夏小樂 鐘 鳴 盧美璇 郭重麟 杜玉梅 馬辛瑤

1漢中市疾病預(yù)防控制中心,陜西漢中,723000;2漢中市南鄭區(qū)疾病預(yù)防控制中心,陜西漢中,723000;3漢中療養(yǎng)院,陜西漢中,723000

臨床資料患者,男,26歲,漢族,農(nóng)民,未婚,初中文化,陜西漢中人。父母離異。以“背部紅斑、脫屑1年,加重半年”主訴入院?；颊?年前背部開始起紅斑,伴有脫屑,無痛癢,自行到診所就診,具體診斷和治療不詳,效果不佳。半年前紅斑逐漸播散到全身、脫屑加重,痛癢不明顯。分別到3201醫(yī)院和漢中某私家診所就診,均懷疑麻風(fēng),于2021年10月15日至我院就診?；颊呒韧w健,否認結(jié)核、麻風(fēng)、艾滋病等傳染病史,無手術(shù)史,無輸血及使用血液制品史,否認吸毒史,追問不安全性行為史患者閉口不談;否認麻風(fēng)接觸史,家族中無麻風(fēng)病史及遺傳性疾病史。

體格查體:身高170 cm,體重50 kg,T 36.2℃,P 80次/分,R 21次/分,Bp 110/65Hg。發(fā)育正常,納差,極度消瘦。神智清楚,精神狀況差、懶言。自主體位,查體合作。雙眉稀疏,睫毛脫落,額際及鬢角毛發(fā)稀疏,面部可見淡紅斑片,上覆鱗屑,雙側(cè)鼻孔、唇黏膜糜爛,可見膿性分泌物(圖1),軀干、四肢可見甲蓋至掌心大小暗紅色斑塊、雙側(cè)脛前皮損融合呈巨大斑塊,上附黏著性白色鱗屑,皮損分布密集,邊界清晰(圖2)。雙足底見大片暗紅色斑塊,上覆鱗屑,足底干燥閉汗;雙手掌可見數(shù)個界限清晰的指甲蓋大小暗紅斑,部分紅斑上有領(lǐng)圈狀脫屑(圖3),手掌、足心部分感覺檢查點淺觸覺喪失。右側(cè)踝關(guān)節(jié)以下淺觸覺障礙,右側(cè)腓總神經(jīng)輕度粗大(+),無觸痛。

圖1 雙眉稀疏,面部可見淡紅斑,上覆鱗屑及皮屑。雙鼻孔、唇黏膜糜爛,表面見膿性分泌物 圖2 軀干、四肢可見甲蓋至掌心大小斑塊,雙側(cè)脛前皮損融合呈暗紅色斑塊,上附粘著性白色鱗屑。皮損分布密集,界限清晰

圖3 雙手掌清晰可見數(shù)個甲蓋大小暗紅斑,雙足底大量脫屑,呈剝脫狀,部分紅斑上有領(lǐng)圈裝脫屑 圖4 真皮層可見小浸潤灶,灶中有大量的組織細胞和泡沫化組織細胞浸潤以及分布其間的淋巴細胞(HE,×500)

實驗室檢查:(1)皮膚組織液涂片檢查抗酸桿菌:眶上(右-,左-)、耳垂(右1+、左-)、下頜(3+),細菌密度指數(shù)(BI)為0.8;(2)血常規(guī)顯示,淋巴細胞0.46×109/L、中性粒細胞百分比82.6%、淋巴細胞百分比9.9%。尿常規(guī),尿蛋白+2 、尿膽原+2。肝腎功能未見明顯異常; (3)皮膚組織病理診斷:表皮萎縮,皮突消失,真皮層可見小浸潤灶,灶中有大量的組織細胞和泡沫細胞浸潤以及分布其間的淋巴細胞,皮下脂肪層未見浸潤(圖4)。

結(jié)合臨床及實驗室檢查結(jié)果,患者被診斷為界線類偏瘤型(BL)麻風(fēng),給予多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療方案。結(jié)合患者過度消瘦、掌跖部位紅斑等癥狀,臨床醫(yī)生懷疑該患者可能同時患有梅毒和艾滋病,建議其到綜合醫(yī)院進一步相關(guān)檢查?；颊哂?201醫(yī)院檢測結(jié)果顯示人免疫缺陷病毒(HIV)抗體確證試驗,抗梅毒螺旋體特異性抗體測定(CMIA)和甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素實驗(TRUST)均為陽性,TRUST滴度為1∶32陽性。后經(jīng)某疾控中心復(fù)核人免疫缺陷病毒(HIV)抗體,確證試驗仍為陽性。臨床醫(yī)生根據(jù)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2019)和《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS273-2018)確診其為HIV-1抗體陽性、二期梅毒?；颊呔芙^進一步行CD4+T淋巴細胞檢測及HIV病載檢測。HIV確診4個月后,患者極度衰竭,拒絕進一步治療后死亡。

討論患者否認吸毒史,否認用血制品及輸血史,對于不安全性行為閉口不言。患者梅毒和HIV感染可能通過是性行為傳播的。

漢中市地處陜西省的南部,北依秦嶺,南屏巴山,兼有北暖溫帶和亞熱帶地理氣候特點,氣候溫暖濕潤,具有麻風(fēng)發(fā)生與流行的自然環(huán)境條件,是陜西省麻風(fēng)高發(fā)地區(qū)[1-3]。此病例是先發(fā)現(xiàn)患者有麻風(fēng),緊接著醫(yī)生就懷疑他感染了梅毒,經(jīng)檢查確診為梅毒、HIV感染。由于麻風(fēng)與HIV、梅毒感染的潛伏期均較長,到底是先感染麻風(fēng)還是先感染梅毒、HIV難以確定。HIV感染可導(dǎo)致細胞免疫下降使機體發(fā)生機會性感染和腫瘤[4],增加了患者麻風(fēng)在理論上的可能性[5]。楊剛等[6]報道根據(jù)麻風(fēng)的流行特點,麻風(fēng)發(fā)病前感染已經(jīng)發(fā)生相當(dāng)長時間,通常是數(shù)年,是否因感染HIV 誘發(fā)麻風(fēng),有待進一步研究。

麻風(fēng)患者細胞免疫功能及體液免疫功能低下,對各種感染的易感性增高,該例患者在發(fā)病2年內(nèi)、確診4個月后死亡。此前張柱明等[7]報道2例麻風(fēng)合并HIV感染,一例確診后三年五個月死亡,死亡年齡41歲;一例確診后五個月死亡,死亡年齡32歲。說明麻風(fēng)患者一旦感染HIV,病情發(fā)展很快[8,9],這一情況應(yīng)引起重視。

也有研究認為[10,11]與一般人群相比,麻風(fēng)患者HIV感染率沒有增加。盡管感染HIV導(dǎo)致麻風(fēng)發(fā)病亦有待證明,但最近麻風(fēng)合并HIV感染的個案報道數(shù)逐漸增加。建議今后在預(yù)防控制艾滋病活動中,不應(yīng)忽略麻風(fēng)患者這一弱勢人群,在麻風(fēng)患者中也要留意有沒有艾滋病感染的發(fā)生。