謝瑋，王娟，楊帆

1甘肅中醫(yī)藥大學護理學系，蘭州 730000

2甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸二科，蘭州 730050

全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，預(yù)計有可能成為全球第四大腫瘤[1]。甲狀腺屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)，在人體中起著重要的作用。研究表明，甲狀腺癌患者在確診之后的心理問題和治療期間出現(xiàn)的癥狀，對疾病的預(yù)后及患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴重的負面影響[2]。患者在治療期間及術(shù)后出現(xiàn)的多種癥狀同時存在并且相互聯(lián)系，相互影響。研究者在對多種腫瘤進行的探索性因素分析研究中，標記出具有相似特征且又比較常見的癥狀，將它們歸納整理為癥狀群。癥狀群的主要特征是同時出現(xiàn)兩種或者多種并發(fā)癥，包括胃腸道、心理、疼痛、疲勞、睡眠障礙和抑郁等的集群。開展癥狀群的研究不僅能夠為甲狀腺癌患者癥狀管理提供理論支持，還有利于對癥狀群進行管理，提高患者的生活質(zhì)量。本文綜述癥狀群的概念、表現(xiàn)、測評工具以及管理方式，為甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀群的管理提供理論依據(jù)。

1 癥狀群

癥狀群的理念最初由Dodd 等[3]在2001 年提出，2005 年Kim 等[4]將癥狀群的概念重新定義為在同一時間段兩個或者兩個以上的癥狀同時存在，并且癥狀與癥狀之間相互關(guān)聯(lián)、相互協(xié)同導致該癥狀的作用強度增加，產(chǎn)生其他的癥狀。甲狀腺癌患者在住院期間對于疾病的認知、心理以及生理的動態(tài)發(fā)展過程中，多種癥狀相互作用，導致患者預(yù)后及生活質(zhì)量變差。國內(nèi)外在對癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn)，通過對癥狀群進行評估與管理，可以直接影響患者的健康結(jié)局[5]。美國國家癌癥中心在2007 年對癥狀群的研究進行了循證討論，將癥狀群的定義特征進行總結(jié)，主要以患者的癥狀體驗、時間特征以及癥狀群內(nèi)相關(guān)的表型和分子機制為特征，針對這些機制進行設(shè)計與干預(yù)[6]，并且圍繞癥狀群提出了兩個問題：①癥狀群是否穩(wěn)定存在；②癥狀群的命名在時間變化下是否保持穩(wěn)定[7]。國內(nèi)有關(guān)癥狀群的研究報道以消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌多見，目前對癥狀群的研究并未得出一致結(jié)論。

2 甲狀腺癌癥狀群

2.1 特異性癥狀群

目前治療甲狀腺癌的方式以手術(shù)為主，術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、手足麻木、低鈣血癥等一系列癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)咽喉疼痛、咽干等相應(yīng)癥狀的原因在于手術(shù)過程中體位的擺放，長時間保持頭頸過伸位所致；手術(shù)過程中氣管插管時氣管插管套囊的壓力過高導致患者出現(xiàn)氣道黏膜損傷，從而出現(xiàn)咽痛和聲音嘶??；手術(shù)過程中甲狀旁腺的損傷造成患者術(shù)后低血鈣，出現(xiàn)手足麻木，手足麻木癥狀除了與低血鈣有關(guān)，同時也與手術(shù)方式及留置引流管相關(guān)[8]；麻醉時的氣管插管同樣刺激氣管黏膜，部分患者會出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰等癥狀，當患者嚴重咳嗽時，傷口壓力增大導致傷口愈合時間延長甚至出現(xiàn)傷口出血、血腫和窒息的情況。于曉敏等[8]在對甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，咳嗽、咽痛是術(shù)后常見癥狀。翁艷翎等[9]的研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌常伴隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者常出現(xiàn)頸間綜合征，具體表現(xiàn)為肩部功能受損、感覺異常、手臂活動受限等。曾慧凌等[10]對早期甲狀腺癌術(shù)后癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對患者造成的傷害是多方面的，患者的語言功能、吞咽功能均受到不同程度的影響，干擾患者的生活。

2.2 胃腸道癥狀群

甲狀腺癌患者胃腸道癥狀具體表現(xiàn)為口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏。曾慧凌等[10]在對甲狀腺癌術(shù)后早期癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn)，口干在消化道癥狀群中的發(fā)生率最高，約有96%的患者在術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，患者由于手術(shù)時保持長期的頸部過伸體位，胸肩過度拉伸，對頸部血液的回流及椎動脈血流產(chǎn)生影響，導致出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等癥狀，術(shù)前應(yīng)多練習頭頸過伸位，麻醉清醒后讓患者抬高床頭休息，改善該癥狀[11]。吳笑敏等[12]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，患者受手術(shù)體位、應(yīng)激和麻醉實施時間等多因素的影響，術(shù)后24 h 是惡心嘔吐的高發(fā)期，且女性患者的發(fā)生率高于男性患者。

2.3 疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群

Chan 等[13]對亞洲甲狀腺癌幸存者的研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌根治術(shù)后，疲勞和失眠是最常見的癥狀，由于頸部神經(jīng)分布密集，術(shù)后極易出現(xiàn)頸部疼痛導致患者入睡困難，術(shù)后24 h 是患者出現(xiàn)傷口出血和喉頭水腫的高發(fā)時間段，需在床旁進行心電監(jiān)測，必要時對患者進行氣管切開。氣管切開后的患者因傷口疼痛及心理原因而出現(xiàn)入睡困難、睡眠淺，是患者產(chǎn)生失眠性焦慮、抑郁等負性心理癥狀的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的出現(xiàn)與患者的年齡、是否留置引流管以及麻醉藥物的耐受性相關(guān)。甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，切除該器官后的患者長時間服用甲狀腺素是導致患者產(chǎn)生疲乏癥狀的原因。曾慧凌等[10]對甲狀腺癌術(shù)后患者早期癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛-疲乏-睡眠障礙是甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生率最高（96%）的癥狀，其中疲乏的發(fā)生率最高，與張瑋等[14]的研究結(jié)果一致。

2.4 心理癥狀群

甲狀腺癌的確診、治療方案的確定，均引起患者心理負擔加重。患者在不同的時間段產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼和抑郁等負性情緒，影響患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者在診斷治療期間，因信息需求未滿足而出現(xiàn)焦慮，術(shù)前容易出現(xiàn)恐懼、害怕等心理癥狀，術(shù)后擔心傷口恢復而出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等情緒[15-17]。研究表明，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性，無論是術(shù)前的緊張情緒還是術(shù)后擔憂傷口愈合、頸部是否留有瘢痕以及手術(shù)切除后是否存在并發(fā)癥，均是產(chǎn)生負性情緒的原因。同時相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)心理癥狀與疲乏程度呈正相關(guān)。

3 甲狀腺癌癥狀群的測評工具

3.1 MD 安德森癥狀評估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI）

在2004 年，Wang 等[18]將MDASI 進行編譯，該量表包括兩個部分，共19 個條目。第一部分有13個條目：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感，其中概括了4 個不同的癥狀群，分別是甲狀腺特異性癥狀群、疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、胃腸道癥狀群、心理癥狀群。每個條目從“無癥狀”到“癥狀最嚴重”分別賦值0～10 分。第二部分有6 個條目：評估第一部分的癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、人際關(guān)系、生活樂趣的干擾程度[19]。該量表信度為0.82～0.94。

3.2 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）

EORTC QLQ-C30 共30 個條目，概括了5 個功能領(lǐng)域（軀體、角色、情緒、認知、社會）、3 個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況/生活質(zhì)量領(lǐng)域和6 個單一維度（氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難），除了癥狀領(lǐng)域評分越高，生活質(zhì)量越差之外，其他領(lǐng)域評分越高，則生活質(zhì)量越好[20]。

4 甲狀腺癌癥狀群的管理

4.1 非藥物干預(yù)

2013 年，Berger 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，認知行為療法、補充療法和運動干預(yù)等一些非藥物干預(yù)手段在緩解幾種腫瘤類型的各種癥狀群方面顯示出積極的結(jié)果，對患者疲勞、焦慮、抑郁等癥狀群顯示出了有效性。

4.1.1 心理干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，對甲狀腺癌患者進行早期的心理干預(yù)，能夠有效減少患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生。認知干預(yù)療法是心理學干預(yù)的重要方法，通過在臨床中的應(yīng)用，改善了患者的不良情緒，從而達到快速康復的目的[22]。王娟等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對患者或者家屬實施團體認知行為干預(yù)療法后，正性情緒評分明顯提高，負性情緒評分明顯降低，心理彈性水平也明顯提高，對改善患者負性情緒具有積極意義。

4.1.2 中醫(yī)干預(yù) 中醫(yī)療法作為常用的干預(yù)方式，在改善患者生理、心理等方面具有積極意義。郭麒竹和張紅林[24]的研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺腹部對應(yīng)咽喉部穴位，可以起到加強治療的作用，改善患者聲音嘶啞等癥狀。在已有研究中發(fā)現(xiàn)，針刺、艾灸、刮痧、耳穴壓豆及礦鹽包熱敷等中醫(yī)療法的應(yīng)用，可以改善甲狀腺癌患者在術(shù)后出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，同樣可緩解疲乏、睡眠障礙以及頸肌勞損等癥狀[25-27]。

4.1.3 運動干預(yù) 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)運動療法、頸肩操鍛煉可幫助術(shù)后患者快速恢復功能，提高生活質(zhì)量[28-30]。唐華[31]對甲狀腺癌術(shù)后患者的研究結(jié)果顯示，通過頸肩部的康復訓練，在術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月的時間內(nèi)，患者向健側(cè)屈、向患側(cè)屈的活動度明顯好轉(zhuǎn)，前屈和后伸的活動度明顯好轉(zhuǎn)，提示甲狀腺癌術(shù)后患者早期進行康復訓練，對頸部和肩部功能的恢復具有很好的促進作用，同時可以緩解頸部的瘢痕增生。所以術(shù)后患者早期進行功能鍛煉，不僅有助于快速恢復，還能夠提高生活質(zhì)量。

4.2 綜合干預(yù)

甲狀腺癌患者術(shù)后由于多癥狀的困擾，各種癥狀之間相互聯(lián)系、協(xié)同作用，需要多模式及多學科綜合干預(yù)，提供專業(yè)的癥狀管理方案，對改善患者癥狀群有積極意義。Henry 等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)目前的指南，接受跨學科團隊護理方法的甲狀腺癌患者的結(jié)局水平明顯優(yōu)于一般護理，患者對整體護理的滿意度更高，在此基礎(chǔ)上進行綜合護理和支持，患者的生活質(zhì)量優(yōu)于一般護理患者。通過多學科協(xié)作、加速康復外科集束化的措施[33]，由?？漆t(yī)師、護士、麻醉師、康復理療師、營養(yǎng)師和社工共同參與，針對性地對患者進行疼痛管理、早期康復和營養(yǎng)管理，能安全、有效地促進患者康復。已有相關(guān)研究人員將綜合干預(yù)、跨理論模型干預(yù)模式用于多種癥狀的甲狀腺癌術(shù)后患者的治療過程中，具體包括健康教育、飲食干預(yù)、心理干預(yù)等，效果明顯，能顯著改善甲狀腺癌患者的負性心理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進后續(xù)康復[34]。

4.3 遠程護理管理

協(xié)作護理是基于團隊的護理方法，通過教育患者、監(jiān)測依從性和治療反應(yīng)以及調(diào)整治療來優(yōu)化結(jié)果，各種協(xié)作護理在改善疼痛、抑郁方面具有公認的有效性。Kroenke 等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，電話集中式遠程護理管理（電話）與自動癥狀監(jiān)測（網(wǎng)絡(luò)）相結(jié)合，改善了接受治療的腫瘤患者的疼痛和抑郁結(jié)果。Choi Yoo 等[36]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，遠程護理管理是管理腫瘤患者疼痛和抑郁的一種經(jīng)濟有效的干預(yù)措施。張璟等[37]的研究顯示，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用支持，可對甲狀腺癌患者的信息需求加深了解，針對性地為患者提供方案支持，滿足患者的信息需求，提升患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

本研究對癥狀群的概念、測評工具以及甲狀腺癌術(shù)后患者的癥狀歸納以及癥狀管理等進行綜述。目前的相關(guān)研究對甲狀腺癌癥狀群尚未有明確的定義，缺乏更加可靠的測評工具，關(guān)于美國癌癥中心提出的核心問題尚未有明確的解決方式，對甲狀腺癌癥狀群的研究處于探索階段，雖然有相關(guān)的癥狀干預(yù)，但對于癥狀群尚未開展多中心的研究，并且對癥狀群管理尚未有規(guī)范化的方案。因此在今后的研究中，需要逐步開展大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，借鑒成功的腫瘤癥狀群的管理方案，制訂規(guī)范化的有關(guān)甲狀腺癌癥狀群的管理方案，進行多模式及多學科綜合干預(yù)，為甲狀腺癌患者提供專業(yè)的癥狀管理方案。