張玲紅,蔣智麗,張明月,黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

據(jù)WHO報道,全球60%的過早死亡與個體不良行為及生活方式有關(guān)[1]。在我國,2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%,大部分慢性病患者均表現(xiàn)出特征不同的不健康行為,其中未注意健康飲食和鍛煉身體者占50%以上[2]。此外,慢性病患者在心理上也會產(chǎn)生不同程度的壓力,容易導(dǎo)致情緒低落、焦慮、抑郁等不良情緒。健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估的過程,以便在發(fā)現(xiàn)健康惡化早期跡象時及時介入,改善人體健康狀況的策略[3]。盡管研究一直致力于全方位探索健康管理的影響因素,以提高人群健康行為改變的依從性,改善其生活質(zhì)量,但只有20%～35%的居民保持其健康行為處于較好水平[4]。研究[5]顯示,健康心理控制源(health locus of control,HLC)作為影響心理和行為的一個重要變量,能根據(jù)個人的信念體系對健康或疾病的原因歸屬進行測定,從而更好地反映健康行為背后的心理狀況,為實施個性化干預(yù)提供理論依據(jù)。鑒于國內(nèi)外對HLC在健康管理領(lǐng)域中的作用認識尚少,本文就HLC的定義和常用的評估工具,以及其在健康管理方面的應(yīng)用進行綜述,旨在今后為從HLC角度開展個性化護理服務(wù)、實施健康管理提供借鑒。

1 概述

控制源(locus of control,LOC)作為理解健康行為和信念的重要概念,由Rotter[6]于1954年在社會學(xué)習理論中提出,是指個人是否認為能夠?qū)ψ约旱慕】地撠?反映一個人將自己行為的后果歸因于內(nèi)部或外部因素的程度。當個體認為健康結(jié)果取決于自己行為即表現(xiàn)為內(nèi)控型,當個體認為健康結(jié)果取決于自己控制之外的力量即表現(xiàn)為外控型。1978年,Wallston等[5]在此基礎(chǔ)上進一步提出了HLC,并將其擴展為內(nèi)部控制型(internal health locus of control,I-HLC)、權(quán)威人士控制型(powerful others health locus of control,P-HLC)和機遇型(chance health locus of control,C-HLC)。I-HLC指的是個體認為其健康由自身行為決定,I-HLC水平高者較多表現(xiàn)為積極健康行為;P-HLC是指個體接受他人的指導(dǎo),與健康行為的聯(lián)系較為模糊,可以是相關(guān)的,但需要權(quán)威人士的指導(dǎo);C-HLC表明個體偏向“聽天由命”,不會主動采取健康行為,C-HLC水平高者較多表現(xiàn)為消極健康行為。

2 主要評估工具

2.1 多維健康控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control,MHLC)

MHLC被認為是健康心理學(xué)研究中使用最廣泛的工具之一,分為A、B、C三種形式。MHLC-A由Wallston等[5]于1978年編制,含I-HLC、P-HLC和C-HLC三個維度,共18個條目。采用Likert 6級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～6分,最終得分是每個分量表得分的總和,分數(shù)越高則認為某一特定因素對被研究者的健康影響越強。但該量表在心理學(xué)測量方面仍存在一定局限性,特別是內(nèi)部一致性,均低于理想水平,未達到現(xiàn)行健康測量工具指南推薦的質(zhì)量標準,有待今后在心理統(tǒng)計學(xué)測量中進一步完善[7]。MHLC-B在MHLC-A基礎(chǔ)上于同年編制,不同點在于計分以各維度單獨呈現(xiàn),每個維度最低得分6分,最高得分36分,得分越高說明該維度控制水平越高[5]。國內(nèi)學(xué)者李彩紅等[8]將其本土化后,重測各維度Cronbach＇s α系數(shù)為0.68～0.78,效度為0.90～0.94。盡管該量表的以上兩種形式均廣泛用于臨床和非臨床目標人群中,但其等效性仍存在爭議。MHLC-C是于1994年開發(fā)的第三種形式的量表,進一步將P-HLC分量表細分為健康權(quán)威人士控制(醫(yī)生)和健康權(quán)威人士控制(其他人),主要應(yīng)用于醫(yī)療情境中年齡18歲及以上患者心理控制源的測量[9]。

2.2 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

MHLCS由Hill等[10]于1980年編制,用于測量個體關(guān)于心理健康問題的信念。分為內(nèi)控型和外控型,共22個條目,采用Likert 6 級評分,得分越高表明個體越傾向于將自身心理健康結(jié)局歸因為外控型。采用該量表對226名中學(xué)生進行測量,結(jié)果顯示總體Cronbach's α系數(shù)為 0.84。該量表應(yīng)用人群廣泛,可測量不同環(huán)境下人群的HLC,但量表結(jié)構(gòu)有待采用驗證性因子分析。

3 在健康管理領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1 藥物依從性

我國的慢性病患者普遍存在對慢性病相關(guān)藥物認識不足的情況,并且長期服藥依從性差[11]。研究[12]表明,HLC是藥物依從性的有效預(yù)測指標,為監(jiān)測臨床用藥提供參考性價值。服藥早期階段,患者相信健康是由個體控制并積極主動采取健康促進行為[13],在此過程中受高等教育和職業(yè)性質(zhì)等因素的共同作用[14]。隨著病程的延長,相信自我控制健康的能力減弱,患者由內(nèi)控型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪匦?主要表現(xiàn)為醫(yī)生控制型患者對健康團隊的信任和依賴程度高,藥物依從性高[15];C-HLC的患者,不相信自己能夠控制健康,更相信命運,藥物依從性低[16]。Silva等[17]應(yīng)用MHLC對88例接受免疫抑制藥物治療的腎移植受者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)與低依從性患者相比,高依從性患者的自我效能和內(nèi)在宗教信仰得分較高。因此,要充分理解HLC與依從性之間的關(guān)系,僅考查子維度的主效應(yīng)可能是不夠的,探索內(nèi)部HLC以及外部HLC子維度對醫(yī)療方案依從性的相互作用可能更有成效。HLC作為監(jiān)測藥物依從性的新靶點,患者對個人能力的信念以及對健康的控制也應(yīng)體現(xiàn)在他們對醫(yī)生在疾病管理中的作用的認可上,未來藥物依從性干預(yù)方案的制定需平衡該結(jié)構(gòu)的關(guān)系與人口學(xué)和疾病特征。

3.2 疾病篩查

早期疾病篩查對識別高危人群具有重要意義,尤其是癌癥患者,可以明顯降低其發(fā)病率和病死率,然而人群對疾病可控性的消極態(tài)度可能導(dǎo)致其未能采取疾病預(yù)防行為。Saei等[18]在一項探究女性健康控制點與巴氏涂片信念的相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn),250名已婚女性中,I-HLC、P-HLC和C-HLC的平均得分分別為(22.59±5.32)分、(24.54±4.28)分和(22.84±4.65)分,巴氏涂片信念與I-HLC(r=0.209,P=0.001)和P-HLC(r=0.216,P=0.001)顯著相關(guān),線性回歸分析顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC是巴氏涂片信念總分的預(yù)測因子,可能與在伊朗文化中,強調(diào)保護個人隱私并對檢查抱有負面看法,從而導(dǎo)致篩查的參與度低有關(guān),提示醫(yī)護人員在制定教育干預(yù)計劃時,應(yīng)側(cè)重于強化疾病控制信念和糾正信念,以提高婦女對子宮頸抹片檢查的依從性。此外,Saei等[19]對德黑蘭325名婦女進行橫斷面研究,使用MHLC、乳腺癌篩查信念問卷和人口統(tǒng)計學(xué)問卷收集數(shù)據(jù),結(jié)果顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC得分每增加1個單位,乳腺癌篩查信念問卷得分則增加0.54分、0.31分和0.57分。

3.3 心理健康

心理健康是整體幸福感的核心組成部分,有助于積極發(fā)揮社會功能和實現(xiàn)人生目標。一項調(diào)查研究[20]表明,我國成年人的精神疾病(癡呆除外)終生患病率為 16.6%。目前HLC與心理健康的相關(guān)性仍存在爭議,Giblett等[21]對224名成年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),一般自我效能是心理健康顯著的正預(yù)測因子,而HLC與心理健康無關(guān)。相反的,Aflakseir等[22]對108名老年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),健康控制點得分最高的是內(nèi)在控制點,而I-HLC對抑郁癥有顯著預(yù)測作用,I-HLC水平越低的老年人越容易出現(xiàn)抑郁癥狀。陳瑤等[23]對云南省12所醫(yī)學(xué)院校就讀的護理專業(yè)學(xué)生進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)I-HLC與特質(zhì)焦慮間呈負相關(guān),與焦慮總分間呈負相關(guān);P-HLC與狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各維度間無相關(guān)性;I-HLC與狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各維度間均呈正相關(guān)。此外,HLC也可以預(yù)測心理問題嚴重程度。Tsionis等[24]發(fā)現(xiàn)難民在MHLC量表I-HLC維度得分較低,在P-HLC和C-HLC維度得分較高,抑郁癥的嚴重程度與I-HLC評分呈負相關(guān),與C-HLC評分呈正相關(guān),并且創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的嚴重程度也與其呈正相關(guān)。但這些研究均為橫斷面研究,不能提供控制點如何隨時間變化對個體抑郁影響相關(guān)信息,后續(xù)在縱向研究中需進一步研究。

3.4 營養(yǎng)管理

營養(yǎng)管理貫穿全生命周期,是健康管理的核心部分,而缺乏營養(yǎng)管理會引起各種形式的營養(yǎng)問題,包括營養(yǎng)不足、超重和肥胖、微量營養(yǎng)素缺乏癥等,嚴重影響個體的健康和生活質(zhì)量。研究[25]發(fā)現(xiàn),外部健康控制點是營養(yǎng)管理的危險因素,外部傾向明顯的個體容易出現(xiàn)超重或肥胖的現(xiàn)象,超重或肥胖女性更容易受到他人和機會的影響,而男性更多地受他人的影響。因此,營養(yǎng)宣教內(nèi)容的設(shè)計和實施應(yīng)根據(jù)健康控制源的人格特征進行調(diào)整。對I-HLC人群提供以有關(guān)健康行為的特定技能和知識等為主的健康信息,尤其是對受教育程度更高的個體;而對P-HLC人群實施的干預(yù)方式,則以知名衛(wèi)生專業(yè)人士提供的健康生活方式建議等干預(yù)為主,尤其是對受教育程度較低的人,積極有效的營養(yǎng)干預(yù)方式,反過來也能進一步提高I-HLC,從而實現(xiàn)良性循環(huán)[26-27]。此外,在營養(yǎng)管理計劃監(jiān)測方面,傾向于I-HLC的個體能促進營養(yǎng)管理計劃成功實施,而傾向于P-HLC的個體營養(yǎng)管理效果不佳。McLaughlin等[28]對老年2型糖尿病患者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)P-HLC方面得分較高的人因為過度依賴他人,而忽略了自我營養(yǎng)管理的重要性。

3.5 運動鍛煉方面

研究[29]表明,HLC與運動鍛煉密切相關(guān),能夠影響運動鍛煉的參與度,常見的健身項目包括散步、步行、快跑和瑜伽等,參與者的I-HLC傾向越明顯,個體參與鍛煉的可能性更大,并進一步能影響運動鍛煉的強度、頻率和時間。趙婷婷[30]研究表明,在老年人群體中,與別人一起鍛煉的、每周鍛煉5次以上的老年人HLC更加內(nèi)控,每天鍛煉1 h以內(nèi)和參加低強度運動的老年人HLC更傾向于有勢力的他人。此外,是否患有慢性疾病對堅持運動鍛煉具有重要影響。姜敏敏等[31]研究表明,老年人的高運動量與高水平P-HLC和低水平C-HLC相關(guān),可能與老年人患有各種慢性病,擔心運動后出現(xiàn)不適有關(guān)。

3.6 物質(zhì)成癮管理

物質(zhì)成癮被認為是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病,嚴重危害人類健康,常見的形式包括吸煙、酗酒等,然而臨床上仍然缺乏有效的治療藥物。Lassi等[32]進行的一項大型前瞻性研究數(shù)據(jù)表明,外部健康控制點水平高的個體在17歲和21歲時每周吸煙的風險更高,在17歲時危險飲酒的風險更大。Duplaga等[33]開展的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),P-HLC和C-HLC與過去使用電子煙行為有關(guān)。而Mercer等[34]針對心血管疾病患者的研究發(fā)現(xiàn),C-HLC傾向增加吸煙可能性,P-HLC傾向者能降低吸煙的風險,而隨著時間推移,較低的I-HLC又與飲酒水平下降有關(guān),這可能由于隨著病程的延長,受到醫(yī)生等其他人的積極影響,從而使P-HLC傾向增強。因此,早期HLC評估為臨床預(yù)測物質(zhì)成癮行為提供了新思路。此外,HLC可用于改善物質(zhì)成癮的管理。Prakash等[35]研究表明,酒精依賴癥患者的HLC會因為依賴程度發(fā)生改變,處于緩解期的患者往往會出現(xiàn)內(nèi)部控制源,但一旦他們恢復(fù)飲酒,可能會恢復(fù)到外部控制源,因此在物質(zhì)成癮管理時要考慮時機的重要性。也有研究表明,通過HLC傾向的轉(zhuǎn)變也可以促進物質(zhì)成癮管理,Soravia等[36]在一項以禁欲為導(dǎo)向的住院治療計劃的研究中指出,在治療期間飲酒風險高的患者I-HLC得分較低,有必要通過實施健康宣教等積極的干預(yù)措施,提高外部健康控制點水平,而高度的外部控制可以補充高度的內(nèi)部控制,以改善治療期間的飲酒行為。

4 結(jié)語

盡管國外有關(guān)HLC在健康管理領(lǐng)域中的研究相對成熟,但國內(nèi)相關(guān)研究較少,處于起步階段。目前,MHLC是評估HLC最常用的量表之一,但該量表在不同人群的適用性和信效度檢驗應(yīng)進一步完善。HLC的橫斷面研究較多,但應(yīng)進一步開展多中心、大樣本調(diào)查,擴大相關(guān)性研究,探究其HLC水平的變化特點,真正反映出HLC在健康管理干預(yù)中的應(yīng)用價值。后續(xù)護理人員應(yīng)在充分評估個體HLC的類型和水平的基礎(chǔ)上,制定個性化的干預(yù)措施,以期改善其心身健康,進而改善生活質(zhì)量。