王寶虹 王丹妮 王巧白

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院急診科，福建泉州 362000

急診觀察室作為急診系統(tǒng)中針對(duì)危急重癥患者進(jìn)行觀察及治療的專門科室，日接待患者人數(shù)眾多，人流量大，周轉(zhuǎn)率快，若對(duì)患兒病情觀察細(xì)致度不足，易耽誤病情，甚至造成患兒錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)[1-2]。早期識(shí)別病情惡化并啟動(dòng)臨床干預(yù)是改善小兒危急重癥患兒預(yù)后，減少病死的關(guān)鍵[3]。既往臨床對(duì)于小兒危急重癥的識(shí)別和評(píng)估多依靠?jī)嚎漆t(yī)生或重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，容易受到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)水平的限制，耽誤患兒治療。兒童早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）作為一種針對(duì)患兒病情進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，以識(shí)別危急重癥患兒的常用病情評(píng)估工具，依靠標(biāo)準(zhǔn)化的急診科PEWS表，可對(duì)患兒病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，病情評(píng)估更為客觀和及時(shí)[4-5]。為進(jìn)一步探討急診留觀室危重患兒病情識(shí)別和評(píng)估的有效方式，以實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)和治療，改善患兒預(yù)后，本研究在急診留觀室危重患兒中應(yīng)用基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)，觀察和評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—6 月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院急診留觀室收治的100 例患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A 組（n=50）和B 組（n=50）。A 組男29 例，女21 例；年齡0.3 ～14 歲，平均（3.20±1.02）歲；體重5 ～45 kg，平均（15.84±2.12）kg；疾病類型：肺炎15 例，急性胃腸炎12 例，高熱驚厥8 例，急性喉炎6 例，支氣管哮喘9 例；入觀時(shí)PEWS 評(píng)分為0 ～4 分，平均（2.14±0.58）分。B 組男27 例，女23 例；年齡0.5 ～14 歲，平均（3.03±1.12）歲；體重6 ～46 kg，平均（16.03±2.35）kg；疾病類型：肺炎16 例，急性胃腸炎10 例，高熱驚厥7 例，急性喉炎7 例，支氣管哮喘10 例；入觀時(shí)PEWS 評(píng)分為0 ～4 分，平均（2.08±0.54）分。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡0.3 ～14 歲；體重5 ～46 kg；由120 急救車急診或由家長(zhǎng)直接急救就診收入留觀室；入觀時(shí)PEWS 評(píng)分＜4 分；患兒家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，同時(shí)自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法全程配合本研究者；研究期間病死者。

1.3 方法

A 組行常規(guī)護(hù)理。①患兒收入留觀室后，護(hù)理人員須對(duì)其體溫、呼吸及心率等臨床生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化心電監(jiān)護(hù)，按照30 min/次進(jìn)行巡視。②針對(duì)患兒面容狀態(tài)及精神狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，同時(shí)觀察患兒是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)異常癥狀。③根據(jù)患兒病情，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸氧、輸液及其他對(duì)癥治療，若發(fā)現(xiàn)其病情發(fā)生變化，由護(hù)理人員主觀判斷后向醫(yī)生進(jìn)行反饋。

B 組采用基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)。（1）病情評(píng)估工具。采用泉州市婦幼保健院.兒童醫(yī)院自制急診科PEWS 表對(duì)急診留觀室患兒病情進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涵蓋意識(shí)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)三大項(xiàng)目。各項(xiàng)目按照患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，①意識(shí)項(xiàng)目：0 分為意識(shí)清楚；1 分為嗜睡、鎮(zhèn)靜；2 分為激惹；3 分為昏睡、昏迷。②心血管系統(tǒng)：0 分為毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）1 ～2 s；1 分為CRT 3 s；2 分為CRT 4 s、心率（heart rate，HR）≥+20 次/min；3 分為CRT ≥5 s、HR ≥+30 次/min或＜60 次/min。③呼吸系統(tǒng)：0 分為正常；1 分為呼吸（respiration，R）＞+10 次/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）在23% ～40%；2 分為R＞+20 次/min，吸凹征，40%＜FiO2＜50%；3 分 為R ≥+30 次/min 或≤+5 次/min，F(xiàn)iO2≥50%。PEWS 表總分0 ～9 分。（2）護(hù)理干預(yù)?；純菏杖肓粲^室后前3 h 按照1 h/次進(jìn)行PEWS 表評(píng)估，根據(jù)PEWS 表評(píng)分結(jié)果采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，并調(diào)整評(píng)估次數(shù)。①PEWS表評(píng)分0 ～1 分，無(wú)需給予特殊處理，繼續(xù)觀察，按照1 h/次進(jìn)行巡視；對(duì)于PEWA 表評(píng)分連續(xù)三次為0 ～1 分者，可將評(píng)估頻率調(diào)整為每班1 次。②PEWS 表評(píng)分2 分，需通知組長(zhǎng)，考慮是否存在疼痛、發(fā)熱，計(jì)算患兒液體平衡及尿量，根據(jù)患兒狀況采用相應(yīng)應(yīng)急處理措施及護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)按照1 h/次進(jìn)行巡視；該類患兒PEWS 表評(píng)估頻率可調(diào)整為4 h/次。③PEWS 表評(píng)分3 分，需通知值班醫(yī)生，在2 分處理措施基礎(chǔ)上給予患兒動(dòng)態(tài)病情觀察及評(píng)估，必要時(shí)可對(duì)患兒吸氧流量及濃度進(jìn)行合理提高，按照1 h/次進(jìn)行病房巡視；PEWS 表評(píng)估頻率4 h/次。④評(píng)分為4 分或單項(xiàng)3 分，需通知主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師，給予相對(duì)應(yīng)的治療護(hù)理，或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）接受進(jìn)一步治療。

兩組患兒護(hù)理干預(yù)均持續(xù)至患兒痊愈出院或病死。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組PICU 轉(zhuǎn)入率及PICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組急診搶救時(shí)間及住院時(shí)間。②觀察兩組患兒不良事件（心律失常、心源性休克、意識(shí)改變、呼吸衰竭）發(fā)生情況。③病情觀察識(shí)別效果。統(tǒng)計(jì)兩組患兒早期病情觀察識(shí)別正確例數(shù)、病情觀察識(shí)別上報(bào)次數(shù)以及反復(fù)報(bào)告次數(shù)，計(jì)算其早期病情識(shí)別率及病情觀察識(shí)別率。早期病情識(shí)別內(nèi)容主要為患兒原有癥狀體征顯著惡化或出現(xiàn)新癥狀體征，或呈生命體征不穩(wěn)定、檢驗(yàn)值明顯異常。早期病情識(shí)別率=早期病情觀察識(shí)別正確例數(shù)/總例數(shù)×100%；病情觀察識(shí)別率=（病情觀察識(shí)別上報(bào)次數(shù)-反復(fù)報(bào)告次數(shù)）/總例數(shù)×100%。④照顧出院準(zhǔn)備情況。出院時(shí)，使用照顧者準(zhǔn)備度量表（caregiver preparedness scale，CPS）[6]評(píng)估兩組患兒照顧者出院準(zhǔn)備情況，量表涵蓋8 個(gè)條目：照顧患者生理需求、照顧患者情感需求、了解患者需求并制訂相關(guān)服務(wù)、準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)照顧壓力、準(zhǔn)備好提供雙方滿意的照顧、準(zhǔn)備好處理緊急情況、準(zhǔn)備好獲取信息及幫助、整體準(zhǔn)備。各條目分值均為0 ～4分，量表總分0 ～32 分，評(píng)分越高提示照顧者準(zhǔn)備度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間及PICU相關(guān)情況比較

與A 組比較，B 組患兒PICU 轉(zhuǎn)入率更低，且急診搶救時(shí)間及住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。B 組20 例患者平均PICU監(jiān)護(hù)時(shí)間為（6.95±2.03）d，相比A 組32 例患者的（8.84±2.18）d 顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.121，P=0.003）。

表1 兩組患兒急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間、PICU相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較

與A 組比較，B 組患兒不良事件總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患兒病情觀察識(shí)別效果及照顧者出院準(zhǔn)備情況比較

與A 組比較，B 組早期病情識(shí)別率、病情觀察識(shí)別率及CPS 評(píng)分均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒病情觀察識(shí)別效果及CPS量表評(píng)分比較

3 討論

急診收入的患兒通常發(fā)病較急，且病情發(fā)展迅速，多數(shù)患兒伴有高熱、抽搐或者休克等臨床癥狀，需進(jìn)入留觀室接受進(jìn)一步觀察和治療[7-8]。常規(guī)護(hù)理中多依賴醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病情變化評(píng)估和救治，存在較明顯的主觀性，缺乏統(tǒng)一化、客觀性的科學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致病情評(píng)估偏差較大，耽誤患兒治療，增加意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至病死。PEWS 預(yù)警評(píng)分工具從意識(shí)、心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)三大方面對(duì)患兒早期病情實(shí)施評(píng)估和預(yù)警，病情評(píng)估更為客觀和科學(xué)，能夠在兒科普通病房、急診留觀室患兒病情評(píng)估及臨床治療指導(dǎo)中發(fā)揮良好的作用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，B 組（基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)）PICU 轉(zhuǎn)入率較A 組（常規(guī)護(hù)理）低，且與A 組相比，B 組急診搶救時(shí)間、PICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間更短（P＜ 0.05），這與鄒平曉等[11]相關(guān)研究結(jié)果基本相符。究其原因，基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)在患兒入院后及時(shí)對(duì)其實(shí)施PEWS，有助于早期評(píng)估其病情，且能夠?qū)ζ洳∏榘l(fā)展發(fā)揮一定的預(yù)測(cè)效果，根據(jù)PEWS 評(píng)估結(jié)果采用差異化的護(hù)理干預(yù)手段，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)休克等病情危重情況的科學(xué)、早期預(yù)警，及時(shí)為患兒提供科學(xué)救治，最大限度防止患兒病情進(jìn)一步惡化，降低其PICU 轉(zhuǎn)入率[12]。此外，基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)利用PEWS 表進(jìn)行病情評(píng)估，操作更為簡(jiǎn)單便捷，能夠?qū)純涸缙诓∏樵\斷時(shí)間進(jìn)行縮短，使其能夠盡早接受相應(yīng)救治，避免耽誤其病情。而且，基于PEWS 評(píng)估結(jié)果制訂的救治方案更符合患兒病情，更有助于早期改善患兒病情，從而減少患兒急診搶救、PICU 監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間。

急診留觀室患兒在入院后很容易出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭或者心源性休克等意外事件，給患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[13]。本研究結(jié)果顯示，B 組（基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)）總不良事件發(fā)生率較A組（常規(guī)護(hù)理）低（P＜ 0.05）。推測(cè)原因可能為，在臨床實(shí)際病例監(jiān)測(cè)過(guò)程中，大部分患兒在病情迅速惡化或呼吸衰竭發(fā)生前6 ～8 h 內(nèi)即可表現(xiàn)出氣促、精神行為異常或者心動(dòng)過(guò)速等生理指標(biāo)變化。但是，由于急診留觀室患兒人數(shù)多，醫(yī)務(wù)工作任務(wù)較重，護(hù)理人員對(duì)于患兒病情惡化征象的警惕性不足，易造成患兒生理指標(biāo)變化被忽視，導(dǎo)致未能及時(shí)識(shí)別患兒病情惡化并采取救治措施，引起相關(guān)意外事件[14]。基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)要求護(hù)理人員在患兒入院后即對(duì)其開展PEWS 評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果采用不同的護(hù)理干預(yù)措施，尤其是針對(duì)3 分及以上患兒，需及時(shí)采取強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)、增加吸氧濃度、縮短巡視間隔時(shí)間等，必要時(shí)上報(bào)值班醫(yī)師、住院總醫(yī)師，并做好轉(zhuǎn)入PICU 接受進(jìn)一步救治的準(zhǔn)備，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常生理指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，給予針對(duì)性的救治和護(hù)理干預(yù)，從而預(yù)防各種不良事件的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率。

此外，本研究中，B 組早期病情識(shí)別率、病情觀察識(shí)別率及CPS 評(píng)分均明顯高于A 組（P＜ 0.05）。李會(huì)娜等[15]研究證實(shí)，改良PEWS 評(píng)分能夠?qū)Σ《拘阅X炎患兒病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并對(duì)其轉(zhuǎn)入PICU 進(jìn)行預(yù)測(cè)，說(shuō)明改良PEWS 評(píng)分具備良好的病情評(píng)估價(jià)值，這與本研究結(jié)果基本相符?；赑EWS 的干預(yù)中，能夠避免護(hù)理人員僅依靠主觀感覺(jué)判斷患兒病情，而是結(jié)合PEWS 表中的客觀生理參數(shù)進(jìn)行病情識(shí)別和判斷?；純哼M(jìn)入留觀室后，護(hù)理人員利用PEWS 評(píng)分，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患兒病情的動(dòng)態(tài)化評(píng)估，且不需受到年齡、特殊設(shè)備及操作技能等因素的限制，可重復(fù)性好。在該評(píng)估模式下，護(hù)理人員不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)主動(dòng)的病情觀察者，采用風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理措施對(duì)患兒留觀期間的安全進(jìn)行保障，運(yùn)用客觀的生理指標(biāo)對(duì)危重癥患兒進(jìn)行判斷，可有效提高患兒早期病情識(shí)別率和病情觀察識(shí)別率。另外，基于PEWS 的護(hù)理干預(yù)模式下，根據(jù)PEWS 表評(píng)估結(jié)果對(duì)患兒進(jìn)行差異化干預(yù)，同時(shí)調(diào)整PEWS 表評(píng)估頻率，能夠動(dòng)態(tài)化了解患兒病情變化，便于護(hù)理人員隨時(shí)將評(píng)估結(jié)果告知家屬等照顧者，介紹相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，使照顧者能夠提前做好心理準(zhǔn)備及其他各項(xiàng)出院照顧準(zhǔn)備。

綜上，急診留觀室危重患兒中，采用基于PEWS的護(hù)理干預(yù)可降低患兒不良事件發(fā)生率及PICU 轉(zhuǎn)入率，加速患兒康復(fù)，并可促進(jìn)早期病情識(shí)別率、病情觀察識(shí)別率及患兒照顧者準(zhǔn)備度改善。