陳軼 汪琦 姜浩靚 杜玲玲 夏云菲 郭晨 王利維

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過實(shí)施已被臨床實(shí)踐證實(shí)有效的多種治療方案(主要包括降低并發(fā)癥發(fā)生率、控制炎癥、減少應(yīng)激反應(yīng)等)來促使患者術(shù)后快速康復(fù)的新興學(xué)科[1]。ERAS各要素中,手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)處于重要核心地位:傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大,出血多,現(xiàn)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代。近年來,達(dá)芬奇手術(shù)已成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的趨勢,其優(yōu)勢在于手術(shù)出血量較少,手術(shù)時長較短,術(shù)后恢復(fù)更快[2]。目前,筆者發(fā)現(xiàn)在婦科達(dá)芬奇手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS的研究報道較少。本研究擬探討ERAS策略在婦科達(dá)芬奇手術(shù)患者中應(yīng)用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便抽樣法,選取2021年9至12月在上海某三甲綜合醫(yī)院進(jìn)行達(dá)芬奇手術(shù)的婦科良性疾病患者100例為研究對象。根據(jù)手術(shù)日期分組,2021年9～10月手術(shù)患者入組對照組,2021年11～12月手術(shù)患者入組試驗(yàn)組。入選對照組47例,試驗(yàn)組53例。對照組年齡 21～69歲,平均年齡(49.38±11.80)歲;學(xué)歷:初中11例,高中21例,?？萍耙陨?5例;診斷:子宮肌瘤19例,子宮腺肌癥9例,卵巢囊腫19例。試驗(yàn)組年齡30～69歲,平均年齡(52.11±10.07)歲;學(xué)歷:初中12 例,高中24例,專科及以上17例;診斷:子宮肌瘤22例,子宮腺肌癥10例,卵巢囊腫21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):符合達(dá)芬奇手術(shù)適應(yīng)癥;首次手術(shù)；自愿參加本研究;患者或家屬均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他臟器的嚴(yán)重疾病;聽覺、視覺障礙,不能配合;存在嚴(yán)重精神心理障礙,不能正常溝通。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組:采取常規(guī)圍手術(shù)期照護(hù),術(shù)前口頭講解婦科腹部手術(shù)相關(guān)知識及配合要點(diǎn),協(xié)助患者完善相關(guān)檢查,術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h;術(shù)后告知患者手術(shù)情況,遵醫(yī)囑按時用藥,進(jìn)行預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的健康宣教,術(shù)后6 h 翻身、進(jìn)流質(zhì)飲食,排氣后過渡到半流質(zhì)飲食,第2天過渡到普食,術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵72 h,術(shù)后48 h拔導(dǎo)尿管,之后視情況下床活動。

1.3.2 試驗(yàn)組:通過ERAS相關(guān)指南和臨床最佳證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)研究[3-12],并結(jié)合既往制定的腹腔鏡婦科手術(shù)ERAS方案,修改制定了本方案,所有干預(yù)措施都經(jīng)過患者知情同意。見表2。

表2 試驗(yàn)組干預(yù)措施實(shí)施方案

1.4 干預(yù)方案評價 比較2組患者手術(shù)時長,術(shù)后恢復(fù)情況(首次排氣排便時間、進(jìn)食時間、住院時長)及疼痛情況方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但試驗(yàn)組首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間[(22.264±3.889)h,(2.612±0.345)h,(10.754±3.025)h,(21.396±1.523)h,(5.650±1.268)d]均短于對照組[(33.085±2.611)h,(4.053±0.475)h,(16.553±4.689)h,(24.255±2.308)h,(6.426±1.625)d],組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組患者疼痛評分及疼痛控制滿意度相關(guān)指標(biāo) 分,

2.2 2組患者疼痛評分和疼痛控制滿意度比較 使用數(shù)字分級法(NRS)對患者疼痛程度進(jìn)行評估。試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評分靜止時和活動時[(1.339±0.478) 分、(1.603±0.599)分]均低于對照組[(1.659±0.915)分、(2.808±0.824)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組疼痛控制滿意度[(93.981±1.293)分]優(yōu)于對照組[(84.170±8.109)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 4。

3 討論

ERAS理念及ERAS干預(yù)方案經(jīng)過十年的發(fā)展,已廣泛應(yīng)用于外科各個領(lǐng)域。ERAS理念下的圍術(shù)期干預(yù)措施,能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥[13,14],采用微創(chuàng)手術(shù)是 ERAS 的一項(xiàng)重要原則[15]。

相對于傳統(tǒng)開腹術(shù)式,微創(chuàng)手術(shù)路徑聯(lián)合 ERAS,可減少術(shù)中失血、縮短住院時間、降低鎮(zhèn)痛要求、減少應(yīng)激反應(yīng),加速腸功能和正?；顒踊謴?fù)等。達(dá)芬奇手術(shù)精細(xì)操作能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少出血量,保證患者更好獲得治療[16]。但圍手術(shù)期護(hù)理工作需要面臨較大的挑戰(zhàn),確保患者在良好治療下,獲得更好的康復(fù)效果。

傳統(tǒng)意義上,術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的是為了減少術(shù)后感染,避免吻合口漏,但并未得到證據(jù)支持,感染還與脫水和電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的不良結(jié)局有關(guān)。2019 年指南新增了術(shù)前腸道準(zhǔn)備相關(guān)參考文獻(xiàn),推薦在婦科微創(chuàng)手術(shù)前不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,在婦科腫瘤開腹手術(shù)前特別是采用 ERAS 的患者中同樣不鼓勵。 對于計(jì)劃接受結(jié)腸切除術(shù)的患者,可考慮單獨(dú)使用口服抗生素或與機(jī)械腸道準(zhǔn)備相結(jié)合,應(yīng)放棄單獨(dú)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的方式[15]。

本研究將ERAS納入達(dá)芬奇手術(shù)圍手術(shù)期干預(yù)策略,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)食時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與ERAS理念應(yīng)用于達(dá)芬奇手術(shù)圍術(shù)期干預(yù)策略中,術(shù)前腸道準(zhǔn)備方式及術(shù)后早期進(jìn)食之間存在一定關(guān)系。ERAS理念認(rèn)為對于無胃腸功能障礙的患者,術(shù)前 6 h 食用適量輕食、術(shù)前 2 h 口服碳水化合物飲料可改善術(shù)前健康狀況,降低術(shù)后胰島素抵抗等,婦科腫瘤患者行微創(chuàng)手術(shù)前不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[17],術(shù)前2 h口服液體食物,能夠減少對腸道的影響,術(shù)中補(bǔ)液量也可適當(dāng)減少,并能夠促進(jìn)術(shù)后腸道功能快速恢復(fù),同時術(shù)后早期進(jìn)食有效保護(hù)腸道黏膜,促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食,對保護(hù)腸黏膜功能,促進(jìn)腸道功能恢復(fù),降低外科傷口感染發(fā)生率有明顯作用,可加速患者康復(fù)出院。患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑,重視高蛋白的攝入,利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。ERAS理念認(rèn)為患者條件允許的情況下,術(shù)后6 h內(nèi)逐步進(jìn)行飲食過渡。本研究中試驗(yàn)組患者早期進(jìn)食,患者術(shù)后首次排氣排便時間,對照組患者[(33.085±2.611)h、(4.053±0.475)d],時間均高于試驗(yàn)組[(22.264±3.889)h、(2.612±0.345)d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排氣排便時間不僅與術(shù)后早期進(jìn)食有關(guān),也與下床活動時間提前,胃腸蠕動加快、術(shù)前未常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以及避免了術(shù)后大量補(bǔ)液而導(dǎo)致的腸道水腫等因素有關(guān)。

ERAS 協(xié)會在 2019 年更新的婦科腫瘤圍手術(shù)期管理指南中提出,采用口頭、文字、圖片以及視頻等多種形式進(jìn)行充分的術(shù)前宣教可幫助患者對手術(shù)應(yīng)激進(jìn)行全面了解、心理準(zhǔn)備,利于緩解患者負(fù)面情緒,減輕疼痛、惡心等不適感,加快身心恢復(fù)[18,19]。試驗(yàn)組術(shù)前教育和咨詢采取口頭和二維碼的形式,對于口頭宣教不理解的地方,患者能夠運(yùn)用手機(jī)掃描二維碼繼續(xù)獲得手術(shù)相關(guān)的信息,并且可以反復(fù)閱讀,這些閱讀內(nèi)容包括介紹 ERAS 理念基本流程和對加速康復(fù)的作用、圍手術(shù)期易發(fā)的并發(fā)癥及采取的干預(yù)措施,給予促進(jìn)康復(fù)的建議。同時,告知患者對性生活的影響、出院標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間以及再入院的途徑。這些信息能及時緩解焦慮情緒,消除了患者及家屬顧慮,并且積極配合治療。

術(shù)后疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素,可使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、早起活動延后、住院時間延長,甚至發(fā)展為慢性疼痛,影響患者生活質(zhì)量,因此是 ERAS 管理模式中的重要內(nèi)容。ERAS理念要求術(shù)后采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法,注重非阿片類使用[20]。應(yīng)避免在多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑中使用阿片類藥物,強(qiáng)調(diào)使用去阿片類藥物,包括非甾體抗炎藥、 撲熱息痛、 加巴噴丁和地塞米松。

本研究術(shù)后運(yùn)用患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)和口服藥物結(jié)合(使用非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、塞來昔布)鎮(zhèn)痛,能夠在保持鎮(zhèn)痛效果的前提(NRS≤3 分)下加速患者康復(fù)、最大限度降低藥物的副反應(yīng)為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件,同時積極鎮(zhèn)痛能夠緩解早期康復(fù)活動疼痛,提高患者疼痛控制滿意度。

本研究在婦科手術(shù)患者實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人圍手術(shù)期間,實(shí)施ERAS策略干預(yù),研究結(jié)果顯示在達(dá)芬奇圍手術(shù)期間實(shí)施ERAS策略干預(yù)有利于患者術(shù)后康復(fù),促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù),縮短術(shù)后康復(fù)時間,縮短住院時長。本研究由于受時間和經(jīng)費(fèi)等限制,調(diào)查對象僅涉及上海1所三級甲等醫(yī)院,可能造成研究局限性,今后可開展多中心研究,為達(dá)芬奇手術(shù)期間實(shí)施ERAS策略干預(yù)提供更全面的理論依據(jù)。