周 寧, 劉志興, 陳 莉

(南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科,南昌 330006)

腹盆腔包裹性積液是消化道及婦科疾病術后常見的并發(fā)癥之一,術中放置引流管可有效降低包裹性積液形成的概率。術后包裹性積液的內(nèi)容物多為膿液或陳舊性血液,可引起術后持續(xù)發(fā)熱、腹痛等。常規(guī)消炎抗感染治療效果不佳,但術后二次手術可能會因組織水腫導致更嚴重的并發(fā)癥,且患者及患者家屬也不易接受。術后積液隨體位或重力的影響常位于直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹等盆腔最低位,積液位置過深易受腹盆腔內(nèi)腸管、膀胱、子宮遮擋等影響,無法找到安全路徑,不宜行經(jīng)腹壁穿刺,而經(jīng)陰道路徑操作視野受限、空間狹小,穿刺后不易固定,大大增加宮腔逆行感染風險。超聲引導下置管引流術是一種安全、有效的治療方法,目前主要是經(jīng)皮及經(jīng)陰道路徑穿刺。本文回顧性分析20例利用雙平面腔內(nèi)超聲引導經(jīng)會陰穿刺置管引流術治療盆腔包裹性積液的患者臨床資料,將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析雙平面腔內(nèi)超聲探頭引導下、經(jīng)會陰穿刺置管引流的20例術后盆腔包裹性積液患者的臨床資料?；颊呔?020年1月至2023年2月在南昌大學第一附屬醫(yī)院就醫(yī),且因消化道疾病或盆腔疾病行全身麻醉下腹腔鏡或開腹治療。其中男14例,女6例,年齡(66.52±8.05)歲,行胃癌大部分切除術 5 例,結(jié)腸癌根治術 8 例,闌尾炎術后 4 例,子宮全切術后 1 例,前列腺癌根治術2 例。經(jīng)腹部CT及超聲檢查證實為盆腔包裹性積液,經(jīng)內(nèi)科消炎治療無明顯效果,擬行超聲引導下經(jīng)皮置管引流術,患者均無明顯禁忌證。操作前告知患者及患者家屬治療方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,患者及家屬表示理解并簽署操作知情同意書。

1.2 操作方法

1.2.1 儀器與設備

高端彩色多普勒診斷儀(意大利百勝公司生產(chǎn),品牌:ESAOTE,型號 MylabTMTwice)端射式雙平面腔內(nèi)探頭(TRT33,凸陣頻率5.5～8.5 MHz,線陣頻率5.5～10.0 MHz)。介入穿刺針(PTC針)、一次性使用中心靜脈穿刺包(CVC-1)、一次性使用腹腔引流導管及附件。根據(jù)患者病情選擇合適的穿刺針及引流導管。

1.2.2 操作步驟

患者排空膀胱、清潔灌腸,體位呈截石位并固定,充分暴露會陰區(qū)(男性患者讓患者將陰囊及陰莖向上提),常規(guī)消毒、鋪巾。雙平面腔內(nèi)超聲探頭套好無菌保護套后緩慢置入直腸內(nèi),動態(tài)觀察盆腔包裹性積液位置及范圍,明確穿刺路徑及合理選擇穿刺點,用23G PTC針注入稀釋后的鹽酸利多卡因注射液(5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液+5 mL生理鹽水)經(jīng)皮逐層浸潤麻醉至包裹性積液周圍,但不穿破囊壁。超聲引導下18G PTC針穿刺至囊腔內(nèi),回抽出5 mL囊液送檢,明確囊液性質(zhì),隨后放置導絲,導絲置入囊腔后退出PTC針,在會陰部穿刺點切一2 mm小口,利用套管針沿著導絲送入囊腔后退出硬質(zhì)支架,拉線固定至皮下,接引流袋,引流通暢,完成操作。術后囑患者注意起身或移動過程中注意防止牽拉引流導管。

1.3 治療結(jié)果

20例患者操作過程順利,均一次成功,置管成功率100%,操作時間(9.1±2.16)min,引流通暢,操作過程中患者無明顯不適。操作后反復沖洗并持續(xù)引流后,復查超聲,盆腔無明顯積液及其他不適后拔管,帶管時間(4.35±1.19)d,術后白細胞(8.72±2.56)×109L-1較操作前(14.82±3.52)×109L-1明顯降低(P<0.05)。術后無出血、切口感染、直腸損傷等并發(fā)癥,帶管過程中均無脫管?；颊咝g前術中的影像表現(xiàn)見圖1—2(封四)。

A:常規(guī)經(jīng)腹超聲可見盆腔包裹性積液,前方可見腸管遮擋;B:雙平面腔內(nèi)超聲引導下置入PTC針;C:沿著PTC針送入J型導絲;D:沿著導絲置入引流管。

A:盆腔CT提示子宮后方可見包裹性積液;B:雙平面腔內(nèi)超聲引導下置入PTC針;C:沿著PTC針送入J型導絲;D:沿著導絲送入引流導管。

2 討論

盆腔包裹性積液多繼發(fā)于腹盆腔手術后或盆腔炎癥,其原因主要是手術或盆腔炎癥刺激可導致腹膜缺血、創(chuàng)面血供不足,引起創(chuàng)面局部纖維素滲出、沉著及組織細胞、成纖維細胞浸入,腹膜纖維蛋白與纖維蛋白溶解能力之間不平衡,使纖維素條帶持續(xù)存在而引起。而盆腔內(nèi)纖維粘連條索形成使得正常情況下能通過循環(huán)吸收的少量腹腔積液局部聚集形成,以纖維條索組織、網(wǎng)膜等為囊壁[1]。術后盆腔包裹性積液,可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等明顯癥狀,影響患者生活質(zhì)量,延長患者住院時間。

超聲引導下置管引流術是一種簡單便捷、安全、費用低、成功率高且并發(fā)癥小的微創(chuàng)治療手段[2]。根據(jù)積液位置不同,可選擇合適的穿刺路徑,包括經(jīng)皮[3]、經(jīng)陰道[4]、經(jīng)直腸[1]、經(jīng)臀大肌[5],經(jīng)皮路徑廣泛應用于漿膜腔游離性積液的治療,可在超聲引導下有效避開大血管、神經(jīng)及骨骼。但對于腹盆腔術后患者腹盆腔臟器粘連,積液與腹盆腔臟器相對位移較少,受腹盆腔內(nèi)腸管、膀胱、子宮等遮擋而不適于選擇經(jīng)皮路徑。有文獻[4]報道,經(jīng)陰道路徑治療療效較好,但對于包裹性積膿患者可能會導致細菌沿著導管至陰道后逆行至宮腔引起宮腔感染,進而誘發(fā)更多婦科疾病,嚴重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量。雙平面腔內(nèi)超聲監(jiān)測下可實時觀察在穿刺針的長軸平面監(jiān)測穿刺針的位置,精準且可實時調(diào)整穿刺路徑,有效避開血管及其他重要臟器。目前超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺在臨床廣泛應用,經(jīng)會陰穿刺在保證前列腺穿刺陽性率的同時,可大大降低血尿、便血、急性尿潴留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。筆者在借鑒經(jīng)會陰前列腺的經(jīng)驗上行經(jīng)會陰盆腔積液置管引流術。經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲探頭能準確引導穿刺,減少穿刺損傷,并可全程觀察穿刺活檢路徑及全過程,大大提高穿刺的安全性,該探頭較凸陣探頭或線陣探頭更清晰顯示穿刺路徑及病灶位置,并且可有效避免穿刺到大血管及其他重要臟器或結(jié)構(gòu),有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)會陰盆腔包裹性積液穿刺置管大部分都通過徒手穿刺,可調(diào)角度大且超聲可實時引導穿刺針進入,而經(jīng)陰道或經(jīng)直腸內(nèi)穿刺均需要通過穿刺架引導,操作視野存在盲區(qū)且可調(diào)角度受限[7]。因此,經(jīng)會陰盆腔包裹性積液較傳統(tǒng)穿刺方法便捷、安全,更適合臨床使用。

本組病例均一次性穿刺成功,其成功經(jīng)驗及注意要點總結(jié)如下:1)由于盆腔積液位置不定,一般無合適穿刺架,因此需要操作者單人徒手操作,一手把控探頭,一手持穿刺針,并用超聲實時監(jiān)視穿刺過程,對于有豐富的經(jīng)會陰前列腺穿刺的介入超聲醫(yī)師易于掌握。2)包裹性積液的位置較高時,一次性腹腔包內(nèi)的穿刺針可能無法到達囊腔或在擴張過程中無法擴及全程,因此建議常規(guī)使用PTC針和引流導管,對于有經(jīng)驗的醫(yī)師可選擇一步法置管。3)在操作過程中應注意避開前列腺或子宮滋養(yǎng)血管,降低出血的風險。由于積液位置常比前列腺或子宮的位置高,因此腔內(nèi)探頭置入的深度較深,易引起患者不適及疼痛,因此術前應告知患者減少其焦慮,術中囑咐患者配合呼吸,放松;對于操作過程中難以避開前列腺或者穿刺通道路徑較狹窄時可采用邊注水邊進針的方式形成水隔離,有助于減少臟器的損傷。4)置管成功后若引流出膿液,需常規(guī)進行膿液檢查,并根據(jù)藥敏結(jié)果給予相應的抗生素膿腔沖洗,若每天引流膿液<3 mL,持續(xù)2 d,患者無明顯不適且臨床癥狀明顯改善后,復查超聲或CT顯示膿腔消失,可給予拔管。

總之,對于外科術后盆腔包裹性積液的患者來說,雙平面腔內(nèi)超聲探頭引導下經(jīng)會陰置管引流術是一種安全、方便、有效且并發(fā)癥少的治療方式,為此類患者提供新的治療途徑。