袁奔 王軍玲 羅淑紅

輸卵管炎是女性最常見的生殖道感染引起的盆腔炎性病變,多發(fā)生在育齡女性,常繼發(fā)于盆腔炎或附件炎,分娩、人工流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器繼發(fā)感染,是引起女性不孕,輸卵管異位妊娠的重要原因。研究發(fā)現(xiàn),炎性因子與生殖醫(yī)學(xué)關(guān)系密切[1],淀粉樣蛋白A(SAA)作為AA的前體物質(zhì),機(jī)體在器官組織嚴(yán)重感染后會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞損傷及炎性反應(yīng),激活產(chǎn)生白介素細(xì)胞-1、腫瘤壞死因子,并在促炎因子作用下促使 SAA 進(jìn)入血液[2]。SAA作為反映機(jī)體感染和炎癥程度及其控制情況的敏感指標(biāo),在淀粉樣炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,在患者血清中SAA均長(zhǎng)時(shí)間維持在高濃度水平。C-反應(yīng)蛋白作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,對(duì)于機(jī)體組織嚴(yán)重感染應(yīng)激反應(yīng)較晚,而且病理指標(biāo)下降緩慢,感染后1～3 d持續(xù)峰值水平,作為患者治療療效監(jiān)測(cè)和短期預(yù)后評(píng)估。有研究認(rèn)為患者血清炎癥因子水平異常升高,推測(cè)炎癥反應(yīng)可能推動(dòng)輸卵管炎發(fā)展[3]。SAA和CRP的表達(dá)對(duì)盆腔炎性病變輸卵管損傷危險(xiǎn)性的呈正相關(guān),對(duì)輸卵管炎診斷和治療具有重要意義[4]。血清淀粉樣蛋白A和C反應(yīng)蛋白可以作為診斷感染性疾病的標(biāo)志物,SAA、CRP蛋白水平的測(cè)定對(duì)輸卵管炎的診斷、治療和預(yù)后具有重要的臨床意義,對(duì)不孕癥有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月在我院住院治療的待育期輸卵管炎1 261例患者作為選擇組,年齡21～42歲,平均年齡(27.50±7.40)歲;婚齡(5.70±1.50)年?；颊唧w征為右下腹部反跳痛、按壓肌緊張,入院時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,并伴有持續(xù)性體溫升高。均在雙側(cè)附件區(qū)觸及包塊,B超報(bào)告提示單側(cè)或雙側(cè)附件和子宮周圍直徑3.1～8.7 cm包塊,形態(tài)不規(guī)則,透聲差,經(jīng)臨床診斷為急、慢性輸卵管炎,其中急性期869例,慢性期392例。選取同期健康待育女性271例為對(duì)照組,排除盆腔及輸卵管腫瘤,無(wú)其他活動(dòng)期炎癥及基礎(chǔ)疾病。 年齡20～40歲,平均年齡(26.20±9.50)歲;婚齡(6.00±2.10)年。2組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者對(duì)研究過(guò)程知情并簽署同意書。

1.2 血清SAA、CRP蛋白的表達(dá)水平 采用臨床癥狀和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行輸卵管炎分期,對(duì)患者血清中SAA、CRP的表達(dá)關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,研究預(yù)測(cè)不孕癥的特異性。隨訪調(diào)查2年期間患者孕育情況,根據(jù)資料對(duì)不孕率進(jìn)行分析。

1.3 血清學(xué)檢測(cè) 輸卵管炎患者住院治療后,于晨間抽取患空腹外周靜脈血5 ml,2 000 r/min離心15 min后,常規(guī)分離血清,SAA及CRP蛋白采用熒光免疫層析法進(jìn)行檢測(cè),組織淀粉樣蛋白A/C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒購(gòu)自廈門寶太生物科技股份有限公司,均嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書操作。

2 結(jié)果

2.1 患者血清淀粉樣蛋白A、CRP水平比較 選擇組血清SAA、CRP水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血清淀粉樣蛋白A、CRP水平比較 mg/L,

2.2 SAA、CRP相對(duì)表達(dá)量比較 選擇組患者血清淀粉樣蛋白A水平(138.85±11.14)mg/L,相對(duì)表達(dá)量顯著高于對(duì)照組(t=24.97,P<0.001);CRP蛋白均值(37.57±6.14)mg/L,相對(duì)表達(dá)量顯著高于對(duì)照組(t=21.32,P<0.001)。

2.3 選擇組患者血清淀粉樣蛋白A、CRP水平表達(dá)相關(guān)性分析 取變量SAA、CRP在輸卵管炎患者血清中表達(dá)水平, 經(jīng) K-S正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果呈正態(tài)分布。組間采用Pearson檢驗(yàn)相關(guān)性分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.804,P<0.01),SAA、CRP在輸卵管炎患者血清中表達(dá)關(guān)系存在顯著正相關(guān)。見表2、3。

表2 單樣本Pearson正態(tài)性檢驗(yàn) n=1 261

表3 血清淀粉樣蛋白A、CRP表達(dá)水平相關(guān)性分析

2.4 血清SAA、CRP預(yù)測(cè)不孕癥的效能分析 采用選擇組患者血清SAA、CRP含量區(qū)分輸卵管炎分期時(shí),操作預(yù)測(cè)不孕癥的曲線下面積分別為0.742、0.691、0.846。急性期組為0.899、0.650、0.947。當(dāng)SAA-cutoff值為69.72時(shí),其對(duì)不孕癥影響的特異性為61.25%,為157.43時(shí),其對(duì)不孕癥影響的特異性為74.28%;當(dāng)CRPcut-off值為35.16時(shí),其對(duì)不孕癥影響的特異性為50.50%,為81.92時(shí),其對(duì)不孕癥預(yù)測(cè)的特異性為61.69%;患者血清SAA、CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)果分別為81.30、179.55時(shí),其特異性分別為84.13和87.34,血清SAA、CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)不孕癥的效能預(yù)測(cè),特異性與SAA、CRP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 血清SAA、CRP預(yù)測(cè)不孕癥的效能分析

2.5 輸卵管炎患者不孕與正常孕育患者血清SAA、CRP水平與不孕癥發(fā)生率的關(guān)系 對(duì)1 261輸卵管炎患者2年期隨訪調(diào)查,正常孕育1 060(84.06%)例,不孕癥發(fā)生201(15.94%)例,急性期不孕癥發(fā)生32例(36.82%);慢性期不孕癥發(fā)生25例(63.78%)。不孕

癥患者血清SAA、CRP蛋白的過(guò)表達(dá),與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)并對(duì)不孕癥發(fā)生率產(chǎn)生顯著影響,患者不孕與正常孕育血清淀粉樣蛋白A、CRP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 患者不孕與正常孕育血清淀粉樣蛋白A、CRP水平比較 mg/L,

3 討論

血清淀粉樣蛋白A作為一種非常敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在炎性因子作用下,機(jī)體受刺激后產(chǎn)生白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)[5],IL-1和TNF-α可影響SAA 的合成,在急、慢性炎性反應(yīng)時(shí),SAA在體內(nèi)的降解速度減慢,導(dǎo)致血中SAA濃度持續(xù)增高[6],SAA在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌及病毒感染后就會(huì)迅速升高,與CRP相比,其在細(xì)菌感染判別方面,SAA比CRP水平升高的更早[7]。研究認(rèn)為,輸卵管異常、子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中TNF-α 水平升高,且隨著病情加重,其表達(dá)量持續(xù)上升[8]。SAA在細(xì)菌和病毒感染中都會(huì)急速升高,而CRP只在細(xì)菌感染的時(shí)候會(huì)升高,臨床上在進(jìn)行炎癥監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)重視SAA異常升高而CRP正?；颊遊9],基于這種特點(diǎn),認(rèn)為SAA和CRP的聯(lián)合檢測(cè)比單獨(dú)檢測(cè)CRP更有獨(dú)特的意義。CRP蛋白是白介素-6、腫瘤壞死因子-α 誘導(dǎo)分泌的血漿蛋白,僅對(duì)細(xì)菌感染初始較為敏感,且在感染后短期內(nèi)上升水平并不明顯,水平高低可用于反映機(jī)體損傷程度或炎性反應(yīng)進(jìn)程[3]。本研究結(jié)果顯示,輸卵管炎患者與對(duì)照組血清淀粉樣蛋白A相對(duì)表達(dá)量比較(t=24.97,P<0.001);CRP蛋白相對(duì)表達(dá)量比較(t=21.32,P<0.001),均顯著高于對(duì)照組,而急性期和慢性期SAA、CRP比較P<0.01,兩項(xiàng)表達(dá)結(jié)果具有同向性。Pearson相關(guān)性分析,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),結(jié)果均呈正態(tài)分布,相關(guān)系數(shù)在0.01的水平上存在顯著相關(guān)性。研究結(jié)果:選擇組輸卵管炎急、慢性期患者血清淀粉樣蛋白A水平比較(P<0.001);SAA、CRP水平與對(duì)照組比較(P<0.01),表明SAA在急性期輸卵管炎(AS)較慢性期患者,SAA比CRP的反應(yīng)更為靈敏,其濃度隨著細(xì)菌感染或病毒感染的發(fā)展,升高幅度遠(yuǎn)高于CRP。不孕是女性常見的生殖疾病,依據(jù)統(tǒng)計(jì)資料對(duì)不孕癥患者血清SAA、CRP蛋白表達(dá)與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照分析,輸卵管炎患者血清淀粉樣蛋白A、CRP水平與對(duì)照組比較(P<0.01),患者SAA、CRP蛋白平均表達(dá)量顯著高于對(duì)照組。對(duì)患者二年期間孕育情況進(jìn)行隨訪調(diào)查,經(jīng)統(tǒng)計(jì)正常孕育1 060例(84.06%),不孕癥發(fā)生201(15.94%)例,急性期不孕癥發(fā)生32例,占36.82%;慢性期不孕癥發(fā)生25例,占總例數(shù)63.78%。本研究結(jié)果顯示,不孕癥發(fā)生患者血清SAA、CRP水平均高于正常對(duì)照組,患者血清SAA、CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)不孕癥的特異性比較(P<0.05),表明它們之間的表達(dá)量與疾病的嚴(yán)重程度以及不孕癥發(fā)生率高度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,慢性輸卵管炎不孕癥發(fā)生率顯著高于急性輸卵管炎,有研究認(rèn)為,急性的盆腔炎癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的炎性感染,沒(méi)有得到及時(shí)治療或者規(guī)范治療引起的遷延性疾病,促使輸卵管粘膜和絨毛組織異常與不孕高度相關(guān)[10],炎性因子經(jīng)子宮內(nèi)膜向上侵襲,病原體通過(guò)宮頸的淋巴管播散到子宮附件,引起輸卵管黏膜的炎性癥狀,致使結(jié)締組織及輸卵管漿膜層發(fā)生輸卵管的周圍炎,進(jìn)而與周圍組織形成粘連,而累及輸卵管粘膜層[11],管內(nèi)上皮發(fā)生蛻變脫落,導(dǎo)致輸卵管管腔粘連和傘端閉鎖,往往表現(xiàn)為輸卵管的粘連梗阻、輸卵管卵巢膿腫[12],臨床一般認(rèn)為輸卵管積膿患者一旦明確診斷,應(yīng)及時(shí)行超聲介入穿刺引流術(shù)[13],通過(guò)手術(shù)來(lái)降低輸卵管損傷,但是同時(shí)有輸卵管手術(shù)可能通過(guò)影響卵巢血供、損傷卵巢皮質(zhì)等導(dǎo)致患者不孕癥發(fā)生[14]。有學(xué)者對(duì)輸卵管炎患者預(yù)后的分析發(fā)現(xiàn),輸卵管炎經(jīng)治療后很難完全吸收,大多患者發(fā)生不同程度的慢性輸卵管炎性病變或腹膜粘連,致使輸卵管壁皺襞纖毛損傷、狹窄管腔阻塞,傘端抓運(yùn)功能喪失,造成卵巢功能減退(DOR)成為女性不孕癥和異位妊娠的主要病因之一[15]。作為反映機(jī)體炎癥程度及其控制情況的敏感指標(biāo),對(duì)盆腔炎性病變輸卵管損傷危險(xiǎn)性的呈正相關(guān),依據(jù)統(tǒng)計(jì)資料對(duì)不孕癥患者血清SAA、CRP蛋白表達(dá)量進(jìn)行比較分析,患者存在顯著的過(guò)表達(dá),表明它們之間的表達(dá)量與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)并對(duì)不孕癥的發(fā)生產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述,輸卵管炎患者血清中SAA、CRP蛋白異常過(guò)表達(dá)且呈正相關(guān)性,提示兩者協(xié)同參與了輸卵管炎發(fā)病、病程進(jìn)展而導(dǎo)致患者不孕,成為該疾病診斷和治療的重要靶點(diǎn)[16]。因此,對(duì)輸卵管炎患者治療過(guò)程中,采用SAA和CRP聯(lián)合檢測(cè),可能作為判斷輸卵管炎患者預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[17],有助于早期診斷和及時(shí)調(diào)整治療方案,早期診斷、病情評(píng)估及治療選擇具有十分重要的臨床意義。研究結(jié)果顯示SAA、CRP聯(lián)合檢測(cè),具有較高的診斷靈敏度和特異性,聯(lián)合檢測(cè)可作為輸卵管炎患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要手段[18,19],且對(duì)不孕癥具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。