金亞仙,劉 靜,申屠燕琴,宣飛飛,李玉紅

樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院, 浙江杭州 310006

壓力性損傷(pressure injury,PI)是由持續(xù)的壓力、剪切力或摩擦力引起的皮膚或皮下軟組織的局部損傷,或兩者兼而有之[1]。術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的PI,常發(fā)生于術(shù)后1～3 d[2],發(fā)生率高達(dá)4.7%～66.0%[3]。IAPI增加了患者生理和心理負(fù)擔(dān),隨著PI的發(fā)生進(jìn)展,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升,住院時(shí)間延長(zhǎng),由此增加護(hù)理難度及醫(yī)療資源的消耗,30 d內(nèi)再次入院率和患者病死率也升高[2,4]。因此,預(yù)防IAPI發(fā)生受到高度重視,眾多學(xué)者聚焦IAPI預(yù)防措施的研發(fā)與改進(jìn)[5-6]。持續(xù)性壓力直接作用于皮膚是發(fā)生PI的最主要原因之一[5]。翻身可以降低局部皮膚承受的壓力,減少受壓時(shí)間,既往研究強(qiáng)調(diào)預(yù)防PI最優(yōu)策略為至少每隔2 h翻身1次,間隔時(shí)間至少15 min,30°側(cè)臥位時(shí),皮膚承受壓力最小[7]。鑒于手術(shù)過(guò)程的特殊性,本研究團(tuán)隊(duì)提出“微移動(dòng)”的概念,即每小時(shí)輪流向左或向右變換手術(shù)床角度15°,持續(xù)時(shí)間5 min,結(jié)合術(shù)中預(yù)防性使用硅膠泡沫軟敷料,在降低仰臥位手術(shù)患者IAPI發(fā)生率方面取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究方案已通過(guò)樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(批件號(hào):2020074B)。采用G*Power 3.0.10軟件進(jìn)行樣本量估算,以IAPI的發(fā)生率為樣本量估算指標(biāo),以檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05、1-β=0.85,效應(yīng)值0.22,兩組例數(shù)相等進(jìn)行估算,計(jì)算得樣本總量186例。選擇樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院2020年1月21日至12月31日期間接受擇期手術(shù)的患者200例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡18～70歲;仰臥位,全身麻醉下實(shí)施擇期腹部手術(shù),預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2.5 h;術(shù)后擬返回外科病房。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已經(jīng)存在PI的患者;患有影響PI觀察的皮膚疾病,如濕疹、牛皮癬、白癜風(fēng)或者身體著力部位皮膚合并感染的患者;機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出血量超過(guò)500 mL,出現(xiàn)休克、心博驟停需要大劑量血管活性藥物的患者。所有患者了解研究過(guò)程,簽署手術(shù)知情同意書(shū)后參加本研究。本研究為干預(yù)性前瞻性臨床研究,采用隨機(jī)分組、盲法設(shè)計(jì)。隨機(jī)方法:采用Excel軟件產(chǎn)生1～200之間不重復(fù)的隨機(jī)整數(shù),隨機(jī)數(shù)字1～100為對(duì)照組,101～200為觀察組。盲法:試驗(yàn)記錄者和評(píng)估者、受試者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者對(duì)處置方案不知情。

1.2 方法

兩組除預(yù)防PI的干預(yù)措施不一致外,其余護(hù)理措施均保持一致。

1.2.1對(duì)照組

采用硅膠泡沫軟敷料預(yù)防PI。患者進(jìn)入手術(shù)室,經(jīng)皮膚檢查后,在患者骶尾部覆蓋大小為12.5 cm×12.5 cm的硅膠泡沫軟敷料。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施“微移動(dòng)”方案。以麻醉誘導(dǎo)結(jié)束即刻為0時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí),同時(shí)按動(dòng)手術(shù)床level鍵,建立“微移動(dòng)”登記表,1 h后向右側(cè)傾斜手術(shù)床15°,維持5 min,2 h后向左側(cè)傾斜手術(shù)床15°,維持5 min,以此類(lèi)推直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1IAPI發(fā)生率

術(shù)后由對(duì)實(shí)施方案不知情的手術(shù)室護(hù)士及麻醉后復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)護(hù)士?jī)扇斯餐u(píng)估患者骶尾部皮膚情況,兩人意見(jiàn)不一致時(shí),再請(qǐng)1名護(hù)士參加,以2對(duì)1的原則得出最后評(píng)估結(jié)果。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)2019年P(guān)I分期標(biāo)準(zhǔn)[8],見(jiàn)表1。

表1 2019年美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)PI的分期及表現(xiàn)

1.3.2骶尾部皮膚相對(duì)溫差

為減少室溫、人為操作、身體不同部位溫度不同等干擾因素的影響,用骶尾部皮膚相對(duì)溫差描述骶尾部皮膚溫度的變化。骶尾部皮膚相對(duì)溫差(ΔT)是指試驗(yàn)區(qū)溫度(骶尾部正中直徑5 cm圓形區(qū)域內(nèi)的平均溫度,T1)與周?chē)鷧^(qū)域溫度(身體中軸距尾骨10 cm以上直徑5 cm圓形區(qū)域內(nèi)的平均溫度,T2)的溫度差值(ΔT=T1-T2)[9]。測(cè)溫于PACU內(nèi)進(jìn)行,測(cè)溫時(shí)室溫調(diào)節(jié)至24℃,患者入PACU后5 min內(nèi),PACU護(hù)士采用非接觸式紅外線體溫計(jì),距離測(cè)定區(qū)域3～5 cm,每個(gè)部位測(cè)量2次,取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前血漿白蛋白濃度、術(shù)前合并疾病(糖尿病、高血壓)、手術(shù)方式、手術(shù)種類(lèi)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。在研究期間,所有患者均未發(fā)生影響手術(shù)進(jìn)程或墜床的不良事件。

表2 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組IAPI發(fā)生率及骶尾部皮膚相對(duì)溫差比較

觀察組100例中有2例發(fā)生IAPI(均為Ⅰ期),對(duì)照組100例中有10例發(fā)生IAPI(其中Ⅰ期8例、Ⅱ期2例),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.344,P=0.037)。兩組骶尾部皮膚相對(duì)溫差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.661,P<0.001)。兩組患者IAPI發(fā)生率和骶尾部皮膚相對(duì)溫差比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者IAPI發(fā)生率和骶尾部皮膚相對(duì)溫差比較

3 討論

3.1 IAPI的發(fā)病機(jī)制

IAPI的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,與麻醉分級(jí)、體重指數(shù)、術(shù)前肢體活動(dòng)、受壓部位皮膚狀態(tài)、支撐面、術(shù)中血壓、體溫、出血量及手術(shù)時(shí)間等諸多因素相關(guān)[10]。其中垂直壓力是PI發(fā)生的直接原因,一方面,局部組織細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓,導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變,另一方面當(dāng)局部組織長(zhǎng)時(shí)間承受超過(guò)正常毛細(xì)血管壓力16～32 mmHg的垂直壓力,可能使局部血流受阻,導(dǎo)致受壓組織或器官微循環(huán)障礙、發(fā)生缺血缺氧性損傷,進(jìn)一步發(fā)展為PI[6]。當(dāng)受壓組織缺血一段時(shí)間后血流重新恢復(fù)時(shí),中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集,炎性因子和氧自由基大量釋放及鈣超載等引起一連串逐級(jí)放大的損傷反應(yīng),最終造成細(xì)胞不可逆的損傷,即發(fā)生再灌注損傷,缺血-再灌注損傷已經(jīng)被證實(shí)是PI發(fā)生的重要機(jī)制[11]。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>6 h是發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,手術(shù)時(shí)間>4 h,每增加0.4 h,PI的風(fēng)險(xiǎn)增加33%[12]。仰臥位的手術(shù)患者身體著力部位是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部,其中骶尾部IAPI發(fā)生率占比85%以上[13]。

3.2 “微移動(dòng)”可以降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部IAPI發(fā)生率

預(yù)防IAPI是手術(shù)中護(hù)理工作重點(diǎn)。相對(duì)于病房定時(shí)翻身減壓有效預(yù)防PI,手術(shù)患者需要固定體位,從而導(dǎo)致局部持續(xù)壓力時(shí)間過(guò)長(zhǎng),是預(yù)防IAPI的最大難點(diǎn)。隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),皮膚和相應(yīng)組織的受壓時(shí)間亦會(huì)延長(zhǎng),局部組織血流量減少,增加無(wú)氧代謝,加重組織缺氧程度,進(jìn)而增加IAPI的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)PI的預(yù)防原則:使所有骨隆突處的壓力最小化,使壓力得到最大限度的重新分配。然而傳統(tǒng)的凝膠墊、棉墊、泡沫輔料等支撐面只是通過(guò)增加受力面積來(lái)緩解壓力,無(wú)法做到壓力重新分配。變化體位,即翻身,是指患者身體的移動(dòng),能重新分配壓力和剪切力,有效預(yù)防著力部位長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓[7]。身體橫向傾斜,頭部保持正常仰臥位的位置是預(yù)防骶尾部和枕部PI的有益干預(yù)措施,對(duì)于術(shù)中或者ICU氣管插管的患者,這種體位擺放還可防止氣管導(dǎo)管移位[14]。本研究團(tuán)隊(duì)致力于探討仰臥位手術(shù)中通過(guò)手術(shù)床的“微移動(dòng)”實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者骶尾部的壓力重新分配,降低IAPI發(fā)生率。國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)推薦,在不影響手術(shù)的情況下,每2 h變換體位 1次[15],由于手術(shù)過(guò)程中術(shù)野暴露和無(wú)菌的要求,定時(shí)變換體位的實(shí)施有一定難度。本研究利用手術(shù)床的固有功能,對(duì)患者術(shù)中每間隔1 h實(shí)施1次“微移動(dòng)”,避免因“微移動(dòng)”影響術(shù)者操作,“微移動(dòng)”角度設(shè)定在15°,減壓時(shí)間設(shè)定為5 min,每次操作前與術(shù)者充分溝通后實(shí)施。本研究結(jié)果顯示,觀察組發(fā)生2例IAPI,對(duì)照組發(fā)生10例,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.344,P=0.037),提示“微移動(dòng)”能降低仰臥位手術(shù)患者IAPI發(fā)生率?！拔⒁苿?dòng)”可能通過(guò)著力部位壓力的再分配,實(shí)現(xiàn)了降低骶尾部的垂直持續(xù)壓力,防止因局部長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)受阻,因此切斷了IAPI的形成機(jī)制,從而降低IAPI的發(fā)生率。

3.3 “微移動(dòng)”可以降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部皮膚相對(duì)溫差

皮膚表面溫度是導(dǎo)致PI發(fā)生的一個(gè)內(nèi)在因素。PI發(fā)生前24～96 h,皮膚表面溫度可升高1.28℃,皮膚溫度不僅是PI發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)[16],還可以預(yù)測(cè)PI的治療效果[17]。正常組織皮膚表面相對(duì)溫差集中分布于0℃左右[5]。皮膚的各種損傷可能會(huì)顯著影響皮膚血流,進(jìn)而影響皮膚溫度,炎癥會(huì)導(dǎo)致體溫升高,而灌注不良是導(dǎo)致體溫過(guò)低的原因[17]。仰臥1 h會(huì)導(dǎo)致皮膚溫度升高約3℃[18],皮膚溫度每升高1℃,對(duì)反應(yīng)性充血(缺血的一個(gè)指標(biāo))的影響就相當(dāng)于皮膚界面壓力增加8～15 mmHg[19],從而導(dǎo)致PI發(fā)生率上升。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者骶尾部皮膚相對(duì)溫差為0(-0.1,0.1)℃,對(duì)照組為0.2(-0.2,0.4)℃,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.661,P<0.001),提示“微移動(dòng)”可能可降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部皮膚相對(duì)溫差從而降低IAPI發(fā)生率。

3.4 本研究的局限性

本研究中的“微移動(dòng)”方案僅用于仰臥位手術(shù),在側(cè)臥位或俯臥位等手術(shù)的應(yīng)用效果還不明確。本研究樣本量較小,且來(lái)自單中心,仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。