鄒美紅,李阿芳

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科,南昌 330006)

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是在超聲圖像的實(shí)時監(jiān)視下對氣管支氣管周圍病變進(jìn)行穿刺活檢,大大擴(kuò)展了常規(guī)氣管鏡技術(shù)的診斷能力。EBUS-TBNA主要用于縱隔和肺門淋巴結(jié)的穿刺活檢,其在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的價值已得到廣泛證實(shí)[1],并能有效提高穿刺活檢的成功率[2],臨床診斷的準(zhǔn)確性得到顯著提高。但由于患者對該項(xiàng)技術(shù)認(rèn)知不足,操作過程中配合度較差,常導(dǎo)致穿刺失敗。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸介入中心在患者行EBUS-TBNA術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)意識清楚、思維正常,具有一定理解能力;3)知情同意,自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)操作期間出現(xiàn)不良事件即心、腦血管或其他危及生命的合并癥及并發(fā)癥者;2)既往有精神疾病史、藥物濫用史等。

選擇2021—2022年于本院經(jīng)CT檢查明確伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大、或縱隔占位,接受EBUS-TBNA術(shù)患者120例。均排除重癥感染、慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病及免疫性疾病。按是否在術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組60例。對照組予常規(guī)護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予術(shù)前呼吸訓(xùn)練。觀察組,男40例,女20例,年齡(59.9±14.79)歲;對照組,男39例,女21例,年齡(64.55±13.04)歲。2組年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 器械設(shè)備

EBUS-TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為日本Olympus公司生產(chǎn),包括超聲內(nèi)鏡,超聲圖像處理裝置及一次性使用吸引活檢針(帶水囊)三部分。

2.2 常規(guī)護(hù)理

1)術(shù)前完善相關(guān)檢查和健康宣教。如有活動假牙應(yīng)先取下,常規(guī)行心電圖、乙肝、凝血、胸部增強(qiáng)CT、電子支氣管鏡檢查;2)術(shù)前禁食禁水2～4 h,以減少誤吸惡心、嘔吐;3)使用2%鹽酸利多卡因5 mL行霧化吸入麻醉,建立靜脈通道;術(shù)前30 min,肌內(nèi)注射(肌注)阿托品0.5 mg;術(shù)前5 min時,肌注咪達(dá)唑侖5 mg和哌替啶50 mg;4)指導(dǎo)患者在術(shù)中取仰臥位,全身放松,肩部略墊高,頸部墊約7 cm高度小枕頭,頭向后仰15°～30°;5)術(shù)中密切觀察病情、生命體征變化和配合醫(yī)生操作;6)術(shù)后觀察患者是否咳嗽、出血等不適情況。

2.3 呼吸訓(xùn)練

術(shù)前呼吸訓(xùn)練采用口式呼吸法。具體如下:1)“深吸氣”。指導(dǎo)患者一手放于胸部,一手放于上腹部,護(hù)士用手捏住患者雙鼻翼,指導(dǎo)患者張口緩慢吸氣,使膈肌下降,腹肌松弛,指導(dǎo)患者應(yīng)盡量深吸一口氣。2)“屏氣”。深吸氣后屏住呼吸。3)“慢呼氣”?；颊哂每诰徛魵?腹肌收縮,膈肌松弛;告知其在屏氣20 s后可“輕輕呼吸”,呼吸速度可比平常快,但深度不宜太大,即不要大口喘氣。4)“正常呼吸”。此為屏氣后到正常呼吸的過渡(1～2 min)后,患者可恢復(fù)平靜呼吸,但仍囑患者不宜大口長嘆氣,不要劇烈咳嗽[3]。5)指導(dǎo)患者熟悉口令,進(jìn)行呼吸配合,患者聽從護(hù)士的“吸”“呼”指令,進(jìn)行有節(jié)律、深而長的呼吸[4]。

2.4 活檢術(shù)的操作

采用Olympusbf BF 7rYPE Uc290Fw超聲支氣管鏡,先根據(jù)胸部CT影像資料確定淋巴結(jié)和腫物的具體位置。當(dāng)EBUS達(dá)到病灶區(qū)域時適量充滿水囊2～3 mL,水囊呈現(xiàn)半月牙形,先打開超聲對淋巴結(jié)大小進(jìn)行觀察,再借助多普勒技術(shù)明確病灶內(nèi)部血供及與周圍血管的關(guān)系,調(diào)整EBUS至合適穿刺方位。在內(nèi)鏡先端部始終處于平直的狀態(tài)下,經(jīng)超聲內(nèi)鏡操作通道插入穿刺針(支氣管鏡專用吸引活檢針),鎖住穿刺針的穿刺深度調(diào)節(jié)鎖和外鞘;推緊連接部鎖扣,調(diào)節(jié)外鞘位置,以在內(nèi)鏡下可以看到外鞘頭部為宜;再次對超聲內(nèi)鏡角度進(jìn)行調(diào)整,待針頭前端露出鏡端后將針尖推出針鞘,直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變部位,確定穿刺方位后松開穿刺深度調(diào)節(jié)鎖,設(shè)置穿刺深度(根據(jù)胸部CT來判斷),在超聲實(shí)時引導(dǎo)下進(jìn)針,確定穿刺針在病灶內(nèi)后輕推數(shù)下穿刺針內(nèi)芯,清理針腔,拔出內(nèi)芯,連接負(fù)壓注射器后打開負(fù)壓,反復(fù)抽吸并移動穿刺針,確保每個部位穿刺≥3次后[5],關(guān)閉負(fù)壓注射器,撤出穿刺針,解開連接部鎖扣,取下穿刺針和注射器,將所得標(biāo)本放置在10%的甲醛溶液中,細(xì)胞涂片采用95%乙醇固定后送檢。

2組患者EBUS-TBNA由專門的醫(yī)師和護(hù)士共同配合完成,術(shù)中患者連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征變化,當(dāng)心率增快、血氧飽和度下降時,停止操作。

2.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)中咳嗽次數(shù)、穿刺時間、疼痛評分、活檢成功率。1)穿刺時間:經(jīng)超聲內(nèi)鏡操作通道插入穿刺針至拔出針芯取出組織標(biāo)本所需的時間。2)疼痛評估:將觀察組和對照組的患者在術(shù)后分別進(jìn)行疼痛評估,疼痛評分均采用VAS人臉面部表情評分法[6]。3)活檢成功率:檢查者能夠順利安全地在超聲氣管鏡實(shí)時引導(dǎo)下,只要腫物在EBUS-TBNA可及范圍內(nèi),不損傷周圍血管,完成反復(fù)穿刺抽吸足夠的組織樣本至少4次[7]定為活檢成功。反之為失敗。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 術(shù)中咳嗽次數(shù)、穿刺時間、疼痛評分比較

觀察組術(shù)中咳嗽次數(shù)低于對照組,觀察組穿刺時間少于對照組(P<0.01),見表2。對照組疼痛性質(zhì)多以脹痛、刺痛居多,疼痛評分為4～7分。觀察組疼痛性質(zhì)以脹痛居多,25例疼痛評分為3～5分,其余患者均未訴疼痛或特殊不適,觀察組疼痛評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)中咳嗽次數(shù)、穿刺時間、疼痛評分比較

3.2 活檢成功率比較

觀察組活檢成功率為94%(47/50),高于對照組的76%(38/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.566,P<0.05)。

4 討論

EBUS-TBNA是近年來新的微創(chuàng)診斷技術(shù),尤其適用于位處肺門旁和縱隔的小淋巴結(jié)穿刺,避免了縱隔鏡或開胸淋巴結(jié)活檢給患者帶來的風(fēng)險和痛苦。此項(xiàng)技術(shù)對于肺門旁、縱膈淋巴結(jié)的良惡性判斷及原發(fā)性支氣管肺癌的精確分期具有很高的臨床價值[8]。但由于患者對超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的不熟悉,加之患者術(shù)中配合不好,常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼、阻塞感、惡心、頻繁咳嗽、心率加快等癥狀,導(dǎo)致手術(shù)時間延長,影響穿刺的成功率。

活檢針能成功刺入病變組織中是取得滿意標(biāo)本的關(guān)鍵,所以該項(xiàng)技術(shù)需要強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)生嚴(yán)格把握適應(yīng)證,熟練運(yùn)用超聲內(nèi)鏡技巧,和搭臺護(hù)士緊密嫻熟配合。術(shù)前有針對性地對患者開展個性化術(shù)前指導(dǎo)和健康宣教,讓患者增加對該項(xiàng)檢查的認(rèn)知和接受,從而有效地減輕患者緊張、焦慮不安情緒,術(shù)中更好地調(diào)整呼吸和配合,提高穿刺活檢成功率也尤為重要。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前采用呼吸訓(xùn)練方法可顯著降低術(shù)中咳嗽次數(shù),縮短穿刺時間,降低患者疼痛程度,提高活檢穿刺的成功率(P<0.01,P<0.05)。提示患者術(shù)前呼吸訓(xùn)練能減輕患者術(shù)中疼痛感,提高患者在穿刺過程中的依從性和接受程度,從而縮短穿刺時間,提高醫(yī)生標(biāo)本采集成功率。此結(jié)果與術(shù)前呼吸訓(xùn)練的優(yōu)勢有關(guān)。首先,呼吸訓(xùn)練能加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力,延緩呼氣流速,延長呼氣與吸氣時間,減慢呼吸頻率,降低呼吸肌頻繁收縮對氧的需求,還可加大肺活量和最大通氣量,改善缺氧狀態(tài)[4]。其次,術(shù)前呼吸訓(xùn)練可使患者提前體驗(yàn)仰臥位深吸慢呼的具體經(jīng)過,掌握調(diào)整呼吸的方法,自覺主動配合手術(shù),即能增加患者術(shù)中的適應(yīng)能力,又可緩解患者緊張、焦慮情緒。護(hù)士術(shù)中的“吸”“呼”引導(dǎo)性語言可使患者跟著指令進(jìn)行有節(jié)律的張口呼吸,一方面可給予患者情感上的支持與鼓勵,使患者心理放松,通過自身調(diào)節(jié),主動參與手術(shù)過程,可以很好地配合術(shù)中出現(xiàn)的咳嗽、惡心、憋氣等不良反應(yīng),降低對該手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),減輕痛苦;另一方面可減少呼吸肌的做功,胸部括約肌保持穩(wěn)定,減輕肺部的血管壓力,以利于病灶的來回穿刺、針吸組織,增加醫(yī)、護(hù)、患三者之間配合的默契性。

EBUS-TBNA是一種介入性檢查術(shù),患者在心理、精神上的反應(yīng)較敏感。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行,術(shù)前呼吸訓(xùn)練是非常有必要的,該方法簡單、實(shí)用,效果顯著,可有效減輕患者術(shù)中的不適,提高其對檢查的耐受性,有助于提高活檢成功率。