏輯回歸結(jié)果顯示兒科醫(yī)生的年齡、知識得分、對家人的態(tài)度對處方頻率有顯著的正向影響,醫(yī)院的類別對處方頻率也有顯著影響,相對于?？漆t(yī)院,綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的處方頻率較低。對于新診斷的患兒,43.13%兒科醫(yī)生愿意優(yōu)先開仿制藥,邏輯回歸表明,兒科醫(yī)生的性別、對家人態(tài)度、對政策態(tài)度對仿制藥的處方頻率有顯著影響,女性醫(yī)生的意愿低于男性;對于已接受原研藥治療的患兒,42.50%兒科醫(yī)生愿意開出仿制藥進(jìn)行替代,邏輯回歸表明,兒科醫(yī)生的性別、年齡、對家人態(tài)度、對政策態(tài)度對仿制藥的處方頻率有顯著影響,同樣女性醫(yī)生的意愿低于男性,年齡大的醫(yī)生的意愿低于年齡較小的醫(yī)生,具體情況見表4。

表4 兒科醫(yī)生實(shí)踐相關(guān)因素的二元邏輯回歸分析

對醫(yī)生及患兒家屬選擇帶量采購仿制藥的影響因素進(jìn)行調(diào)查,仿制藥的療效、仿制藥的安全性均為兩者的主要影響因素,具體排名情況見表5。患兒家屬的影響因素調(diào)查主要基于兒科醫(yī)生臨床診療過程中與家屬溝通征詢。對兒科醫(yī)生在開出集采仿制藥處方時(shí)遇到的困難或問題進(jìn)行了開放型調(diào)查,46.88%受訪者進(jìn)行回答,其中最重要的依然是對仿制藥療效、安全性的不確定,及患兒家屬對仿制藥的認(rèn)可程度。

表5 醫(yī)生及患兒家屬選擇帶量采購仿制藥的影響因素

3 討論

34.4%受訪者知識得分≥4分,顯示陜西省兒科醫(yī)生對仿制藥及其相關(guān)的集采政策了解不足。這可能與兒科仿制藥數(shù)量本身較少有關(guān),通過一致性評價(jià)進(jìn)入醫(yī)院的兒科仿制藥則更少[7],因此兒科醫(yī)生對其關(guān)注度較其他醫(yī)生群體略低。但是隨著帶量采購政策的常態(tài)化,國家政策對兒童用藥逐步重視,通過一致性評價(jià)的兒童仿制藥品會越來越多,逐漸進(jìn)入醫(yī)院的采購清單,因此有必要及時(shí)提升兒科醫(yī)生對仿制藥的關(guān)注度和認(rèn)知度。且本研究發(fā)現(xiàn)工作經(jīng)驗(yàn)更為豐富的高年資醫(yī)生對政策的了解和支持相對較高,因此可針對性地對于年資較低的兒科醫(yī)生進(jìn)行集采政策的宣教。

本研究中兒科醫(yī)生對仿制藥療效和安全性的積極態(tài)度低于其他針對普通醫(yī)生群體的研究結(jié)果[14-17],如在土耳其開展的一項(xiàng)研究顯示,對“仿制藥和原研藥的療效和安全性一致”持肯定態(tài)度的醫(yī)生占比分別為45.2%和56.4%[16];國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示普通醫(yī)生群體對此論述持積極態(tài)度的比例分別為66.28%和44.17%[17]。在實(shí)踐方面,相比整個(gè)醫(yī)生群體,兒科醫(yī)生行為也更加消極:本研究中同意或強(qiáng)烈同意仿制藥可以替代原研藥的參與者僅占18.13%,僅13.76%兒科醫(yī)生經(jīng)?；蝾l繁地開具仿制藥處方。一項(xiàng)2020年針對我國醫(yī)生的調(diào)研顯示[17],45.41%參與者同意或強(qiáng)烈同意仿制藥可以替代原研藥,46.20%參與者經(jīng)常開仿制藥,而隨著集采政策的常態(tài)化進(jìn)展,更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的仿制藥通過集采政策進(jìn)入各大醫(yī)院,因此,目前普通醫(yī)生群體的意愿可能會高于上述數(shù)據(jù)。

一方面可能是因?yàn)獒t(yī)生群體藥學(xué)相關(guān)知識不足,對仿制藥和原研藥的治療等效性和質(zhì)量一致性評價(jià)存在誤解,美國是最早實(shí)施仿制藥替代政策的國家,其相當(dāng)一部分醫(yī)生對仿制藥也持負(fù)面看法[18]。此外,醫(yī)生在使用抗癲癇藥和生物制劑時(shí)也會更加謹(jǐn)慎[19-20]。而也有研究顯示部分醫(yī)生同意仿制藥的有效性和安全性,有效性可能并不出色,但可以接受[21]。仿制藥只要滿足生物等效性,不需要證明治療等效性即可,且生物等效性試驗(yàn)一般只在少數(shù)成年志愿者中進(jìn)行,并未納入兒童群體,因此亟需開展針對兒童仿制藥和原研藥療效和安全性評價(jià)的真實(shí)世界研究,得到直接的證據(jù)支撐,以實(shí)質(zhì)的證據(jù)促進(jìn)醫(yī)生態(tài)度的轉(zhuǎn)變,指導(dǎo)兒童臨床合理用藥[22]。另一方面可能是兒科醫(yī)生面對的群體特殊,家長對兒童關(guān)注度更大,使其將仿制藥用于兒童患者會更為謹(jǐn)慎。因?yàn)?0.01%兒科醫(yī)生在給患兒開具仿制藥時(shí),需要特別向患兒家屬解釋集采仿制藥的詳細(xì)信息,以確保他們正確理解和放心使用仿制藥,且家長在選擇集采仿制藥時(shí),相比其經(jīng)濟(jì)性,家長更加重視其療效和安全性。因此,政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門仍然需要面向公眾加大對集采政策的宣傳力度,可重點(diǎn)突出兒童等特殊群體使用集采仿制藥同樣安全有效,增強(qiáng)患兒家屬對集采政策的理解和認(rèn)可,愿意接受醫(yī)生開出的集采仿制藥處方,助力集采政策的具體落實(shí)。

我國帶量采購已實(shí)施幾年,尤其是西安市作為第一批“4+7”的試點(diǎn)城市,本研究結(jié)果顯示陜西省兒科醫(yī)生對仿制藥及相關(guān)配套政策的了解不足,在工作中的實(shí)施情況較差,整體情況低于普通醫(yī)生群體,而較高的知識水平和政策支持度會促進(jìn)兒科醫(yī)生的實(shí)踐。因此仍然需要加大政策以及仿制藥專業(yè)知識的宣教力度,尤其是針對年資較低的兒科醫(yī)生以及患兒的家屬。同時(shí)需要積極開展真實(shí)世界兒童仿制藥的綜合評價(jià),以真實(shí)的數(shù)據(jù)結(jié)果為支撐促進(jìn)醫(yī)生態(tài)度的轉(zhuǎn)變,消除醫(yī)生對集采仿制藥安全有效性的不確定,使醫(yī)生敢于給患兒開出適宜的集采仿制藥,從而提高兒童藥品可及性,豐富兒童藥品品種。

本研究僅在陜西省范圍內(nèi)進(jìn)行,樣本量較小,且未對同時(shí)期的其他科室醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研,研究結(jié)果有一定局限性,因此有待于開展更大范圍更全面的調(diào)研,進(jìn)一步探索影響兒童仿制藥帶量采購政策推行的影響因素,以期為國家政策的順利實(shí)施提供改善的策略和建議。