鄭殿宇，陳新燕，別克扎提·再孜提漢，王薇，馬震，耿中利

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院普外二科，烏魯木齊 830011

調查顯示，在女性惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計中，乳腺癌居第一位[1]，對女性健康影響極大。針對乳腺癌的治療，在患者滿足手術指征的情況下，首選手術切除。而在手術中，腋窩淋巴結清掃對患者預后具有重要影響[2]。一般腋窩淋巴結清掃需保留胸長神經及胸背神經，以免影響患者術后運動，而作為感覺神經的肋間臂神經卻常常被一同切除，導致多數患者術后出現(xiàn)上肢感覺功能障礙，如疼痛、麻木等，這對患者的生活造成了不良影響[3-4]。國內外醫(yī)學者們在經過不斷探討和研究后，進行了乳腺癌術中保留肋間臂神經試驗，并取得了成功[5-6]。本研究探討乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經對乳腺癌患者術后感覺功能障礙及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2019 年11 月于新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術治療的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①初診，經影像學及病理學檢查確診為乳腺癌；②腫瘤直徑不超過5 cm，胸大肌未受累；③臨床資料完整。排除標準：①出現(xiàn)遠處轉移、復發(fā)的晚期乳腺癌；②妊娠期女性；③嚴重心、肺、肝、腎功能不全；④凝血功能障礙；⑤合并其他腫瘤；⑥合并精神疾病。根據納入、排除標準，共納入85 例乳腺癌患者，按術中是否保留肋間臂神經分為保留組55 例和不保留組30 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

所有患者均行Auchincloss 乳腺癌改良根治術，在患者患側乳房做一梭形切口，常規(guī)分離皮瓣，將整個乳腺及胸大肌筋膜進行整塊分離，顯露腋血管、臂叢神經以及相關屬支，將腋靜脈平面作為清掃平面，進行周圍淋巴脂肪組織清掃，注意保留胸長神經及胸背神經，在胸小肌外側緣與第2 肋間隙交匯位置明確肋間臂神經，保留組術中保留肋間臂神經，不保留組術中不保留肋間臂神經（肋間臂神經旁可見淋巴結腫大，并與神經粘連或侵犯該神經）。保留肋間臂神經操作：剪開肋間臂神經淺面軟組織，順著神經走行方向仔細解剖肋間臂神經至上臂處，全程顯露和保護肋間臂神經，完成腋窩淋巴結及深度脂肪清掃。

術后由主治醫(yī)師評估乳腺癌患者復發(fā)風險后安排實施化療方案。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后引流管拔除時間。②統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。③兩組患者術后1 周均進行患側腋窩及上臂內側感覺功能評估，觀察患者感覺功能障礙情況。采用已經消毒過的針頭對健側和患側腋窩及上臂內側皮膚予以比較測試，對比雙側痛覺和麻木感。使用腋窩到感官遲鈍區(qū)域上緣的距離（B）/腋窩到尺骨鷹嘴的距離（A）評估感覺減退范圍，B/A 數值越小，提示患者感覺減退范圍越大。④兩組患者術后均給予定期隨訪，術后前3 個月內每個月于醫(yī)院門診復查，之后每3 個月復查1 次，術后1 年后每6 個月復查1次，觀察并記錄腫瘤復發(fā)和轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后引流管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別保留組（n=55）不保留組（n=30）t值手術時間（min）127.10±15.32術中出血量（ml）87.96±11.82淋巴結清掃數目14.73±2.51術后引流管拔除時間（d）4.89±1.38 124.69±17.75 0.655 85.15±10.47 1.089 15.10±2.89 0.615 4.64±1.25 0.824 P值0.514 0.279 0.5400.412

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

保留組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.45%（3/55），與不保留組患者的13.33%（4/30）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.722，P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 術后患側腋窩及上臂內側感覺功能的比較

保留組患者術后患側腋窩及上臂內側感覺功能異?？偘l(fā)生率為16.36%（9/55），明顯低于不保留組的70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.453，P﹤0.01），并且保留組患者B/A 值高于不保留組（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后患側腋窩及上臂內側感覺功能異常發(fā)生情況及感覺減退范圍

2.4 術后復發(fā)和轉移情況的比較

兩組患者術后隨訪10～26 個月，平均（18.35±3.72）個月。兩組患者術后復發(fā)率及轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后復發(fā)和轉移情況的比較[n（%）]

3 討論

中國乳腺癌病例逐年增多，發(fā)病率呈升高趨勢[7]，已引起國家衛(wèi)生部門及相關醫(yī)學專家的高度重視。外科手術是乳腺癌患者的主要治療手段，以往乳腺癌根治術過度強調手術范圍，而隨著生物免疫學等發(fā)展，人們認識到乳腺癌根治效果與手術范圍沒有明顯相關性，手術切除聯(lián)合放化療、內分泌治療等綜合治療的效果更加顯著，手術方式逐漸演變成現(xiàn)在的乳腺癌改良根治術[8-9]。資料顯示，Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者進行乳腺癌改良根治術后5 年生存率能夠達到80%[10]。但是針對乳腺癌改良根治術中肋間臂神經切除仍存在爭議。肋間臂神經起源于第2 胸神經腹支，解剖分型主要為單干型和多干型，部分神經和周圍神經相通，共同支配上肢感覺功能[11]。研究表明，肋間臂神經損傷可引起肋間臂神經綜合征，保留肋間臂神經可減少或避免乳腺癌手術患者術后肋間臂神經綜合征發(fā)生[12-13]。也有學者認為，乳腺癌患者術后疼痛廣泛出現(xiàn)，并不能將其完全歸因于肋間臂神經切除[14]。

本研究對比分析保留與不保留肋間臂神經患者的治療情況，結果顯示，兩組患者手術相關指標及術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），而保留組患者術后患側腋窩及上臂內側感覺功能異?？偘l(fā)生率為16.36%，明顯低于不保留組的70.00%（P﹤0.01），表明術中保留肋間臂神經可減少患者術后感覺功能障礙發(fā)生。而保留組患者仍有患側腋窩及上臂內側感覺功能異常情況出現(xiàn)，可能與部分神經和周圍神經相關聯(lián)一同參與上肢感覺功能有關，或者是術中過度牽拉肋間臂神經等所致?？紤]到肋間臂神經位置的特殊性，將其保留有可能會使腫瘤清除不徹底，因此保留肋間臂神經是否會影響患者術后遠期療效也是探究要點。本研究結果顯示，保留組患者術后復發(fā)率及轉移率分別為1.82%、1.82%，與不保留組的0%、3.33%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），提示保留肋間臂神經并不會增加患者不良預后。但需要強調的是，手術治療原則應以根治、徹底切除病變?yōu)橹?，當術中見到淋巴結與肋間臂神經粘連，且該神經及周圍組織已被淋巴結包裹或浸潤時，則需切除。

盡管保留肋間臂神經可改善患者術后感覺功能，但是進行該項操作對術者有較高要求，其對胸側壁部解剖情況宜熟練掌握，深入了解各組織位置和變異種類。進行皮瓣分離需精細操作，對周邊組織進行清理時要保護好正常組織，盡量不使用電刀以免造成正常組織灼傷，在分離皮瓣至背闊肌前緣上段的過程中應該保護好其神經末梢和分支。清掃腋窩淋巴結及周圍脂肪組織時，宜遵照從上到下、從內到外的原則[15]。此外，游離肋間臂神經后可將其牽起保護，注意盡量避免對該神經產生機械性損傷。

綜上所述，乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經可降低患者術后感覺功能障礙發(fā)生率，在術后復發(fā)和轉移等方面，與不保留肋間臂神經均無明顯差異。因此，除因肋間臂神經受累而不予保留外，進行根治術時宜保留肋間臂神經，以改善患者術后生活質量。本研究也存在不足，對患者術后隨訪時間不長，未能觀察其遠期預后情況，后續(xù)還需更好地完善研究。