邵敏 李傳輝 段曉俠 馬靖靖 王磊 李茹

手術(shù)聯(lián)合放化療是目前乳腺癌的主要治療方式,而化療藥物的強(qiáng)烈刺激作用常使得外周靜脈易發(fā)生局部組織壞死,使得外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter,PICC)這一操作簡單、安全性相對較高、使用時間長的靜脈通路在乳腺癌化療患者應(yīng)用廣泛,而PICC因其異物性及操作有創(chuàng)性,也易發(fā)生穿刺點(diǎn)局部滲血和水腫、靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位或?qū)Ч芨腥镜榷喾N并發(fā)癥,對患者的化療進(jìn)程和治療效果造成一定的影響,故尋找更優(yōu)化的護(hù)理程序以改善PICC置管相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義[1-3]。本研究通過構(gòu)建乳腺癌化療患者PICC并發(fā)癥預(yù)警模型以探討其運(yùn)行效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用整群抽樣法,選取80例于2021年10月至2022年3月在我院進(jìn)行乳腺癌化療治療的患者作為研究對象,將2021年10～12月就診的40例患者作為對照組,將2022年1～3月就診的40例患者作為觀察組。觀察組平均年齡(47.15±8.33)歲;未絕經(jīng)者31例,絕經(jīng)者9例;TNM病理分期:Ⅱ期30例,Ⅲ期10例;浸潤型38例,非浸潤型2例。對照組平均年齡(47.55±9.05)歲;未絕經(jīng)者29例,絕經(jīng)者11例;TNM病理分期:Ⅱ期28例,Ⅲ期12例;浸潤型36例,非浸潤型4例。2組患者年齡、絕經(jīng)情況、腫瘤病理等資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①乳腺癌診斷符合2021年中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)病理組織切片確診;②年齡≥18歲的女性患者;③手術(shù)方式為單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)且初次接受化療及PICC置管者;④溝通能力正常,視物清晰,能熟練掌握智能手機(jī)操作;⑤自愿加入本次研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①乳腺癌為轉(zhuǎn)移癌或合并其他惡性腫瘤者;②患其他嚴(yán)重慢性疾病者;③預(yù)計無法堅持完成3個化療周期者;④對病情不知曉者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:置管期間給予常規(guī)護(hù)理,建立信息檔案、發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊、通過?？谱o(hù)士講解、小講座進(jìn)行健康教育。出院后1周由研究者進(jìn)行個性化的電話隨訪,隨訪時間15～20 min,隨訪內(nèi)容包括:交流PICC帶管感受;PICC置管側(cè)肢體鍛煉情況;PICC導(dǎo)管維護(hù)情況;了解PICC并發(fā)癥發(fā)生情況,針對患者提出的問題進(jìn)行答疑解惑。

1.3.2 觀察組:患者在化療期間通過PICC并發(fā)癥預(yù)警模型予以護(hù)理干預(yù)[7]。

1.3.2.1 收集資料:檢索國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌化療PICC置管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)影響因素的文獻(xiàn),通過半結(jié)構(gòu)式訪談對我院乳腺癌化療并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)危險因素進(jìn)行詞條收集,結(jié)合乳腺癌患者PICC置管特點(diǎn),匯總資料進(jìn)行分析,為乳腺癌化療患者PICC置管并發(fā)癥預(yù)警模型的構(gòu)建設(shè)計提供參考依據(jù)。

1.3.2.2 制定問卷:成立研究小組,采用德爾菲專家咨詢法篩選和確認(rèn)乳腺癌化療患者PICC置管并發(fā)癥預(yù)警問卷項(xiàng)目,各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重計算采用層次分析法,最后采用小組焦點(diǎn)訪談法進(jìn)行專家咨詢結(jié)果的初步小范圍評價,完成乳腺癌化療PICC置管并發(fā)癥預(yù)警問卷的最終制定。

1.3.2.3 構(gòu)建模型:PICC并發(fā)癥預(yù)警模型平臺由護(hù)理部和軟件開發(fā)商共同管理,護(hù)理部負(fù)責(zé)信息的錄入、管理、分析,軟件開發(fā)商負(fù)責(zé)PICC并發(fā)癥預(yù)警模型的設(shè)計、系統(tǒng)維護(hù)。PICC并發(fā)癥預(yù)警模型分為醫(yī)護(hù)端與患者端。①醫(yī)護(hù)端內(nèi)容:A患者信息管理:行首次化療的乳腺癌患者,留置PICC導(dǎo)管后,錄入患者的一般資料信息,B PICC并發(fā)癥預(yù)警管理:包含預(yù)警數(shù)據(jù)的維護(hù)、健康指數(shù)測評、預(yù)覽、并發(fā)癥預(yù)警、發(fā)送、問卷調(diào)查、并發(fā)癥處理、消息提醒等,預(yù)警消息推送時,輕、中、重度預(yù)警分別以綠、黃、紅色標(biāo)識。C消息設(shè)置:護(hù)理人員可通過設(shè)置的語音、文字、圖片等功能與患者進(jìn)行線上溝通,答疑解惑。D 系統(tǒng)設(shè)置:包含個人登陸賬號、修改密碼、查看護(hù)理部和軟件工程師發(fā)送的信息。②患者端內(nèi)容:A信息查詢:患者PICC置管信息查詢、帶管注意事項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院維護(hù)點(diǎn)的查詢等;B消息互動:患者可將自己面臨的疑問或問題通過文字、圖片、語音發(fā)送至信息平臺,研究人員及時解答;C PICC并發(fā)癥預(yù)警:由個案管理師發(fā)送PICC預(yù)警問卷,患者用手機(jī)填好問卷并成功提交后,由系統(tǒng)對問卷進(jìn)行快速評估,并反饋給患者,患者可根據(jù)反饋結(jié)果,依據(jù)PICC并發(fā)癥處理方案進(jìn)行自我處理或門診就醫(yī)。D知識推送:定期推送乳腺癌術(shù)后護(hù)理知識和PICC置管后健康教育相關(guān)知識。

1.3.2.4 投入使用:①建立管理小組:以靜脈治療小組組長、護(hù)士長、皮膚科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生和4名PICC?？谱o(hù)士、3名個案管理師組成。靜脈治療小組組長、護(hù)士長負(fù)責(zé)預(yù)警模型使用期間軟件問題的收集、反饋;小組成員協(xié)同合作,負(fù)責(zé)PICC并發(fā)癥的個體化指導(dǎo)。② PICC并發(fā)癥預(yù)警模型使用培訓(xùn):PICC置管成功后,護(hù)士就預(yù)警模型患者端的組成、功能、使用進(jìn)行講解并演示,30 min后,由患者獨(dú)自完成預(yù)警問卷的填寫、提交及獲取評估結(jié)果,要求患者熟練掌握;出院前1 d,由護(hù)士再次對患者端使用的方法進(jìn)行患者強(qiáng)化培訓(xùn),確保患者能單獨(dú)熟練操作。

1.3.2.5 干預(yù)處理:系統(tǒng)會在患者填寫乳腺癌化療PICC置管并發(fā)癥預(yù)警問卷后發(fā)出不同顏色標(biāo)識的提示信息,以便個案管理師根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理,如發(fā)現(xiàn)是黃色預(yù)警信息,則通知PICC?？谱o(hù)士和腫瘤科醫(yī)師一起協(xié)商后給予相應(yīng)文字、語音或圖片等形式的個體化指導(dǎo)和追蹤服務(wù);如發(fā)現(xiàn)是紅色預(yù)警信息,則通知靜脈治療小組組長組織成員進(jìn)行多學(xué)科會診制定最佳解決方案。

1.3.2.6 消息提醒功能:患者端開發(fā)系統(tǒng)推送消息提醒功能以便提醒患者及時查看健康教育、預(yù)警反饋信息和查看個案管理師發(fā)送的預(yù)警問卷。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥:查閱文獻(xiàn),采用本院自行設(shè)計的PICC相關(guān)并發(fā)癥調(diào)查表。①導(dǎo)管脫出:參照2014版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[5],根據(jù)導(dǎo)管脫出體外長度進(jìn)行判斷[6];②穿刺部位感染:根據(jù)觀察穿刺處局部皮膚有無紅、腫、熱、痛等進(jìn)行判斷[7];③皮膚過敏:根據(jù)穿刺處皮膚有無伴瘙癢的紅斑、丘疹、水泡來進(jìn)行判斷[8];④導(dǎo)管堵塞:參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[9],根據(jù)輸液速度減慢或推注有阻力進(jìn)行判斷[10];⑤靜脈炎:參照《2016版INS輸液治療實(shí)踐》[11]進(jìn)行判斷;⑥穿刺點(diǎn)出血:根據(jù)穿刺點(diǎn)滲血情況進(jìn)行判斷[12];⑦導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:根據(jù)患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判斷[13];PICC某并發(fā)癥發(fā)生率=某并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 自我護(hù)理能力[14]:采用2000年翻譯制定的自我護(hù)理能力測定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)進(jìn)行評估,包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識4個維度和43條目。

1.4.3 生活質(zhì)量:采用美國結(jié)局研究與教育中心編制的乳腺癌患者生活質(zhì)量測定FACT-B量表進(jìn)行評估,包括生理、社會/家庭、情感、功能和附加關(guān)注5個維度和36條目。ESCA和FACT-B量表中的每條目評分為 Likert 5級評分,0分—一點(diǎn)也不,1分—有一點(diǎn),2分—有些,3分—相當(dāng),4分—非常,患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量水平與總分得分呈正比。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 2組患者干預(yù)前自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識評分和總得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組干預(yù)后各維度評分和總得分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組評分高于干預(yù)前和對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 n=40,分,

2.3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 2組患者干預(yù)前生理、社會/家庭、情感、附加關(guān)注評分和總得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組干預(yù)后以上各維度評分和總得分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組干預(yù)后以上各維度評分和總得分明顯高于干預(yù)前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 n=40,分,

3 討論

PICC置管作為目前乳腺癌術(shù)后化療的安全用藥途徑在臨床廣泛應(yīng)用,但大多數(shù)患者缺乏對PICC置管并發(fā)癥的正確認(rèn)識和自我護(hù)理及管理能力欠缺,容易誘發(fā)各種并發(fā)癥而影響患者的生活質(zhì)量,故加強(qiáng)乳腺癌化療患者對PICC置管并發(fā)癥的監(jiān)控意識,盡早對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測和干預(yù),降低發(fā)生概率和再入院率,對改善患者生存質(zhì)量具有重要意義[15,16]。

Albuquerque de Almeida等[17]構(gòu)建了早期預(yù)警模型用于心力衰竭患者的護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一模型的應(yīng)用能夠減少患者住院次數(shù)、延長患者壽命和降低醫(yī)療支出,表明早期預(yù)警模型的作用效果顯著,具有較好的實(shí)用性。劉紅艷等[18]探討了預(yù)警管理對腫瘤PICC置管患者的安全性,發(fā)現(xiàn)預(yù)警管理的應(yīng)用使得PICC患者穿刺成功率和治療依從性及對PICC置管的知識知曉率均得到了顯著提升,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,導(dǎo)管留置時間明顯延長,表明預(yù)警管理的實(shí)施有助于腫瘤患者治療安全性的提高和意外事件的降低,有助于評估并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和防范措施的有效制定。本文研究發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),表明PICC置管并發(fā)癥預(yù)警模型有助于乳腺癌化療患者帶管維護(hù)能力的提升,使得PICC置管時間延長,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,原因可能與預(yù)警問卷的應(yīng)用能夠預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)引發(fā)并發(fā)癥的危險因素并及時給予有效干預(yù)措施以及預(yù)警模型應(yīng)用過程中醫(yī)患溝通次數(shù)的增加有效提高了患者依從性和幫助患者有效解決實(shí)際問題有關(guān)[19]。

本研究進(jìn)一步對患者自我護(hù)理管理能力和生活質(zhì)量進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)2組患者干預(yù)前自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識、生理、社會/家庭、情感、附加關(guān)注評分和總得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組干預(yù)后以上各維度評分和總得分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組干預(yù)后以上各維度評分和總得分明顯高于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明PICC置管并發(fā)癥預(yù)警模型的構(gòu)建能夠提升患者自我護(hù)理能力和改善生活質(zhì)量,原因與預(yù)警模型的實(shí)時醫(yī)患相互反饋溝通,問題的快速有效處理,患者相關(guān)疾病知識儲備的提升,疾病知曉度的提高有關(guān)[20]。

綜上所述,在乳腺癌化療患者中應(yīng)用PICC并發(fā)癥預(yù)警模型可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者帶管后自我管理狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量,具臨床推廣應(yīng)用價值。