王蓓 朱智瑞

糖原是由多個葡萄糖組成帶分支的大分子多糖，是體內(nèi)糖的貯存形式，其在體內(nèi)酶促作用下的合成和分解可精準(zhǔn)地控制人體血糖水平。糖原累積癥（glycogen storage disease，GSD）是一種基因突變導(dǎo)致人體不能有效合成或分解糖原的遺傳代謝性疾病，相關(guān)酶的先天性缺陷使得患兒無法維持正常穩(wěn)定的血糖水平，不僅容易出現(xiàn)低血糖，還會在肝臟、心臟、肌肉、腎臟等器官組織的細(xì)胞中出現(xiàn)糖原蓄積現(xiàn)象，從而影響多種臟器及系統(tǒng)的功能。GSD 發(fā)病率極低，目前中國尚缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但已于2018 年5 月收錄于國家衛(wèi)生健康委員會等5 部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》中。近年來，隨著相關(guān)酶替代療法、酶增強(qiáng)療法、基因治療的應(yīng)用與研究進(jìn)展[1-3]，GSD 患兒存活率逐漸提高，更多的GSD 患兒有外科手術(shù)的需求。該疾病的代謝紊亂使得圍術(shù)期風(fēng)險明顯增加，給麻醉醫(yī)師帶來非常大的考驗(yàn)與挑戰(zhàn)，但迄今為止，國內(nèi)外關(guān)于GSD 患兒的圍術(shù)期管理或麻醉管理的報道較少，部分對正在接受診療的GSD 患兒進(jìn)行肌肉活檢術(shù)或深靜脈置管術(shù)的麻醉報道由于手術(shù)刺激較小，對循環(huán)、代謝、呼吸等管理缺少指導(dǎo)意義。因此，本研究對該類疾病患兒的圍術(shù)期管理要點(diǎn)作一綜述，旨在提高麻醉醫(yī)師對該疾病的圍術(shù)期認(rèn)知，預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥及提高臨床轉(zhuǎn)歸。

1 GSD 分類

目前，GSD 根據(jù)突變基因的不同有多種分類方式，根據(jù)受累器官的不同，可主要分為肝-低血糖型GSD 和肌-能量障礙型GSD。前者包括0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ及Ⅺ等亞型，主要臨床表現(xiàn)為肝腫大、低血糖，其中Ia 型最常見；后者包括Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型，主要表現(xiàn)運(yùn)動不耐受、肌無力或肌病，其中Ⅱ型最常見，且僅Ⅱ型中的嬰兒型表現(xiàn)為嬰兒心肌病[4]。見表1。

表1 GSD 各分型、突變位點(diǎn)以及主要累及臟器

2 術(shù)前評估

GSD 分型繁多且殘余糖原合成分解相關(guān)的酶活性程度各不相同，因此不同患兒疾病的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)都不盡相同，術(shù)前評估的主要關(guān)注點(diǎn)也需根據(jù)疾病具體情況而進(jìn)行調(diào)整。

2.1 肝型GSD 肝型GSD 患兒由于肝臟不能合成或分解糖原導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作低血糖或高血糖，易出現(xiàn)生長速度緩慢、肥胖癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀（如運(yùn)動、認(rèn)知功能發(fā)育障礙等）[4-5]?；純簩?shí)際發(fā)育狀況的評估對于術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，涉及到氣管導(dǎo)管型號的選擇、術(shù)前溝通、麻醉前后的醫(yī)患配合等多個環(huán)節(jié)。此外，肝臟GSD 引起的肝腫大抬升膈肌，可干擾呼吸時胸廓的運(yùn)動功能。肝腫大和腹部內(nèi)容物移位帶來的另一種風(fēng)險是麻醉誘導(dǎo)時可能出現(xiàn)的胃食管反流和誤吸，需做好相關(guān)的預(yù)防措施，如麻醉誘導(dǎo)前備好吸引器等。

肝臟受累的患兒除伴有不同程度的禁食性低血糖外，實(shí)驗(yàn)室檢查中糖代謝產(chǎn)物也隨之發(fā)生變化，血中酮體和陰離子間隙升高，乳酸、尿酸和丙氨酸水平則降低。部分Ⅳ型患兒甚至?xí)M(jìn)展為肝硬化，需注意到該類患兒可能會有轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能障礙等肝功能受損的表現(xiàn)。針對GSD 患兒獲得性血管性血清因子異常引起的凝血功能異常，圍術(shù)期提倡使用去氨加壓素促進(jìn)止血[6-7]。肝臟受累者B 超和CT 檢查可發(fā)現(xiàn)肝腺瘤[8]，腫大的肝臟在影像學(xué)檢查時也可表現(xiàn)為膈肌上抬，肺部空間受到壓縮。

2.2 肌型GSD 肌型GSD 患兒由于肌糖原在肌肉活動中分解障礙而表現(xiàn)出易疲勞、肌痛、痙攣等癥狀，通常下肢近端和椎旁軀干肌最先受累，導(dǎo)致脊柱側(cè)后凸、肌肉纖維化等畸形。有研究統(tǒng)計(jì)約有33% Pompe?。á蛐虶SD）患者合并脊柱側(cè)凸，并且與非脊柱側(cè)凸患者相比該類患者肺功能持續(xù)下降，對呼吸輔助措施的需求比例更高（44.0%比27.2%）[9]。麻醉醫(yī)師有必要對所有Pompe 病患兒的脊柱側(cè)凸?fàn)顩r進(jìn)行關(guān)注，尤其需注意對呼吸系統(tǒng)相關(guān)肌肉的肌力及肺功能狀態(tài)進(jìn)行評估。膈肌和呼吸肌受累可引起肺活量下降導(dǎo)致呼吸衰竭，特別是仰臥位，肺功能進(jìn)一步下降，患兒易出現(xiàn)慢性睡眠通氣不足、慢性二氧化碳潴留[10]。有呼吸道癥狀的肌型GSD 患兒，尤其是軀干肌受累伴有脊柱側(cè)凸癥狀，不能簡單地假定為限制性通氣功能障礙。有研究報道了1 例GSD 患兒在肝活檢麻醉期間發(fā)生了心臟、呼吸驟停，復(fù)蘇后支氣管鏡檢查顯示雙側(cè)遠(yuǎn)端氣管和支氣管嚴(yán)重狹窄[11]，提示該類患兒術(shù)前有必要采用影像學(xué)檢查進(jìn)行氣道評估。計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）是一種評估主要?dú)獾篮脱艿目焖俪上穹绞?，甚至可三維重建氣道表征，檢查速度快且無需麻醉藥物鎮(zhèn)靜，可作為優(yōu)先選擇。合并有嚴(yán)重心肌病的經(jīng)典嬰兒型GSD患兒也可能因心臟壓迫氣道而發(fā)生肺大葉塌陷[12]，因此術(shù)前對年齡較大的患兒（6 歲以上）進(jìn)行坐姿和仰臥位的肺活量測定，對年齡較小的患兒術(shù)前進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測非常重要。

舌骨骼肌的糖原浸潤可導(dǎo)致巨舌畸形，在麻醉誘導(dǎo)、術(shù)后復(fù)蘇期間可引起氣道阻塞。有研究報道1 例GSD Ⅲ型患兒氣道張口度檢查顯示MallampatiⅡ級[13]，另1 例GSDⅡ型患兒在未使用肌松劑的情況時喉鏡下僅能看到會厭，無法看到聲門（Cormack-Lehane 分級3級），兩次嘗試后才能插入氣管插管[14]。GSD 患兒在誘導(dǎo)和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后，舌體肥厚可能導(dǎo)致插管困難和（或）面罩通氣困難。

肌肉受累患兒由于持續(xù)的肌肉損傷，磷酸肌酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）水平升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌球蛋白尿。術(shù)前評估需注意患兒的肢體運(yùn)動功能是否適應(yīng)術(shù)中體位的擺放，不適當(dāng)?shù)捏w位可能會增加術(shù)中發(fā)生橫紋肌溶解甚至急性腎衰竭的風(fēng)險[15]。肌電圖檢查顯示肌張力性/肌痛性改變[16]，偶爾有混合肌病和神經(jīng)病變。肌肉活檢顯示肌細(xì)胞內(nèi)糖原積累和去支化酶缺乏。

2.3 心肌型GSD 心肌受累患兒出現(xiàn)心肌肥厚導(dǎo)致左心室順應(yīng)性差，易發(fā)生舒張性心力衰竭、左心室舒張末期壓（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）升高，最終可發(fā)展為收縮性心力衰竭和左右心共同衰竭。術(shù)前重點(diǎn)評估心臟受累的程度和心功能不全的程度。心電圖檢查示PR 間隔縮短、QRS 波高尖是肥厚性心肌病的特征性證據(jù)。此外，還應(yīng)對心臟節(jié)律、心室腔容積、左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricle mass index，LVMI）等心功能狀況進(jìn)行詳細(xì)評估。該類患兒心肌的向心性肥厚導(dǎo)致心臟在收縮期左心室腔隙閉塞，通過心超檢查測量的EF 值很可能正常甚至升高。因此，對于心肌受累的GSD 患兒，單純依靠左心室收縮功能作為心功能評判參數(shù)，可能會在麻醉管理中產(chǎn)生失誤。通過心超檢查數(shù)據(jù)計(jì)算獲得的二維左心室質(zhì)量指數(shù)（two dimensional-LVMI，2D-LVMI）和心室腔容積等非常規(guī)變量指標(biāo)，在臨床上更具有指導(dǎo)性[17]。有研究表明LVMI＞350 g/m2與典型心肌受累患兒的死亡率之間呈明顯的正相關(guān)性[18]。

3 術(shù)前禁食

肝型GSD 患兒多次少量進(jìn)食不僅能夠預(yù)防低血糖癥狀，還能避免多余的碳水化合物加重肝臟糖原儲積，因此該類患兒飲食間歇時長通常具有嚴(yán)格限制?？崭共橛械脱且渍T發(fā)酮癥，對于飲食間歇期較短的患兒，臨床醫(yī)師需要考量患兒術(shù)前禁食時長對禁食期間血糖的影響，術(shù)前和術(shù)中都應(yīng)及時監(jiān)測血糖并補(bǔ)充含糖溶液[19]。由于生玉米淀粉較其他碳水化合物更能持久地維持血糖穩(wěn)定，因此該類患兒可有口服生玉米淀粉的喂養(yǎng)史。病史詢問中患兒的飲食特殊性不可或缺，這有助于醫(yī)師更好地判斷患兒對禁食時長的耐受能力。如果情況允許，該類患兒的擇期手術(shù)應(yīng)盡量安排在手術(shù)日首臺，以減少長時間禁食對血糖及內(nèi)環(huán)境的干擾。

心肌受累患兒的擇期手術(shù)均應(yīng)延遲至患兒已接受酶替代療法并已有效地減少左心室質(zhì)量，從而降低圍術(shù)期風(fēng)險。為確保心室充盈充分和有效的冠狀動脈灌注，手術(shù)前夜禁食、禁飲期間需及時根據(jù)循環(huán)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行靜脈補(bǔ)液[18]。

4 術(shù)中監(jiān)測

4.1 循環(huán) 心肌受累患兒隨著心肌肥厚程度的增加，其心肌缺血的潛在風(fēng)險也隨之增加，心率較快、舒張期冠狀動脈灌注時間較短和舒張壓較低的患兒風(fēng)險尤甚。麻醉藥物增加心肌缺血的風(fēng)險，因此該類患兒更需維持正常的血壓以確保冠狀動脈灌注，需更精確地監(jiān)測血壓和ST 段變化。既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌受累患兒心臟驟停多出現(xiàn)在麻醉早期和手術(shù)之前[18，20]，因此誘導(dǎo)前置入動脈導(dǎo)管及時監(jiān)測血壓變化并快速糾正相對低血壓是預(yù)防心肌缺血的重要措施。糖原可在竇房結(jié)和房室結(jié)等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)積聚，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度異常，如室性和室上性心動過速?；仡櫺匝芯恳脖砻?，嬰兒型Pompe 病伴有不同類型的心律失常[21]。有研究報道了1 例無任何心血管臨床癥狀的GSD Ⅲ型患者既往超聲心動圖檢查提示輕度非梗阻性肥厚型心肌病，且瓣膜系統(tǒng)正常，雙心室動力學(xué)良好，射血分?jǐn)?shù)75%，在一次動態(tài)心電圖檢查中出現(xiàn)類似室性心動過速的扭曲波形隨后演變成心室顫動，最終意識消失搶救無效死亡[22]?；谏鲜鰮?dān)憂，即使是非心肌受累的其他型GSD 患兒，術(shù)中和術(shù)后都應(yīng)使用5 導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測。

如果圍術(shù)期患兒具有明顯血容量改變的傾向和（或）患兒本身有心力衰竭癥狀，中心靜脈壓也是必要監(jiān)測目標(biāo)，且持續(xù)監(jiān)測到術(shù)后。有條件時通過監(jiān)測心輸出量，如每搏量、每搏量指數(shù)、全身血管阻力、收縮指數(shù)和心臟指數(shù)觀察血流動力學(xué)變化，可以更安全地指導(dǎo)GSD 患兒的圍術(shù)期管理[23]。

4.2 呼吸 在正壓通氣的吸氣階段，胸腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致右心房壓力升高，最終影響右心室充盈和心輸出量下降[24]。臨床上觀察到新生兒和嬰兒平均氣道壓降低可增加心輸出量[25]，表明機(jī)械通氣時與正壓通氣相關(guān)的較高平均氣道壓可進(jìn)一步減少心室充盈和心排血量。而GSD 患兒由于限制性通氣障礙胸壁順應(yīng)性較低，在擴(kuò)張相同容量的胸腔時需要更多的胸腔內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致更大程度的心輸出量減少。因此，機(jī)械通氣時需根據(jù)循環(huán)和呼吸狀況及時調(diào)整潮氣量與吸氣壓力的設(shè)置。

4.3 體溫 有研究報道了1 例GSD 0 型患兒3 歲時接受七氟醚全麻行腭成形術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血糖、發(fā)熱，體溫達(dá)40 ℃，術(shù)后CPK 水平升高[26]，提示GSD 是代謝性肌病中的一種，對懷疑肌肉受累的GSD 患兒應(yīng)考慮存在惡性高熱的風(fēng)險[27]。使用鹵化吸入麻醉藥時，應(yīng)注意觀測患兒體溫和呼氣末二氧化碳分壓的變化。寒戰(zhàn)或手術(shù)刺激引起的肌肉收縮易增加肌肉受累GSD 患兒細(xì)胞溶解的風(fēng)險，對該類患兒推薦監(jiān)測體溫，并采用輸液加溫、保暖毯等措施以避免寒戰(zhàn)，必要時哌替啶可用于控制寒戰(zhàn)。時刻關(guān)注患兒在手術(shù)臺上的體位，避免極端和反生理體位引起肌肉收縮。同理，避免選用間歇性加壓的血壓袖帶，以避免觸發(fā)肌肉缺血導(dǎo)致的損傷從而引起肌紅蛋白尿，放置導(dǎo)尿管以便隨時進(jìn)行尿色監(jiān)測（如有肌紅蛋白尿則表現(xiàn)為紅褐色或醬油色尿）。如果檢測到因止血帶或其他形式壓迫引起的肌紅蛋白尿，及時使用呋塞米甚至甘露醇強(qiáng)制利尿，防止繼發(fā)性急性腎衰竭。

4.4 血糖 正常情況下，失血、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體發(fā)揮抑制胰島素分泌和促使胰高血糖素釋放增加等機(jī)制升高血糖，術(shù)中腎上腺素糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有升高血糖作用。GSD 特有的低血糖及肝腎功能損害則易出現(xiàn)不同的代謝紊亂和藥物代謝異常[28]，且在麻醉實(shí)施過程中，麻醉藥物對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用也可能使血糖進(jìn)一步降低。血糖作為大腦的主要能量來源，麻醉蘇醒需要相關(guān)腦神經(jīng)元興奮和一定的能量消耗，低血糖可造成短暫性的神經(jīng)功能抑制使麻醉后蘇醒延遲，抑或在蘇醒后出現(xiàn)類似癲癇樣發(fā)作等癥狀[29]，甚至嚴(yán)重的低血糖可引起腦發(fā)育關(guān)鍵時期嬰幼兒的永久性神經(jīng)損害[30]。需警惕代謝缺陷引起的空腹低血糖會導(dǎo)致典型的繼發(fā)性代謝異常（如高甘油三酯血癥、高乳酸血癥、高尿酸血癥）[31]。有研究報道1 例4 歲GSD Ⅰ型患兒在接受扁桃體切除術(shù)后繼發(fā)急性胰腺炎，提示Ⅰ型患兒有繼發(fā)于高甘油三酯血癥的胰腺炎的風(fēng)險[32]。

血糖代謝的不穩(wěn)定性及嚴(yán)重后果極大地增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，因此圍術(shù)期血糖的動態(tài)監(jiān)測對麻醉的決策有重大意義。一旦發(fā)現(xiàn)低血糖及時補(bǔ)充含葡萄糖溶液，迅速阻斷低血糖所繼發(fā)的各種代謝紊亂從而減輕臨床癥狀。術(shù)后給予含糖液體，并定時監(jiān)測血糖直至患兒能夠耐受口服喂養(yǎng)。

4.5 乳酸 血乳酸濃度是反映組織代謝、末梢循環(huán)狀態(tài)以及組織氧供氧耗平衡的間接指標(biāo)，乳酸濃度增高是組織氧供-氧耗失衡、組織灌注不良、氧債增加的標(biāo)志之一。肝型GSD 患兒糖原累積在肝臟使得本身就可能伴有高乳酸血癥，而60%的乳酸需要通過肝臟來清除，肝功能異?？蓪?dǎo)致乳酸清除障礙，進(jìn)一步加重乳酸酸中毒[33]。4 例接受重大手術(shù)的GSD 患兒術(shù)中發(fā)生了自限性、短暫的代謝性酸中毒[34]，術(shù)中建議維持液體選擇復(fù)方電解質(zhì)液。術(shù)中貧血、過度通氣等也會引起乳酸清除障礙，因此，術(shù)中注意維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、減少乳酸產(chǎn)生，同時加強(qiáng)對乳酸的監(jiān)測和對酸中毒的處理，應(yīng)在保持組織灌注的前提下分次糾正酸中毒，有利于改善預(yù)后。

5 麻醉藥物

肝型GSD 患兒易出現(xiàn)肝腎功能異常，應(yīng)避免使用通過肝腎代謝的藥物。全麻誘導(dǎo)后，肝臟血流灌注減少，在肝功能受損的GSD 患兒中，藥物代謝和意識恢復(fù)可能會延遲，術(shù)前應(yīng)合理預(yù)估藥物的劑量和作用半衰期進(jìn)行。非急診手術(shù)患兒圍術(shù)期采取相應(yīng)的肝保護(hù)治療措施可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)前進(jìn)行保肝藥物治療，術(shù)中給予維生素K 且避免凝血功能異常導(dǎo)致失血，圍術(shù)期避免血壓波動過大保持肝臟灌注的穩(wěn)定性等。

5.1 鎮(zhèn)靜藥物 心肌受累的GSD 患兒，由于心室肥厚導(dǎo)致左心室順應(yīng)性差、LVEDP 升高、心室容量降低，造成心輸出量減少從而增加心內(nèi)膜下缺血的可能性?；诖松韺W(xué)變化，需要足夠的血容量和前負(fù)荷來提供心輸出量以確保舒張壓高于LVEDP，才能維持足夠的冠狀動脈灌注壓。心臟的冠狀動脈灌注對舒張壓的突然變化會非常敏感，心率增加28%，舒張壓降低16%，這在普通兒科患兒中可能沒有顯著的臨床意義，但可打破GSD 心肌受累患兒的心肌氧供和需求的臨界平衡甚至引起心臟驟停[35]。心肌肥厚和已經(jīng)不穩(wěn)定的冠狀動脈灌注壓，再加上可能受累的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得嬰幼兒型GSD 患兒尤其容易發(fā)生室性和室上性心律失常，需保證復(fù)蘇藥物及除顫設(shè)備及時可用。需警惕麻醉藥物降低冠狀動脈灌注壓和增加心律失常的風(fēng)險。異丙酚會迅速降低全身血管阻力和舒張壓，引起心肌肥厚患兒的后負(fù)荷降低和心肌缺血，可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的心律失常[18]，故不建議在未經(jīng)治療的心肌病嬰兒中使用異丙酚。依托咪酯由于具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)安全特性，理論上可用于未接受治療的重度心肌受累患兒的麻醉誘導(dǎo)。但遺憾的是，目前缺乏將依托咪酯用于心肌病患兒的研究或大型病例系列研究，因此目前無法對其的使用提出確切建議。七氟醚對該類患兒而言是一種可接受的麻醉劑，但應(yīng)注意高濃度七氟醚可引起全身血管阻力降低和直接心肌抑制，因此將其作為唯一的麻醉劑并不是一種安全的選擇，僅當(dāng)其他藥物無法對患兒產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜效用時方建議協(xié)同應(yīng)用七氟醚，且必須保持較低的濃度以避免出現(xiàn)低血壓。Wang 等[18]回顧了139 例Pompe 病患者在麻醉期間的不良事件，其中9 例患兒在異丙酚和（或）七氟醚全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停，甚至有2 例患兒因心律失常在術(shù)中死亡?？傊?，對心肌受累的患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)應(yīng)特別注意避免使用異丙酚或高濃度七氟醚。

5.2 鎮(zhèn)痛藥物 氯胺酮通過刺激交感神經(jīng)直接增加心肌收縮力和全身血管阻力，從而增加心輸出量和血壓[36]，對前負(fù)荷干擾小且能夠更好地支持冠狀動脈灌注和心肌氧供。1 例患兒初次麻醉時接受七氟醚吸入誘導(dǎo)，異丙酚泵注和40% NO2吸入維持后發(fā)生心臟驟停[35]，在電除顫和兩次腎上腺素靜脈推注復(fù)蘇恢復(fù)竇性心律后暫停手術(shù)。第2 次擇期手術(shù)的麻醉中，麻醉方案改用氯胺酮聯(lián)合芬太尼靜脈誘導(dǎo)，氯胺酮泵注維持麻醉，最終成功完成手術(shù)。建議使用氯胺酮作為誘導(dǎo)的基礎(chǔ)藥物，聯(lián)合芬太尼和低濃度七氟烷作為心肌受累患兒的首選誘導(dǎo)方案。然而，氯胺酮直接刺激交感神經(jīng)的一個常見不良反應(yīng)是心動過速，同時為了減少氣道分泌物，氯胺酮通常需要與抗膽堿藥物聯(lián)合使用，而抗膽堿藥的抗毒蕈堿作用本質(zhì)上也會增加心率。對于有缺血風(fēng)險的心肌，保持足夠慢的心率以保證充分的舒張充盈和冠狀動脈灌注也很重要。因此，在使用氯胺酮時須密切關(guān)注ST 段變化，備好β-受體阻滯劑如艾司洛爾等其他抗心動過速藥物，以便發(fā)現(xiàn)心肌缺血時隨時應(yīng)用。此外，在已知患兒伴有左心室流出道梗阻時，氯胺酮應(yīng)減量和需要更積極的液體維持，以防止肥大的心肌造成梗阻加重。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)穩(wěn)定和減少對其他麻醉藥的需求等優(yōu)勢，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮對心肌受累或肝臟受累的GSD 患兒均有益[10]。瑞芬太尼作為麻醉維持藥物之一，對術(shù)中循環(huán)干擾較小，理論上可作為該類患兒的選擇方案，但尚未在GSD 患兒尤其是心肌受累型患兒中進(jìn)行較多嘗試，有必要在這一高危人群中對這些藥物進(jìn)行進(jìn)一步研究。

5.3 肌松藥物 雖然順式阿曲庫胺的代謝方式為不經(jīng)過肝腎代謝的hoffman 消除，但是考慮肌力減低的患兒對非去極化肌松劑的敏感性增加，肌松效果持續(xù)時間延長，因此GSD 肌型患兒可能需要減小劑量和延長給藥間期，必要時使用肌松監(jiān)測技術(shù)來監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯劑的給藥量，并優(yōu)先考慮短、中效肌松藥[13]。對于單純肌型GSD 患兒的肌松藥也可以選羅庫溴銨，其優(yōu)勢在于可以被舒更葡糖鈉拮抗來迅速逆轉(zhuǎn)肌肉松弛效應(yīng)[15]。

5.4 區(qū)域神經(jīng)阻滯 區(qū)域麻醉技術(shù)也可以用于GSD嬰幼兒手術(shù)，鎮(zhèn)靜/非鎮(zhèn)靜麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯可以平衡全身麻醉、心律失常和通氣需求的風(fēng)險，但需注意選擇較低濃度的藥物以避免自主神經(jīng)阻滯和潛在的后負(fù)荷降低[37]。外周神經(jīng)阻滯也可以作為復(fù)合全麻的一部分，以緩解全麻引起的心臟抑制，還可預(yù)防阿片類藥物引起的呼吸抑制和氣道阻塞等并發(fā)癥[23]。

6 液體管理

肝型GSD 患兒更容易出現(xiàn)有機(jī)酸血癥，3 例肝移植患兒術(shù)中未輸注乳酸林格液仍出現(xiàn)代謝性酸中毒，在術(shù)后24 h 內(nèi)恢復(fù)正常，具有自限性和短暫性[33]。部分患兒術(shù)中使用乳酸林格液，未見明顯酸堿失衡[34]。也有術(shù)中未輸注乳酸林格液，酸堿值維持正常范圍[13]。目前關(guān)于GSD 患兒圍術(shù)期酸堿變化以及乳酸的相關(guān)數(shù)據(jù)仍較缺乏，常規(guī)使用乳酸鈉林格液是否會加重潛在的代謝性異常并誘發(fā)圍術(shù)期酸中毒尚不清楚，仍有待進(jìn)一步探討。

GSD 患兒心肌肥厚可導(dǎo)致左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻，在低血容量的情況下會更嚴(yán)重。研究表明低血容量引起的LVOT 梗阻可隨著血管內(nèi)血容量的恢復(fù)而消除[35]。因此，圍術(shù)期及時足量的補(bǔ)液提供正常甚至較高的體循環(huán)阻力和足夠的前負(fù)荷，尤其是手術(shù)前夜禁食、禁飲期間需要進(jìn)行靜脈輸液[18]，以確保心室充盈充分和有效的冠狀動脈灌注，避免發(fā)生心內(nèi)膜下缺血和心臟驟?；蚴倚孕穆墒С５娘L(fēng)險，同時有助于減少LVOT 梗阻的可能性。然而，過度積極的補(bǔ)液可能導(dǎo)致LVEDP 升高患兒發(fā)生肺水腫。當(dāng)患兒脫離正壓通氣時，這一點(diǎn)可能更加明顯。有研究報道Pompe 病患兒接受脊柱側(cè)后凸矯正手術(shù)，術(shù)前心超檢查提示心功能正常。在中心靜脈壓評估下，估計(jì)術(shù)中失血量為1.1 L，術(shù)中補(bǔ)液為血制品450 mL，乳酸鈉林格液2.3 L，這在一般人群中為可接受補(bǔ)液量。但該患兒術(shù)后第2 天出現(xiàn)輕度雙側(cè)胸腔積液伴輕度呼吸困難，應(yīng)用利尿劑和嗎啡后逐漸好轉(zhuǎn)，考慮是術(shù)中液體稍超負(fù)荷所致[10]。提示即使GSD 患兒術(shù)前心功能檢查未見明顯異常，也可能存在潛在的心功能輕度紊亂。在該類患兒中，心肺之間的相互影響會變得更加密切。

7 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯提升臨床預(yù)后。出于對GSD 患兒圍術(shù)期凝血功能異常的擔(dān)憂，術(shù)后鎮(zhèn)痛可能會慎重選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的代謝障礙也限制了其應(yīng)用，而外周神經(jīng)阻滯不僅可為GSD 心臟受累患兒提供無阿片類藥物的麻醉，也能緩解術(shù)后疼痛[23]，如連續(xù)豎脊肌平面阻滯可明顯改善GSD Ia 型患兒肝移植手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[38]。

8 小結(jié)

GSD 患兒根據(jù)酶缺陷種類的不同而病情輕重不一，同時發(fā)病率較低導(dǎo)致臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有限，使得圍術(shù)期管理非常困難。GSD 患兒的圍術(shù)期管理應(yīng)納入到小兒內(nèi)科醫(yī)師、小兒外科醫(yī)師和小兒麻醉科醫(yī)師的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中，這對于確定手術(shù)時機(jī)、麻醉方案和圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。根據(jù)不同亞型不同受累器官全面仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評估，審慎選擇麻醉藥物，密切圍術(shù)期監(jiān)測，維持患兒良好的心功能和血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，保持血糖等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時緩解焦慮、無呼吸抑制、合理有效鎮(zhèn)痛和減少術(shù)后寒戰(zhàn)等都是改善預(yù)后的重要措施。對于這類患兒，仍需要有更多的病例分享或進(jìn)一步開展更大規(guī)模的研究，來提供更多的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。