盧仙寶 王昌雄 吳建業(yè) 江飛慶

消化道黏膜下隆起性病變普通內(nèi)鏡檢查難以明確病變的起源及性質(zhì)，小探頭超聲內(nèi)鏡（min-probesonography，MPS）將超聲波、內(nèi)鏡檢查集為一身，能夠顯示病變的來源層次及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在一定程度上可提示隆起性病變的性質(zhì)，已經(jīng)成為消化道隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）診斷和鑒別診斷的重要手段，從而為臨床下一步治療方案，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal recestion，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或外科手術(shù)提供有力的支持[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響超聲內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的主要因素在于附著于消化道黏膜表面的氣泡及黏液[2-3]。為了提高超聲內(nèi)鏡的臨床診治水平，筆者在檢查前0.5 h給患者預(yù)先服用N-乙酰半胱氨酸、西甲硅油、0.9%氯化鈉溶液的混合液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯減少消化道黏膜表面黏液、氣泡的存在，提高超聲內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，縮短內(nèi)鏡檢查時間，效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年1 月至2022 年12 月麗水市中醫(yī)院消化科因發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下隆起性病變接受小探頭超聲內(nèi)鏡檢查患者164 例，所有患者均接受臨床診斷、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查，證實為上消化道黏膜下隆起性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶尾?、心腦血管等嚴(yán)重臟器疾?。?，無法耐受內(nèi)鏡檢查者；（2）意識模糊、認知功能缺陷患者以及精神障礙疾病患者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）合并惡性腫瘤疾病及血液系統(tǒng)疾病患者。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組（N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油組）78 例和對照組（碳酸氫鈉稀釋液組）86 例。觀察組男43 例，女35 例，年齡23～67（48.9±15.4）歲；病變位于食管39 例，胃21 例，十二指腸18 例；病變大小1.2～3.0 cm。對照組男48 例，女38 例，年齡23～72（46.5±15.8）歲；病變位于食管43例，胃24 例，十二指腸19 例；病變大小1.0～2.8 cm。兩組患者性別、年齡、病變部位及大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：倫理審查號（2020）臨倫審第（LW-018）]，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備方法 術(shù)前禁食6～8 h，對照組檢查前0.5 h口服0.9%氯化鈉溶液、2 g 碳酸氫鈉稀釋液100 mL。觀察組檢查前0.5 h 口服用0.9%氯化鈉溶液、祛泡劑西甲硅油10 mL 和黏液祛除劑N-乙酰半胱氨酸0.6 g 的混合液100 mL。

1.2.2 檢查方法 應(yīng)用FujinonSP-702超聲系統(tǒng)和12MHz、20 MHz 超聲小探頭，探查方式為360 ℃旋轉(zhuǎn)型掃描。兩組患者對內(nèi)鏡操作過程中是否使用CO2或空氣均不知情，內(nèi)鏡主機裝配CO2氣泵（杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：CR4500，流量1.5 L/min）。對照組關(guān)閉CO2氣泵；觀察組內(nèi)鏡操作前標(biāo)準(zhǔn)步驟打開CO2氣泵。檢查時首先將EG-250 D5 雙腔內(nèi)鏡（日本Fujinon公司）進入體內(nèi)，經(jīng)一側(cè)活檢孔注入純凈水，予以沖洗病變，同時抽吸液體表面黏液、氣泡，待隆起性病變部位經(jīng)液體充盈后，于另一側(cè)內(nèi)鏡活檢孔插入超聲小探頭，置于隆起性病變處進行連續(xù)多層次掃查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）內(nèi)鏡白光下視野清晰度，分成A、B、C、D 4 個等級[4]，等級評判由操作內(nèi)鏡醫(yī)師、護士共同完成。A 級：管腔內(nèi)無泡沫，視野清晰（4 分）；B 級：管腔內(nèi)少許泡沫、黏液斑，視野尚清（3 分）；C 級：管腔內(nèi)部分泡沫、黏液斑，影響視野（2 分）；D 級：管腔內(nèi)黏膜表面附有多量泡沫、黏液斑，需液體沖洗方能觀察（1 分）。A 級、B 級為滿意，C 級、D 級為不滿意。（2）內(nèi)鏡下氣泡分級情況，分為1、2、3、4 級[5]。1 級：＞95%的黏膜可見，無遮擋（4 分）；2 級：80%～95%的黏膜可見，輕度遮擋（3 分）；3 級50%～75%的黏膜可見，中度遮擋（2 分）；4 級＜50%的黏膜可見，嚴(yán)重遮擋（1 分）。1 級、2 級祛泡效果滿意，3 級、4 級祛泡效果不滿意。（3）超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量評判，根據(jù)圖像清晰度、均勻性、偽像、強光點等進行評分，評判標(biāo)準(zhǔn)：強回聲點極少或無，為優(yōu)（4 分）；少量強回聲，為良（3 分）；中等量強回聲，為差（2 分）；大量強回聲、產(chǎn)生雪暴效應(yīng)，為不合格（1 分）。優(yōu)、良為滿意圖像，差、不合格為不滿意圖像，見圖1。（4）內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度，根據(jù)患者現(xiàn)場就診排號奇偶數(shù)隨機安排內(nèi)鏡醫(yī)師進行檢查、評估，將操作舒適程度分為4 級[6]：0 級為無不舒適感，1 級為檢查過程稍有不適感但不影響操作，2 級為檢查過程有較明顯的不適感并影響部分操作，3 級為檢查無法完成。0 級和1級為滿意，2 級和3 級為不滿意。（5）視覺疼痛評分情況，腹部不適采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）從0～10 分計算（0 為無疼痛，10 分為最嚴(yán)重的疼痛）[7]。護士用打印的量表向患者詳細解釋，分別在操作前0.5 h、操作后0.5 h 進行評分并記錄。（6）完成內(nèi)鏡操作時間：固定2 位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡主任醫(yī)師行超聲內(nèi)鏡檢查，記錄內(nèi)鏡進入食管后，檢查完畢至完全退出咽喉所需時間。（7）不良反應(yīng)：觀察有無消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 超聲內(nèi)鏡下圖像質(zhì)量（A：超聲圖像質(zhì)量優(yōu)；B：超聲圖像質(zhì)量良；C：超聲圖像質(zhì)量差；D：超聲圖像質(zhì)量不合格）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)鏡白光下視野清晰度的比較 結(jié)果顯示觀察組主要集中在A 級和B 級，而對照組超過50%患者為C 級。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提高內(nèi)鏡白光下視野清晰度，觀察組顯示內(nèi)鏡白光下黏膜視野清晰度優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者內(nèi)鏡白光下視野清晰度的比較

2.2 兩組患者內(nèi)鏡下氣泡分級情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組的氣泡分級分布在1 級和2 級的占比為76.92%，而對照組僅為44.18%。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效去除內(nèi)鏡下的氣泡，觀察組內(nèi)鏡下祛泡情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)鏡下氣泡分級情況的比較

2.3 兩組患者超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量情況的比較 結(jié)果顯示，N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升超聲內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量，觀察組超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量情況的比較

2.4 兩組患者內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度的比較 結(jié)果顯示，N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升醫(yī)師對超聲內(nèi)鏡檢查的滿意程度，觀察組內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度的比較[例（%）]

2.5 兩組患者完成內(nèi)鏡操作時間及不同時點VAS 評分的比較 N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升醫(yī)師完成超聲內(nèi)鏡的時間，觀察組完成內(nèi)鏡操作時間明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升患者在接受超聲內(nèi)鏡檢查時的適應(yīng)度，有效降低患者的不適，進而提升患者依從性。觀察組操作后0.5 h 的VAS 評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者內(nèi)鏡完成時間及不同時點VAS 評分的比較

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生消化道出血、穿孔等情況。

3 討論

小探頭超聲內(nèi)鏡應(yīng)用前需要進行注水，使病變完全淹沒入水中，才能形成較好的透聲窗，有利于更好地診斷病變問題。由于注入大量液體，所以無法在麻醉下檢查，而且操作時間會較常規(guī)的內(nèi)鏡更長，給患者帶來更多的不適（如惡心、嘔吐、嗆咳及腹痛等）。生理狀態(tài)下，消化道內(nèi)的氣體，如N2、O2、CO2、CH4所形成的氣泡以及依附于黏膜表面的黏液相對較多，成為影響內(nèi)鏡圖像清晰度的主要因素，延長內(nèi)鏡檢查時間。超聲內(nèi)鏡檢查時要求視野清晰，才能捕獲到質(zhì)量優(yōu)良的超聲圖像。如何減少消化道黏膜表面黏液、氣泡的存在是目前困擾內(nèi)鏡醫(yī)師的難題之一，臨床上亟需尋找一種安全、快速、有效、依從性較好的術(shù)前準(zhǔn)備方法，以期提高超聲內(nèi)鏡的診治水平。

國外研究發(fā)現(xiàn)，西甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑、祛泡劑，用于內(nèi)鏡檢查可有效發(fā)揮去除檢查部位泡沫的作用[8-9]，能顯著改善內(nèi)鏡的可視性。西甲硅油乳劑是一種α2（三甲基硅甲烷基）-2ω2 甲基聚[氧（二甲基亞硅烯基）]與二氧化硅復(fù)合物，口感略帶香蕉味，可改變消化道氣泡的表面張力，使之分解[10]，能夠明顯減少甚至完全消除管壁內(nèi)氣泡，術(shù)前口服通過患者體位變換，擴大其在體內(nèi)流動及彌散范圍，除泡效果更佳[11]；同時通過機制不明的途徑刺激消化道運動，加速氣體推進和排除作用，它不被腸道吸收[12]，安全無不良反應(yīng)，從而減輕患者腹脹、腹痛，提高超聲內(nèi)鏡檢查的耐受性及診斷率。

消化道黏膜多因炎性變化而產(chǎn)生黏液分泌物，對黏膜觀察造成干擾。西甲硅油只能清除黏膜表面的泡沫，無法清除黏膜表面存在的黏液，在內(nèi)鏡檢查前還應(yīng)同時使用黏液祛除劑[13]。近年來，國內(nèi)外有研究表明，N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑，具有溶解黏液的效果，在內(nèi)鏡檢查前使用，可以改善視野清晰度[14-20]。N-乙酰半胱氨酸作為一種黏液溶解劑，主要通過分子結(jié)構(gòu)中的巰基基團使黏蛋白分子復(fù)合物間的二硫鍵斷裂[21]，使黏蛋白被分解，黏液黏滯性降低[22]，即可速溶于水，通過內(nèi)鏡抽離胃腔，內(nèi)鏡檢查時間也隨之縮短[23-26]。

內(nèi)鏡操作時需注入空氣擴張管腔，有利于進鏡和觀察消化道黏膜。有研究發(fā)現(xiàn)CO2比空氣更易溶于水，在胃腸吸收比空氣快160 倍，內(nèi)鏡診療術(shù)中、術(shù)后患者腹脹和腹部不適明顯緩解，完成內(nèi)鏡檢查的VAS評分降低[27]，與本研究觀察結(jié)果一致。超聲內(nèi)鏡掃查時超聲小探頭和消化道管壁黏膜間有少許氣體（氣隙），可能干擾聲耦合，產(chǎn)生聲學(xué)偽像，影響超聲圖像質(zhì)量。由于CO2能溶于水，可以減少超聲小探頭和管壁黏膜間的氣隙，減輕聲學(xué)偽像，在一定程度上提高超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油用于超聲內(nèi)鏡檢查可快速獲得更為清晰的圖像質(zhì)量，明顯縮短檢查時間，安全性更高，提高內(nèi)鏡醫(yī)師及患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。