范麗娟

(南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330009)

煙霧病是較為罕見的一種腦血管疾病,主要為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端以及大腦前中動脈發(fā)生進行性狹窄閉塞性改變,繼而并發(fā)形成顱底異常血管網(wǎng),因其在造影圖像上形似“煙霧”而被稱為煙霧病,且該疾病的發(fā)病年齡有典型的“雙峰”特征,基本集中在5～9歲兒童或40歲左右的成人[1-2]。現(xiàn)階段,臨床對成人煙霧病患者的治療主要采取血管重建手術(shù),通過增加腦部灌注改善患者腦組織的血氧失衡,以此降低患者發(fā)生卒中等腦血管不良風險,但有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征(CHS)[3-4]。因此,如何預測煙霧病患者術(shù)后CHS的發(fā)生,提早進行干預尤為重要。本研究通過分析行手術(shù)治療的成人型煙霧病患者術(shù)后CHS的發(fā)生情況,建立風險預警評分模型,以期用于臨床預測患者發(fā)生CHS的概率評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年1月南昌大學第二附屬醫(yī)院160例行手術(shù)治療的成人型煙霧病患者,根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生CHS分為CHS組37例和非CHS組123例。納入標準:1)年齡≥18周歲;2)符合煙霧病標準[5];3)行腦血運重建手術(shù),且為單側(cè)患者。排除標準:1)接受保守治療患者;2)凝血異?；蚝喜⒂衅渌卮蠹膊』颊?3)腦血管有畸形患者;4)自身免疫性疾病患者。

1.2 研究方法

術(shù)后7 d內(nèi)采用CT灌注成像、MR灌注加權(quán)成像進行CHS診斷,并依據(jù)診斷結(jié)果將其分為CHS組和非CHS組。

由經(jīng)培訓合格的調(diào)研人員收集患者的人口學資料和疾病相關(guān)情況,主要包括患者的年齡、性別、飲酒史、手術(shù)方式(直接血管重建/聯(lián)合血管重建)、手術(shù)時間、術(shù)前鈴木分期(早期/中期/晚期)、手術(shù)側(cè)別(左側(cè)/右側(cè))、術(shù)前灌注分期(1期/2期)、合并腦梗死、合并動脈瘤、合并高血壓、術(shù)前改良Rankin量表(mRS)評分、疾病分型(出血型CHS/缺血型CHS)、術(shù)后使用降壓藥、術(shù)后血壓控制情況(穩(wěn)定/不穩(wěn)定)、術(shù)前平均動脈壓(MAP)、術(shù)后MAP和術(shù)后VAS評分等信息,統(tǒng)一收集后進行統(tǒng)計學分析。其中,血壓控制情況根據(jù)患者術(shù)后24 h內(nèi)血壓升高幅度是否超過術(shù)前20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以降壓藥控制的患者在生命體征平穩(wěn)后進行血壓檢測)。術(shù)前mRS[6]按0～6分進行評分,得分愈高則說明病殘程度愈嚴重,以2分為分界值。VAS評分[7]于術(shù)后24 h進行測定,總分0～10分,得分愈高則說明患者疼痛感愈強。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

160例煙霧病患者術(shù)后CHS的發(fā)生率為23.13%。CHS組患者性別、飲酒史、合并動脈瘤、手術(shù)方式、術(shù)后使用降壓藥、手術(shù)時間和術(shù)后MAP與非CHS組患者比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),CHS組患者合并高血壓、術(shù)前鈴木分期、手術(shù)側(cè)別、術(shù)前灌注分期、合并腦梗死、術(shù)前mRS評分、疾病分型、年齡、術(shù)后VAS評分、術(shù)后血壓控制情況和術(shù)前MAP與非CHS組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的單因素分析

2.2 多因素分析

以煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS為因變量,以表1中P<0.05的指標為自變量(賦值見表2)進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,在其他因素得到控制情況下,合并高血壓、術(shù)前鈴木分期為晚期、出血型CHS、術(shù)后VAS評分和年齡是煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的獨立危險因素(OR>1,P<0.05),術(shù)前低水平MAP和術(shù)后血壓穩(wěn)定是獨立保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2—3。

表2 自變量賦值表

2.3 模型預測效果檢驗

結(jié)合多因素分析結(jié)果,最終擬納入術(shù)后VAS評分、合并高血壓、術(shù)前鈴木分期為晚期、出血型CHS 4個指標建立模型,Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示,χ2=6.481,P=0.485。ROC曲線下面積(AUC)為0.955(P<0.001,95%CI0.922～0.987),靈敏度為91.90%,特異性為85.40%,約登指數(shù)為0.773見圖1,表明該模型具有較好的預測效能。模型回歸方程Z=1.480×合并高血壓+1.731×術(shù)前鈴木分期為晚期+1.272×出血型CHS+3.361×術(shù)后VAS評分+5.519。

1-特異性圖1 模型的ROC曲線

3 討論

臨床研究[8]指出,CHS作為一種自限性疾病時,預后尚可,但當其作為腦出血等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)時,預后極差,是煙霧病血管重建術(shù)后發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥,發(fā)生率為21.50%～47.00%,危險因素較多。本研究160例成人型煙霧病患者,CHS發(fā)生率為23.13%,其風險仍然較高,因此,建立成人型煙霧病患者術(shù)后CHS發(fā)生的風險預警評分模型具有一定的臨床意義。

3.1 影響成人型煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的因素

本研究單因素分析結(jié)果顯示,合并高血壓、術(shù)前鈴木分期、手術(shù)側(cè)別、術(shù)前灌注分期、合并腦梗死、術(shù)前mRS評分、疾病分型、年齡、術(shù)后VAS評分、術(shù)后血壓控制情況和術(shù)前MAP是行腦血管重建術(shù)治療的成人型煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的主要影響因素。分析其可能原因如下:煙霧病是進展性的慢性疾病,患者在長期血氧失衡的情況下,腦組織的血流儲備能力和血管調(diào)節(jié)能力下降,而腦血運重建術(shù)涉及大腦的皮質(zhì)血流重構(gòu),其再平衡和沖擊能夠誘發(fā)灌注的損傷,因而鈴木分期為晚期患者血管的自我調(diào)節(jié)能力較早期患者更差,無法很好地適應術(shù)后腦血流量的變化,且可能因血腦屏障的受損程度較嚴重,活性氧代謝表現(xiàn)亢進,進而表現(xiàn)出CHS[9]。另一方面,高齡患者因機體功能的衰退,患有心腦血管疾病的可能性更高,而腦梗死、血壓異?；颊咄ǔＳ捎谘鞯母咚贈_擊,導致腦血管內(nèi)皮受損,易誘發(fā)其血流紊亂及調(diào)節(jié)能力下降,且高血壓患者通常麻醉效果、手術(shù)耐受程度不佳[10],使得患者圍手術(shù)期的血壓管理難度增加,穩(wěn)定灌注效果較差,故而患者在術(shù)后多出現(xiàn)CHS。

手術(shù)側(cè)別、疾病分型是否與CHS有關(guān),目前臨床上尚存在一定的爭議。部分研究[8-9,11]認為,因左腦可能為主要的優(yōu)勢半球,其損害作用大于非顯性半球,腦血管的儲備減少因而引起CHS的發(fā)生,本研究結(jié)果中,左側(cè)手術(shù)、出血型CHS是煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的危險因素,但在邱永逸[12]、郝元海[13]的研究中,兩者與CHS的發(fā)生沒有顯著關(guān)聯(lián)。可能是因為研究對象的篩選機制、手術(shù)方式以及不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)水平的限制使得不同研究結(jié)果之間存在差異。

此外,術(shù)前mRS評分是對患者腦血管的儲備能力的評價,顱內(nèi)病變血管調(diào)節(jié)能力的減退導致患者術(shù)后出現(xiàn)CHS的風險增加[14],同時,術(shù)后疼痛可能是CHS早期眶周或額顳的波動性而引起的頭痛[15],故VAS評分在CHS的預測上有一定的價值。

3.2 成人型煙霧病患者術(shù)后CHS風險預警模型構(gòu)建

本研究Logistic回歸分析顯示,合并高血壓、術(shù)前鈴木分期為晚期、出血型CHS、術(shù)后VAS評分和年齡是煙霧病患者術(shù)后發(fā)生CHS的獨立危險因素(OR>1,P<0.05),術(shù)前低水平MAP和術(shù)后血壓穩(wěn)定是獨立保護因素(OR<1,P<0.05),表明在由其他因素混雜的情況下,該7種因素仍能獨立影響患者術(shù)后CHS的發(fā)生。針對以上因素,本研究構(gòu)建了數(shù)字化的風險預警評分模型,模型涉及的指標獲取相對簡單,同時整合了更多的外界因素,排除了混雜因素的影響,直觀地體現(xiàn)了個體發(fā)病的風險性。另一方面,定量化的模型有利于提高臨床疾病的治療、護理和預后,提前對相關(guān)方面進行措施干預,降低CHS發(fā)生率。本研究還對該模型的預測效能進行了評價,結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=6.481,P=0.485,AUC0.955,靈敏度為91.90%,特異性為85.40%,約登指數(shù)為0.773,以上結(jié)果均表明風險預警模型具有較好的預測效能。但同時本研究仍存在一定的局限性,因樣本為單中心取樣,病例數(shù)量有限,也未進行外部人群驗證,相關(guān)模型仍需要擴大樣本進行多中心研究,在臨床實踐中進一步修正和完善模型。

綜上所述,成人煙霧病患者術(shù)后CHS的發(fā)生受多重因素共同影響,根據(jù)因素建立的風險預警模型具有較好的預測效能,臨床可根據(jù)模型對CHS的預防提前進行相關(guān)的護理干預。