韓楚 李錦錦 候娜 李龍江

唾液腺腺樣囊性癌(salivary adenoid cystic carcinoma,SACC)是一種比較常見的頭頸部惡性腫瘤,其發(fā)生率在唾液腺來源惡性腫瘤中為7.5%～10%[1,2]。腫瘤的原發(fā)部位常見于各部位的唾液腺,盡管多數(shù)發(fā)生于小唾液腺如舌下腺和腭腺等,但在大唾液腺中,如頜下腺和腮腺也有不同程度的累及[3]。SACC的特點(diǎn)是浸潤性強(qiáng),易沿神經(jīng)擴(kuò)散以及血行轉(zhuǎn)移率高。早期腫瘤多數(shù)生長緩慢,但是中晚期SACC患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛甚至神經(jīng)損傷的癥狀,這與腫瘤的嗜神經(jīng)侵襲(perineural invasion,PNI)特性密切相關(guān)。嗜神經(jīng)侵襲是指腫瘤沿著神經(jīng)纖維擴(kuò)散生長的現(xiàn)象,包括浸潤神經(jīng)纖維周圍和侵入神經(jīng)纖維內(nèi),被廣泛認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移的第四種途徑。前三種腫瘤轉(zhuǎn)移途徑分別為腫瘤直接侵犯周圍組織、血行轉(zhuǎn)移和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。PNI這一病理特性與腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后密切相關(guān)[4]。目前,關(guān)于腫瘤神經(jīng)侵襲研究的主要理論為“腫瘤與神經(jīng)相互作用”的微環(huán)境理論[5]。因此,深入研究唾液腺腺樣囊性癌嗜神經(jīng)侵襲的微環(huán)境對于提高該疾病的預(yù)后至關(guān)重要。本文主要從唾液腺腺樣囊性癌的特點(diǎn),PNI的定義,腫瘤嗜神經(jīng)侵襲微環(huán)境及相關(guān)分子機(jī)制方面做一綜述。

1 唾液腺腺樣囊性癌的特點(diǎn)

SACC可原發(fā)于唾液腺的不同解剖部位。大多數(shù)SACC來自小唾液腺(約占75.4%)。在大唾液腺中,53.3%的腫瘤累及頜下腺,46.7%的腫瘤累及腮腺[3]。與其他的上皮源性惡性腫瘤相比,SACC患者的5年生存率相對較高,然而SACC的復(fù)發(fā)率也很高,這與PNI的發(fā)生密切相關(guān)[6]。

研究發(fā)現(xiàn),SACC累及淋巴組織的情況并不常見,即使SACC發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后在臨床上很長時(shí)間可以沒有任何癥狀,因此,多數(shù)患者就診時(shí)已處于該疾病的中晚期[4]。而且即使原發(fā)部位手術(shù)完全切除且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況下,經(jīng)過一段時(shí)間后SACC仍然高概率地會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位,這也是SACC患者死亡的主要原因。也有研究顯示,SACC的預(yù)后與腫瘤的邊緣侵犯顯著相關(guān),Amit等分析了507例SACC患者的資料,結(jié)果顯示陽性邊緣的患者預(yù)后最差,陰性邊緣和近緣預(yù)后相對較好,而且SACC患者預(yù)后與腫瘤轉(zhuǎn)移的距離無關(guān)[7]。因此對于SACC而言,無論是局部的侵犯還是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,外周神經(jīng)侵襲都在其中發(fā)揮了不可忽視的作用,且與預(yù)后顯著相關(guān)。

2 PNI的定義和特點(diǎn)

在1985年,PNI的概念由Batsakis首次提出:腫瘤細(xì)胞侵襲、包繞或穿過神經(jīng),這也是比較常用的PNI的定義[8]。而外周神經(jīng)在組織學(xué)上主要由三層結(jié)締組織構(gòu)成:(1)神經(jīng)內(nèi)膜,主要是神經(jīng)的軸突;(2)神經(jīng)束膜;(3)神經(jīng)外膜。因此,在2009年,Liebig提出腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在3層神經(jīng)纖維中任何一層均可以視為發(fā)生了PNI,并且把PNI的定義拓展為兩種神經(jīng)被侵襲的組織學(xué)模式:第一種是腫瘤細(xì)胞位于神經(jīng)的周圍并至少累及神經(jīng)周長的1/3左右,第二種是腫瘤細(xì)胞侵入到神經(jīng)內(nèi)的任何一層結(jié)締組織[9]。雖然這一新的定義涵蓋了大多數(shù)微觀方面,包括神經(jīng)周圍和神經(jīng)內(nèi)侵襲,但對接近神經(jīng)周長1/3的定義可能是經(jīng)驗(yàn)主義的描述。因此,目前關(guān)于PNI的定義仍需完善,為PNI制定一個(gè)客觀的、被廣泛接受的定義尚具有挑戰(zhàn)性。

研究表明PNI與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[10]。Luksic等[11]研究發(fā)現(xiàn),在一組手術(shù)切緣清晰的腫瘤患者中,80%的PNI患者最終發(fā)展為局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),而在非PNI患者中只有27%出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在另一項(xiàng)研究中,研究者發(fā)現(xiàn)伴有PNI的SACC極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而沒有PNI的SACC則沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,多因素分析顯示PNI是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素[12]。這些結(jié)果均表明PNI增強(qiáng)了腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率,從而影響患者的預(yù)后。

3 PNI相關(guān)微環(huán)境

關(guān)于PNI的發(fā)生,最初的研究理論認(rèn)為是由于外周神經(jīng)區(qū)域解剖通道的低阻力抗性。然而,隨著分子生物學(xué)以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,我們逐漸認(rèn)識(shí)到PNI的發(fā)生并非單一因素作用的結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)與腫瘤細(xì)胞的相互作用為腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)周圍生長和增殖提供了合適的微環(huán)境[5]。目前研究者普遍認(rèn)為神經(jīng)侵襲的發(fā)生涉及多種微環(huán)境調(diào)節(jié)因子,包括趨化因子及其受體、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF) 家族蛋白及其受體、神經(jīng)生長因子 (nerve growth factor,NGF) 家族蛋白及其受體,以及基質(zhì)金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinases,MMPs)等[13]。腫瘤與神經(jīng)周圍的細(xì)胞包括雪旺細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)、炎性介質(zhì)以及各種可溶性的信號分子及受體形成了一個(gè)復(fù)雜的微環(huán)境,使得腫瘤和神經(jīng)可以直接或間接通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的打開和關(guān)閉或者配體和受體的識(shí)別和反應(yīng)實(shí)現(xiàn)相互作用,從而導(dǎo)致了PNI。

3.1 SACC發(fā)生PNI的解剖學(xué)因素 PNI是胰腺癌、胃癌、前列腺癌、頭頸部癌等多種腫瘤的常見臨床表現(xiàn)[14-17]。PNI不同于沿神經(jīng)侵犯(perineural spread,PNS)。具體來說,在微觀水平上,PNI的特征是腫瘤組織局限地侵入神經(jīng),而PNS指的是通過神經(jīng)周圍空間或神經(jīng)鞘和神經(jīng)組織本身的腫瘤遠(yuǎn)端分布的一種影像表現(xiàn)[18]。2009年,Liebig等[9]提出,腫瘤細(xì)胞的PNI可以被定義為腫瘤細(xì)胞位于神經(jīng)纖維周圍,圍繞它們至少33%的范圍或腫瘤細(xì)胞浸潤到神經(jīng)組織的任何一層,如神經(jīng)內(nèi)膜,神經(jīng)束膜,和神經(jīng)外膜。也有一些學(xué)者根據(jù)腫瘤侵犯神經(jīng)組織的范圍,神經(jīng)侵襲分為神經(jīng)外侵犯,神經(jīng)周圍侵襲和神經(jīng)內(nèi)侵襲。其中,神經(jīng)內(nèi)侵犯是腫瘤預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[19]。

正常的周圍神經(jīng)由三層不同特征的結(jié)締組織組成。神經(jīng)外膜是最外層的筋膜層,由致密不規(guī)則的結(jié)締組織組成,將單個(gè)神經(jīng)束捆綁成神經(jīng)干;神經(jīng)內(nèi)膜是神經(jīng)組織最內(nèi)層,與雪旺細(xì)胞(Schwann cells) 一起圍繞著軸突;神經(jīng)束膜,即中間層,是由一層層扁平的細(xì)胞構(gòu)成的層狀結(jié)構(gòu)包裹著單個(gè)神經(jīng)束。神經(jīng)外膜包圍著整個(gè)神經(jīng)干,因此有助于神經(jīng)的抗拉強(qiáng)度,但它不提供屏障功能。神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜的血管系統(tǒng)形成緊密連接結(jié)構(gòu),構(gòu)成了周圍神經(jīng)屏障。這些結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是某些分子和離子在細(xì)胞旁擴(kuò)散的屏障[20]。因此,我們推測惡性腫瘤的PNI是指當(dāng)腫瘤細(xì)胞開始侵入外周神經(jīng)時(shí),通過擾亂和拆除神經(jīng)周圍的緊密連接結(jié)構(gòu),形成的神經(jīng)滲透現(xiàn)象。

3.2 雪旺細(xì)胞 雪旺細(xì)胞又被稱為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,在神經(jīng)損傷的修復(fù)以及軸突的再生中發(fā)揮重要功能。以往的研究顯示雪旺細(xì)胞在受侵犯的神經(jīng)周圍普遍存在的,甚至在神經(jīng)侵襲發(fā)生之前,就可以在腫瘤的周圍檢測到雪旺細(xì)胞的存在[13]。這表明雪旺細(xì)胞在神經(jīng)侵襲的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了一定的作用。腫瘤發(fā)生神經(jīng)侵襲時(shí),神經(jīng)細(xì)胞會(huì)受到一定程度的損傷,而雪旺細(xì)胞可以調(diào)控神經(jīng)的生長和修復(fù)。因此,部分研究者認(rèn)為發(fā)生了PNI的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)一定的“去分化”現(xiàn)象,通過活化為增殖和修復(fù)能力更強(qiáng)的雪旺細(xì)胞,輔助神經(jīng)的修復(fù)和再生,同時(shí)通過可溶性信號分子的直接接觸和分泌,使得基質(zhì)成分重構(gòu),促進(jìn)新生神經(jīng)的靶向性,反向加劇PNI[21]。通過唾液腺腺樣囊性癌細(xì)胞和雪旺細(xì)胞的體外共培養(yǎng),Shan等[22]研究發(fā)現(xiàn)雪旺細(xì)胞可以通過BDNF和原肌球蛋白受體激酶B(tropomyosin receptor kinase B,TrkB)間的相互作用使唾液腺腺樣囊性癌細(xì)胞發(fā)生上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化,從而增強(qiáng)其神經(jīng)侵襲的能力。

3.3 成纖維細(xì)胞和神經(jīng)纖維 成纖維細(xì)胞是神經(jīng)束膜的主要組成部分,腫瘤微環(huán)境中成纖維細(xì)胞的改變可以影響神經(jīng)束膜的滲透性以及對外界刺激的抵抗性,這與PNI的發(fā)生密切相關(guān)[23]。除此之外,癌相關(guān)成纖維細(xì)胞也存在于腫瘤微環(huán)境中,可通過促進(jìn)腫瘤生長、血管形成、炎癥發(fā)展和轉(zhuǎn)移發(fā)生,促進(jìn)腫瘤的進(jìn)一步惡化。Xu 等[24]發(fā)現(xiàn)唾液腺腺樣囊性癌的外泌體可以被牙周膜成纖維細(xì)胞內(nèi)吞,從而促進(jìn)炎性細(xì)胞因子和神經(jīng)生長因子(neural growth factor,NGF)的分泌以及神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶1(neurotrophic receptor tyrosine kinase1,NRTK1)的表達(dá),增強(qiáng)癌細(xì)胞的遷移和侵襲。Zhang 等[25]發(fā)現(xiàn)胃癌中癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblasts, CAFs)的密度與腫瘤的TNM分期和神經(jīng)侵襲能力呈正相關(guān)。

軸突,也被稱為神經(jīng)纖維,是線狀的突起,在皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)部器官的神經(jīng)和受體之間傳遞電信號[26]。越來越多的證據(jù)表明,腫瘤的侵襲依賴于軸突結(jié)構(gòu),去神經(jīng)支配可以抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[27]。最近兩篇綜述揭示了神經(jīng)纖維在癌癥中的重要作用,并描述了神經(jīng)系統(tǒng)的雙向干擾,神經(jīng)能控制癌癥的發(fā)生、生長及轉(zhuǎn)移,而癌癥會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變[28,29]。近年來,癌癥外泌體被發(fā)現(xiàn)可以誘導(dǎo)腫瘤的神經(jīng)支配,Couto等[30]研究發(fā)現(xiàn)頭頸腫瘤患者的外泌體可以誘導(dǎo)周圍神經(jīng)突的生長,而健康對照組的外泌體則沒有該作用。然而,由于腫瘤微環(huán)境的復(fù)雜性,神經(jīng)纖維在腫瘤微環(huán)境中的作用及機(jī)制至今仍是一個(gè)有待進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

3.4 NGF家族和受體 NGF家族是神經(jīng)細(xì)胞生長和存活所必須的一類蛋白分子,主要包括NGF,神經(jīng)營養(yǎng)因子-3(neurotrophin 3,NTF-3),神經(jīng)營養(yǎng)因子-4(neurotrophin 4,NTF-4),BDNF以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子(Glial cell line-derived neurotrophic factor,GDNF)[31]。除了GDNF,這些成熟的神經(jīng)營養(yǎng)因子中每一種都與它們特定的酪氨酸受體激酶(tropomyosin-receptor kinases,TRK)受體以高親和力結(jié)合,p75神經(jīng)營養(yǎng)因子受體(p75 neurotrophin receptor,p75NTR)以低親和力結(jié)合來發(fā)揮功能。例如NGF和TRKA結(jié)合,BDNF和NTF-4與TRKB結(jié)合,NTF-3與TRKC結(jié)合。而GDNF及其配體artemin,neurturi 和persephin均屬于轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)超家族,分別與GDFRa1-a4結(jié)合發(fā)揮作用。通過與不同受體結(jié)合,NGF可以觸發(fā)多種信號通路,這些通路在細(xì)胞生長、凋亡和神經(jīng)元形成的調(diào)控中發(fā)揮作用。此外,它不僅對外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞的生存、生長和分化具有許多重要的調(diào)節(jié)功能,而且在交感神經(jīng)細(xì)胞和感覺神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)揮調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的合成的作用[31]。因此NGF不僅調(diào)控了神經(jīng)的生長和分化,在神經(jīng)細(xì)胞的傳遞和轉(zhuǎn)導(dǎo)中也發(fā)揮了重要作用。

目前,多項(xiàng)研究證實(shí)NGF的高表達(dá)與腫瘤PNI的發(fā)生以及患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[32]。在胰腺癌研究中,研究人員發(fā)現(xiàn)與鄰近的正常組織相比,胰腺癌中NGF的表達(dá)水平升高,周圍神經(jīng)中TRKA的表達(dá)水平也出現(xiàn)顯著的上調(diào),NGF和TRKA的表達(dá)情況與神經(jīng)侵犯的發(fā)生率和不良預(yù)后之間存在顯著的正相關(guān)。BDNF被認(rèn)為是“腦肥料”,因?yàn)樗赡茉诖龠M(jìn)現(xiàn)有神經(jīng)元的生存以及誘導(dǎo)新神經(jīng)元和突觸的增殖和分化方面發(fā)揮作用[33]。Jia等[34]發(fā)現(xiàn)BDNF和TRKB表達(dá)水平的升高與SACC的臨床晚期、預(yù)后不良、PNI、血管浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均顯著相關(guān)。Zhang等[35]的研究提出了PNI與MIF表達(dá)之間的相關(guān)性,認(rèn)為MIF可能通過促進(jìn)SACC的EMT分化進(jìn)而參與細(xì)胞骨架重組和偽足形成,促進(jìn)SACC的PNI。有研究報(bào)道在SACC標(biāo)本中TRKB和E-cadherin表達(dá)之間存在顯著的負(fù)相關(guān),該證據(jù)支持了BDNF/TRKB軸在SACC的 PNI發(fā)展過程中EMT的潛在作用[22]。

證據(jù)表明PI3K/Akt信號通路與ACC的PNI發(fā)生相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)NGF 主要與TRKA高親和力結(jié)合,通過激活PI3K/Akt和Ras/MAPK信號通路,促進(jìn)腫瘤的增殖和侵襲,從而促進(jìn)PNI的發(fā)生[32]。 此外,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明AKT3的高表達(dá)是唾液腺惡性腫瘤進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)因子[36]。Li等[37]發(fā)現(xiàn),SCs和SACC細(xì)胞共培養(yǎng)后,NT-3和TRKC的表達(dá)在基因和蛋白水平上均顯著上調(diào)。人體樣本的免疫組化染色也顯示NT-3和TrkC的陽性表達(dá)與SACC的PNI發(fā)生顯著相關(guān)。因此,通過阻斷NT-3/TrkC軸干擾SACC細(xì)胞與SCs之間的相互作用可能是減少PNI發(fā)生的有效策略之一。

3.5 GNDF家族和受體 GDNF家族蛋白來源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系,是一組神經(jīng)營養(yǎng)多肽,由四個(gè)成員組成:神經(jīng)秩蛋白 (NRTN)、persephin (PSPN)、artemin (ARTN)和膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (Glial cell line-Derived Neurotrophic Factor,GDNF)。GDNF最初從大鼠膠質(zhì)瘤細(xì)胞系的上清液中分離出來,被證實(shí)對中腦多巴胺能神經(jīng)元的存活有顯著的影響。它主要以旁分泌的方式產(chǎn)生,在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和維持、腎臟形態(tài)發(fā)生和精子形成中發(fā)揮重要作用[38]。GDNF、NRTN、ARTN和PSPN分別與GFRA1 (GDNF家族受體alpha-1)、GFRA2 (GDNF家族受體alpha-2)、GFRA3 (GDNF家族受體alpha-3)和GFRA4 (GDNF家族受體alpha-4)結(jié)合。He等[39]采用DRG模型,發(fā)現(xiàn)DRG可通過釋放可溶性GFRA1,增強(qiáng)原癌基因RET(ret proto-oncogene,RET)的磷酸化作用和SACC細(xì)胞的遷移,而PNI的發(fā)生可能是由于神經(jīng)組織分泌GDNF,進(jìn)而激活腫瘤細(xì)胞中RET的原因。GFRA1作為RET的共同受體,兩者都是GDNF發(fā)揮作用所必需的。

3.6 細(xì)胞粘附分子 神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(neural cell adhesion molecule NCAM)是一種跨膜蛋白,在細(xì)胞之間以及細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間的黏附發(fā)揮著重要作用。在最近的綜述中描述了NCAM與PNI之前的聯(lián)系,Li 等[40]在前列腺癌樣本的免疫染色結(jié)果顯示,發(fā)生了PNI的組織樣本中NCAM的陽性率顯著高于未發(fā)生PNI組。Deborde等[41]采用轉(zhuǎn)基因小鼠技術(shù),發(fā)現(xiàn)NCAM缺陷小鼠的PNI發(fā)生率顯著低于正常小鼠。這些都提示NCAM可能參與了PNI的過程。

ICAM-5是一種細(xì)胞間黏附分子,有研究通過分析30種不同的人類癌癥細(xì)胞系和25種頭頸部鱗癌的標(biāo)本中ICAM-5 mRNA的表達(dá)和功能狀態(tài),證明了ICAM-5的表達(dá)與PNI的發(fā)生密切相關(guān)[42]。此外,在人胰腺導(dǎo)管癌中,雪旺細(xì)胞分泌的L1CAM可以通過激活STAT3途徑并上調(diào)MMP2和MMP9的表達(dá)來增強(qiáng)癌細(xì)胞的神經(jīng)趨化能力,進(jìn)而誘發(fā)PNI[43]。

3.7 趨化因子和受體 趨化因子和它們相應(yīng)的受體在腫瘤的侵襲中起重要作用。趨化因子配體12(C-X-C motif chemokine ligand 12,CXCL12)/趨化因子受體(C-X-C motif chemokine receptor 4,CXCR4)在SACC中可以通過Twist/S100A4 軸誘導(dǎo)癌細(xì)胞的EMT轉(zhuǎn)化,促進(jìn)PNI的發(fā)生[44]。在胰腺癌中,CXCR4的刺激導(dǎo)致MMP9的分泌,并可能通過增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解進(jìn)而參與PNI的過程[45]。趨化因子配體1(C-X3-C motif chemokine ligand 1,CX3CL1)/趨化因子受體(C-X3-C motif chemokine receptor1,CX3CR1)在早期胰腺癌和前列腺癌中高表達(dá),其中CX3CR1可以通過β1螯合素誘導(dǎo)細(xì)胞粘附分子的表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的神經(jīng)遷移[46]。同樣地,無論體內(nèi)模型還是體外實(shí)驗(yàn),表達(dá)CCL2的神經(jīng)細(xì)胞均可誘導(dǎo)表達(dá)CCR2的癌細(xì)胞向神經(jīng)細(xì)胞方向遷移,進(jìn)一步加速PNI的發(fā)展[47]。

3.8 基質(zhì)金屬蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)家族是一種內(nèi)肽酶家族,其主要作用是降解細(xì)胞外基質(zhì)和進(jìn)行組織重塑。在神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)中,各類型的膠原纖維均是構(gòu)成神經(jīng)鞘基底膜的主要成份。有的膠原蛋白已被證實(shí)在周圍神經(jīng)中表達(dá),如Ⅳ型膠原蛋白,是SCs基底膜的主要成份[48]。由于腫瘤細(xì)胞在不分泌蛋白酶的情況下是無法穿過細(xì)胞外基質(zhì)以及神經(jīng)鞘的,因此MMPs很可能在PNI的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。MMP2、MMP7、MMP9和Ⅳ型膠原酶在NGF或GDNF的調(diào)控下分泌,所以MMPs可能是PNI發(fā)生的前提[49]。此外,L1-CAM也可以刺激MMP-2的表達(dá),正向調(diào)控PNI的發(fā)生[43]。

3.9 其他相關(guān)分子 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白2(insulin-like growth factor binding protein 2,IGFB2)是一種多肽物質(zhì),有促生長的作用。Yao 等[50]發(fā)現(xiàn)IGFB2 以NF-κB (p65)依賴的方式增強(qiáng)了SACC中ZEB1的表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)了SACC中上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。而核定位信號中IGFBP2的突變可以阻礙p65的核易位,降低ZEB1的表達(dá),并消除EMT過程。

甘丙肽(Galanin,GAL)是神經(jīng)細(xì)胞在損傷和炎癥狀態(tài)下分泌的一類神經(jīng)肽。常規(guī)有3個(gè)受體:GAL-R1,GAL-R2和GAL-R3。它可以與相應(yīng)受體結(jié)合,在鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶脫磷酸化的誘導(dǎo)下,通過激活活化T細(xì)胞的核因子(nuclear factor of activated T cells,NFAT)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞中環(huán)氧化酶-2 (COX-2)和甘丙肽的表達(dá),進(jìn)而調(diào)控腫瘤PNI的發(fā)生[51]。

Slug是鋅指轉(zhuǎn)錄因子家族的重要成員。近年來,Slug和細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)劑(extracellular matrix metalloproteinase inducer,EMMPRIN)均被證實(shí)對基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌有正向促進(jìn)作用。通過調(diào)控癌細(xì)胞的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化促進(jìn)PNI的發(fā)生[52]。

除了上述分子,基因p53以及因子MIF、CTSD和NPY等在腫瘤的PNI中均有涉及[35,53]。 這些研究證明了PNI的發(fā)生是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果。

這些結(jié)果均表明,神經(jīng)確實(shí)能夠?yàn)槟[瘤的生長提供適宜的環(huán)境,并且這種相互作用對神經(jīng)和腫瘤的生長都有積極的影響。

4 PNI的可能機(jī)制

由于唾液腺腺樣囊性癌發(fā)病緩慢,嗜神經(jīng)侵襲性強(qiáng)且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn),SACC是目前研究比較廣泛的腫瘤。其中,PNI與患者的預(yù)后關(guān)系密切,是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。關(guān)于PNI,近年來研究者們已從“腫瘤主動(dòng)侵襲神經(jīng)”的研究模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧窠?jīng)主動(dòng)吸引腫瘤”,以及“腫瘤和神經(jīng)之間相互作用”的模式?；诋?dāng)前的研究,腫瘤及神經(jīng)周圍微環(huán)境中的細(xì)胞,各種因子和酶等在調(diào)控PNI的發(fā)生中起了重要作用。然而,隨著研究的不斷深入,其他因素如外泌體、各種microRNA和lncRNA等在腫瘤微環(huán)境中的功能也在不斷地被探索。

外泌體是細(xì)胞分泌的直徑為40～200 nm左右的微泡,包含 mRNA、miRNA、 lncRNA、蛋白質(zhì)和 DNA 等幾乎所有細(xì)胞遺傳所需的生物活性物質(zhì)。通過一系列的“外排”“融合”“內(nèi)吞”等模式在細(xì)胞間產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)[54]。以往的許多研究表明,不僅腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞產(chǎn)生更多的外泌體,而且腫瘤源性外泌體(tumor-derived exosomes,TDE) 包含多種蛋白質(zhì)、mRNA、miRNA和脂質(zhì),可以調(diào)控間質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和免疫細(xì)胞,以調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境,促進(jìn)腫瘤生長、侵襲、轉(zhuǎn)移和血管生成。Xu等[24]發(fā)現(xiàn)腫瘤來源的外泌體可以作用于微環(huán)境中的成纖維細(xì)胞,通過介導(dǎo)NGF/TRKA的分泌促進(jìn)SACC的轉(zhuǎn)移。

此外,腫瘤細(xì)胞不僅可以改變周圍的細(xì)胞和遠(yuǎn)處的微環(huán)境,腫瘤中其他細(xì)胞/腫瘤轉(zhuǎn)移前的微環(huán)境也可以通過外泌體作用于腫瘤細(xì)胞,使得腫瘤細(xì)胞及其微環(huán)境在腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移中互相協(xié)同。最近的一項(xiàng)研究表明,星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放的外泌體可以誘導(dǎo)PTEN靶向的microRNAs轉(zhuǎn)移到腫瘤細(xì)胞中[55]。這一發(fā)現(xiàn)表明,來自非腫瘤細(xì)胞的外泌體也可能促進(jìn)彌散性的腫瘤細(xì)胞對靶器官的適應(yīng),表明在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移前微環(huán)境的存在。最近發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)告稱,腫瘤源性外泌體可誘導(dǎo)腫瘤神經(jīng)支配,主要通過外泌體包裝的軸突引導(dǎo)分子EphrinB1來增強(qiáng)該作用[56]。這表明針對外泌體發(fā)生和釋放的干預(yù)可能對PNI有治療價(jià)值。特別值得注意的是,有研究發(fā)現(xiàn)來自腺樣囊性癌細(xì)胞系 SACC-83的外泌體可以被人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞 (HUVECs) 攝取,通過破壞血管內(nèi)皮屏障實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[57]?？紤]到原發(fā)腫瘤源性的細(xì)胞外囊泡(extracellular vesicles,EVs)可以破壞上皮細(xì)胞緊密連接組裝,誘導(dǎo)EMT,并破壞血管通透性,使癌細(xì)胞擴(kuò)散。我們認(rèn)為EVs也可能有助于神經(jīng)周圍屏障的破壞,正向調(diào)控神經(jīng)侵襲前微環(huán)境的形成。此外,盡管一些研究人員已經(jīng)描述了腫瘤和間質(zhì)源性的EVs在腫瘤轉(zhuǎn)移級聯(lián)反應(yīng)中不同階段的作用,但關(guān)于SACC和PNI中細(xì)胞外囊泡調(diào)控腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的研究卻很少。而癌相關(guān)成纖維細(xì)胞外泌體被證明也可以通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境增加胰腺癌的化學(xué)抵抗[58]。Fang 等[59]發(fā)現(xiàn)腫瘤來源外泌體中的miR-1247-3p可以活化癌相關(guān)成纖維細(xì)胞從而促進(jìn)肺癌的肝轉(zhuǎn)移。

甘丙肽是一種典型的神經(jīng)肽,它可以在多種生理過程中發(fā)揮作用,如進(jìn)食、痛覺、血壓調(diào)節(jié)等。但是關(guān)于其對腫瘤的作用,不同的研究之間存在顯著差異[60]。 此外,層粘連蛋白-5(Laminin-5)和胰島素樣生長因子-Ⅱ mRNA結(jié)合蛋白-3 (insult like growth factor-Ⅱ mRNA binding protein 3,IMP3) 在各種惡性腫瘤中是評判預(yù)后的指標(biāo)。有研究顯示它們在伴有PNI的OSCC患者的術(shù)前活檢標(biāo)本中也有陽性表達(dá)[61]。盡管如此,它們是否可以作為SACC的PNI分子標(biāo)志物仍需進(jìn)一步研究。

PNI是腫瘤與神經(jīng)之間多種因素相互作用的結(jié)果,這些作用一定程度上促進(jìn)了腫瘤的生長和遷移。未來仍需對SACC神經(jīng)侵襲的分子機(jī)制進(jìn)行更加全面地研究,同時(shí)要結(jié)合臨床改善患者預(yù)后,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究向臨床轉(zhuǎn)化才是研究的根本意義所在。