王紅艷 張銘娜 李毅飛 蘇小娟

陰道分娩是母體排出胎兒及其附屬物的一種生理過(guò)程,與剖宮產(chǎn)相比,對(duì)母體創(chuàng)傷較小,產(chǎn)后恢復(fù)更快,新生兒并發(fā)癥減少,預(yù)后更好[1]。但分娩過(guò)程中劇烈疼痛會(huì)引起產(chǎn)婦生理以及心理明顯不適,部分產(chǎn)婦可能會(huì)因?yàn)殡y以忍受分娩痛而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),影響分娩結(jié)局,甚至對(duì)產(chǎn)婦及新生兒健康造成嚴(yán)重危害[2]。如何減少分娩帶來(lái)的痛苦,是國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直研究的方向。目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式是連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,臨床使用廣泛,有報(bào)道鎮(zhèn)痛有效率>95%[3,4]。本文中提及的分娩鎮(zhèn)痛是指連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。在產(chǎn)程中什么時(shí)候?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛,對(duì)母兒影響較小,且能起到良好的鎮(zhèn)痛作用,有研究認(rèn)為產(chǎn)婦主觀要求即可作為實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的指征,而不應(yīng)根據(jù)宮口擴(kuò)張程度來(lái)決定[5]。然而目前分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響尚且存在一些爭(zhēng)議[6]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施,減少了產(chǎn)程中的干預(yù),使產(chǎn)婦有了充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì),在保證母兒安全的前提下,促進(jìn)陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)率,尤其是降低了首次剖宮產(chǎn)率[7]。本研究采取回顧性分析的方法,探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下不同時(shí)機(jī)給予分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響,指導(dǎo)臨床應(yīng)用,促進(jìn)自然分娩,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2021年10月在本院分娩的192例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。將未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的60例初產(chǎn)婦納入 A 組,將臨產(chǎn)后至宮口擴(kuò)張<3 cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的72例初產(chǎn)婦納入B組,將宮口擴(kuò)張3～6 cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的78例初產(chǎn)婦納入C組。3組年齡、分娩孕周及體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組初產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均為初產(chǎn)婦、單胎足月妊娠、頭位;②具備陰道分娩指征;③精神狀態(tài)良好并且認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦存在麻醉禁忌證;②經(jīng)產(chǎn)婦;③存在頭盆不稱、胎位異常、巨大兒等不適合陰道分娩者;④有血液系統(tǒng)、凝血障礙性疾病、精神疾病史及溝通障礙者。

1.3 方法 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前均行胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)異常,進(jìn)行分娩前的宣教,若產(chǎn)婦分娩過(guò)程中存在宮縮乏力,則根據(jù)具體情況實(shí)施人工破膜或靜脈點(diǎn)滴縮宮素加強(qiáng)宮縮,指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食及休息。

1.3.1 A組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中不給予分娩鎮(zhèn)痛,宮縮痛時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助按摩產(chǎn)婦腰背部,分娩時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦采用拉瑪澤呼吸減痛法緩解疼痛。

1.3.2 B組、C 組在不同時(shí)機(jī)給予分娩鎮(zhèn)痛,其中 B 組在臨產(chǎn)后至宮口擴(kuò)張<3 cm 時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛,C組在宮口擴(kuò)張3～6 cm時(shí)進(jìn)行給予鎮(zhèn)痛。方法如下:建立靜脈通路后,協(xié)助產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位使其后背弓起,消毒后,使用1% 鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,20 ml∶0.4 g)3 ml進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。然后取L3～L4行硬脊膜外腔間隙穿刺,仔細(xì)回抽確認(rèn)無(wú)血液或腦脊液后,向頭側(cè)端置管4 cm后,改平臥位并注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,10 ml:50 mg)和0.5 pg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,1 ml:50 μg)混合液10 ml,若15 min后鎮(zhèn)痛不全面,可再次注入5 ml上述混合液,首劑藥物0.5 h后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛藥物為0.08%鹽酸羅哌卡因注射液和0.4 pg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液混合液100 ml,設(shè)置輸注4 ml/h,自控量每次6 ml,鎖定時(shí)間15 min。待產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后停止給藥,結(jié)束分娩后拔出硬膜外導(dǎo)管,觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、心電、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間,陰道分娩、陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率,新生兒窒息、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況,并比較 3組間差異。

2 結(jié)果

2.1 3組分娩方式比較 3組初產(chǎn)婦在陰道分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 分娩方式比較 例(%)

2.2 3組病例產(chǎn)程時(shí)間比較 陰道分娩產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)間比較A組>C組>B組,A組與B組、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第二產(chǎn)程時(shí)間比較A組0.05);第3產(chǎn)程和總產(chǎn)程各組時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 min,

2.3 3組新生兒窒息、產(chǎn)后出血、尿潴留比較 3組病例在新生兒窒息、產(chǎn)后出血、尿潴留等方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組新生兒窒息、產(chǎn)后出血、尿潴留等方面比較 例(%)

3 討論

陰道分娩是一種正常的生理過(guò)程,對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的傷害小,產(chǎn)后恢復(fù)也更快。但害怕分娩疼痛,恐懼陰道分娩,被學(xué)術(shù)界一直認(rèn)為是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的主要原因[8]。有研究顯示,在因害怕疼痛選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦,了解分娩鎮(zhèn)痛的有效性后,其中有52%的孕婦重新選擇了陰道分娩[9]。因此,分娩鎮(zhèn)痛可以使產(chǎn)婦主動(dòng)選擇陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)率。目前,臨床最常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,其方法是麻醉醫(yī)師在硬膜外置管后,通過(guò)鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)管鏈接,可以定時(shí)定量地向患者體內(nèi)輸入鎮(zhèn)痛藥物,根據(jù)孕婦對(duì)疼痛緩解的需求,來(lái)個(gè)體化調(diào)控用藥情況,不僅鎮(zhèn)痛效果顯著,也不增加母兒的不利影響,安全性和有效性較高[10]。在分娩過(guò)程中不同時(shí)機(jī)實(shí)施的分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩方式以母兒結(jié)局產(chǎn)生不同的影響,臨床存在一定爭(zhēng)議。

在第一產(chǎn)程中,分娩疼痛主要由臨產(chǎn)后規(guī)律的子宮收縮、子宮下段拉伸、宮口開(kāi)大等共同作用引起。席南燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大<3 cm產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,可以盡早緩解產(chǎn)婦疼痛,且不影響產(chǎn)程、分娩方式及分娩結(jié)局,不增加產(chǎn)婦分娩期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。劉品芝[12]的研究發(fā)現(xiàn),分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間,且實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)越早,第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)越明顯,但不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛均有利于陰道分娩,不會(huì)影響新生兒安全。2014 年 7 月中華醫(yī)學(xué)分會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[13]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后,放寬了產(chǎn)程時(shí)限,更多地給予產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間,顯著降低了會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰裂傷率[14]。本研究以新產(chǎn)程作為產(chǎn)程觀察標(biāo)準(zhǔn),第一產(chǎn)程時(shí)間A組>C組>B組,B組第一產(chǎn)程時(shí)間最短,B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此表明,分娩鎮(zhèn)痛可縮短第一產(chǎn)程時(shí)間,且分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的時(shí)機(jī)越早,第一產(chǎn)程的時(shí)間越短,推測(cè)可能是初產(chǎn)婦在臨近分娩時(shí)更易精神緊張、焦慮,懼怕陰道分娩,更早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后,疼痛減輕,孕婦得到充分休息,使盆底肌肉松弛、宮頸肌纖維松弛,使產(chǎn)程更早進(jìn)入活躍期,使第一產(chǎn)程縮短。

在第二產(chǎn)程中,宮縮痛和宮口擴(kuò)張的疼痛相對(duì)減少,分娩的疼痛主要來(lái)自胎頭壓迫肛提肌,會(huì)陰體及產(chǎn)道的擴(kuò)張。李媛等[15]研究顯示:分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上延長(zhǎng)第一、二產(chǎn)程,雖會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的情況,但對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒窒息、分娩方式無(wú)不良影響。錢(qián)靜等[16]在分娩過(guò)程中行全程硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒及第二產(chǎn)程時(shí)間影響小,且可提高自然分娩率和鎮(zhèn)痛滿意度,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究第二產(chǎn)程時(shí)間上比較A組0.05)。且3組分娩方式、產(chǎn)后出血、尿潴留及新生兒窒息的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間,分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)間越晚,對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)越明顯,但不增加母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。這與宋佳等[1]研究結(jié)果一致。分析可能與分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施較早,減少分娩疼痛時(shí)間,有效避免體力過(guò)度消耗,讓產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中更有精力屏氣用力,所以不會(huì)影響產(chǎn)婦的分娩方式和新生兒的結(jié)局[17]。

綜上所述,在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下管理產(chǎn)程,臨產(chǎn)后盡早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛,可加速第一產(chǎn)程進(jìn)展,并且能減少患者的疼痛時(shí)間,提高分娩舒適度,不會(huì)增加剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率,對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良影響,值得在臨床上普及和應(yīng)用。