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        N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油在小探頭超聲內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用

        2023-10-13 00:55:48盧仙寶王昌雄吳建業(yè)江飛慶
        浙江醫(yī)學(xué) 2023年18期

        盧仙寶 王昌雄 吳建業(yè) 江飛慶

        消化道黏膜下隆起性病變普通內(nèi)鏡檢查難以明確病變的起源及性質(zhì),小探頭超聲內(nèi)鏡(min-probesonography,MPS)將超聲波、內(nèi)鏡檢查集為一身,能夠顯示病變的來源層次及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,在一定程度上可提示隆起性病變的性質(zhì),已經(jīng)成為消化道隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤(submucosal tumors,SMT)診斷和鑒別診斷的重要手段,從而為臨床下一步治療方案,如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal recestion,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)或外科手術(shù)提供有力的支持[1]。有研究發(fā)現(xiàn),影響超聲內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的主要因素在于附著于消化道黏膜表面的氣泡及黏液[2-3]。為了提高超聲內(nèi)鏡的臨床診治水平,筆者在檢查前0.5 h給患者預(yù)先服用N-乙酰半胱氨酸、西甲硅油、0.9%氯化鈉溶液的混合液,結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯減少消化道黏膜表面黏液、氣泡的存在,提高超聲內(nèi)鏡檢查質(zhì)量,縮短內(nèi)鏡檢查時間,效果較為理想,現(xiàn)報道如下。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選取2020 年1 月至2022 年12 月麗水市中醫(yī)院消化科因發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下隆起性病變接受小探頭超聲內(nèi)鏡檢查患者164 例,所有患者均接受臨床診斷、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查,證實為上消化道黏膜下隆起性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶尾?、心腦血管等嚴(yán)重臟器疾?。?,無法耐受內(nèi)鏡檢查者;(2)意識模糊、認知功能缺陷患者以及精神障礙疾病患者;(3)妊娠期及哺乳期婦女;(4)合并惡性腫瘤疾病及血液系統(tǒng)疾病患者。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組(N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油組)78 例和對照組(碳酸氫鈉稀釋液組)86 例。觀察組男43 例,女35 例,年齡23~67(48.9±15.4)歲;病變位于食管39 例,胃21 例,十二指腸18 例;病變大小1.2~3.0 cm。對照組男48 例,女38 例,年齡23~72(46.5±15.8)歲;病變位于食管43例,胃24 例,十二指腸19 例;病變大小1.0~2.8 cm。兩組患者性別、年齡、病變部位及大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號:倫理審查號(2020)臨倫審第(LW-018)],患者及家屬均簽署知情同意書。

        1.2 方法

        1.2.1 準(zhǔn)備方法 術(shù)前禁食6~8 h,對照組檢查前0.5 h口服0.9%氯化鈉溶液、2 g 碳酸氫鈉稀釋液100 mL。觀察組檢查前0.5 h 口服用0.9%氯化鈉溶液、祛泡劑西甲硅油10 mL 和黏液祛除劑N-乙酰半胱氨酸0.6 g 的混合液100 mL。

        1.2.2 檢查方法 應(yīng)用FujinonSP-702超聲系統(tǒng)和12MHz、20 MHz 超聲小探頭,探查方式為360 ℃旋轉(zhuǎn)型掃描。兩組患者對內(nèi)鏡操作過程中是否使用CO2或空氣均不知情,內(nèi)鏡主機裝配CO2氣泵(杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司,型號:CR4500,流量1.5 L/min)。對照組關(guān)閉CO2氣泵;觀察組內(nèi)鏡操作前標(biāo)準(zhǔn)步驟打開CO2氣泵。檢查時首先將EG-250 D5 雙腔內(nèi)鏡(日本Fujinon公司)進入體內(nèi),經(jīng)一側(cè)活檢孔注入純凈水,予以沖洗病變,同時抽吸液體表面黏液、氣泡,待隆起性病變部位經(jīng)液體充盈后,于另一側(cè)內(nèi)鏡活檢孔插入超聲小探頭,置于隆起性病變處進行連續(xù)多層次掃查。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)內(nèi)鏡白光下視野清晰度,分成A、B、C、D 4 個等級[4],等級評判由操作內(nèi)鏡醫(yī)師、護士共同完成。A 級:管腔內(nèi)無泡沫,視野清晰(4 分);B 級:管腔內(nèi)少許泡沫、黏液斑,視野尚清(3 分);C 級:管腔內(nèi)部分泡沫、黏液斑,影響視野(2 分);D 級:管腔內(nèi)黏膜表面附有多量泡沫、黏液斑,需液體沖洗方能觀察(1 分)。A 級、B 級為滿意,C 級、D 級為不滿意。(2)內(nèi)鏡下氣泡分級情況,分為1、2、3、4 級[5]。1 級:>95%的黏膜可見,無遮擋(4 分);2 級:80%~95%的黏膜可見,輕度遮擋(3 分);3 級50%~75%的黏膜可見,中度遮擋(2 分);4 級<50%的黏膜可見,嚴(yán)重遮擋(1 分)。1 級、2 級祛泡效果滿意,3 級、4 級祛泡效果不滿意。(3)超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量評判,根據(jù)圖像清晰度、均勻性、偽像、強光點等進行評分,評判標(biāo)準(zhǔn):強回聲點極少或無,為優(yōu)(4 分);少量強回聲,為良(3 分);中等量強回聲,為差(2 分);大量強回聲、產(chǎn)生雪暴效應(yīng),為不合格(1 分)。優(yōu)、良為滿意圖像,差、不合格為不滿意圖像,見圖1。(4)內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度,根據(jù)患者現(xiàn)場就診排號奇偶數(shù)隨機安排內(nèi)鏡醫(yī)師進行檢查、評估,將操作舒適程度分為4 級[6]:0 級為無不舒適感,1 級為檢查過程稍有不適感但不影響操作,2 級為檢查過程有較明顯的不適感并影響部分操作,3 級為檢查無法完成。0 級和1級為滿意,2 級和3 級為不滿意。(5)視覺疼痛評分情況,腹部不適采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)從0~10 分計算(0 為無疼痛,10 分為最嚴(yán)重的疼痛)[7]。護士用打印的量表向患者詳細解釋,分別在操作前0.5 h、操作后0.5 h 進行評分并記錄。(6)完成內(nèi)鏡操作時間:固定2 位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡主任醫(yī)師行超聲內(nèi)鏡檢查,記錄內(nèi)鏡進入食管后,檢查完畢至完全退出咽喉所需時間。(7)不良反應(yīng):觀察有無消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

        圖1 超聲內(nèi)鏡下圖像質(zhì)量(A:超聲圖像質(zhì)量優(yōu);B:超聲圖像質(zhì)量良;C:超聲圖像質(zhì)量差;D:超聲圖像質(zhì)量不合格)

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者內(nèi)鏡白光下視野清晰度的比較 結(jié)果顯示觀察組主要集中在A 級和B 級,而對照組超過50%患者為C 級。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提高內(nèi)鏡白光下視野清晰度,觀察組顯示內(nèi)鏡白光下黏膜視野清晰度優(yōu)于對照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者內(nèi)鏡白光下視野清晰度的比較

        2.2 兩組患者內(nèi)鏡下氣泡分級情況的比較 結(jié)果顯示,觀察組的氣泡分級分布在1 級和2 級的占比為76.92%,而對照組僅為44.18%。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效去除內(nèi)鏡下的氣泡,觀察組內(nèi)鏡下祛泡情況優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者內(nèi)鏡下氣泡分級情況的比較

        2.3 兩組患者超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量情況的比較 結(jié)果顯示,N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升超聲內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量,觀察組超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量情況的比較

        2.4 兩組患者內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度的比較 結(jié)果顯示,N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升醫(yī)師對超聲內(nèi)鏡檢查的滿意程度,觀察組內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度的比較[例(%)]

        2.5 兩組患者完成內(nèi)鏡操作時間及不同時點VAS 評分的比較 N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升醫(yī)師完成超聲內(nèi)鏡的時間,觀察組完成內(nèi)鏡操作時間明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油能夠有效提升患者在接受超聲內(nèi)鏡檢查時的適應(yīng)度,有效降低患者的不適,進而提升患者依從性。觀察組操作后0.5 h 的VAS 評分低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

        表5 兩組患者內(nèi)鏡完成時間及不同時點VAS 評分的比較

        2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生消化道出血、穿孔等情況。

        3 討論

        小探頭超聲內(nèi)鏡應(yīng)用前需要進行注水,使病變完全淹沒入水中,才能形成較好的透聲窗,有利于更好地診斷病變問題。由于注入大量液體,所以無法在麻醉下檢查,而且操作時間會較常規(guī)的內(nèi)鏡更長,給患者帶來更多的不適(如惡心、嘔吐、嗆咳及腹痛等)。生理狀態(tài)下,消化道內(nèi)的氣體,如N2、O2、CO2、CH4所形成的氣泡以及依附于黏膜表面的黏液相對較多,成為影響內(nèi)鏡圖像清晰度的主要因素,延長內(nèi)鏡檢查時間。超聲內(nèi)鏡檢查時要求視野清晰,才能捕獲到質(zhì)量優(yōu)良的超聲圖像。如何減少消化道黏膜表面黏液、氣泡的存在是目前困擾內(nèi)鏡醫(yī)師的難題之一,臨床上亟需尋找一種安全、快速、有效、依從性較好的術(shù)前準(zhǔn)備方法,以期提高超聲內(nèi)鏡的診治水平。

        國外研究發(fā)現(xiàn),西甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑、祛泡劑,用于內(nèi)鏡檢查可有效發(fā)揮去除檢查部位泡沫的作用[8-9],能顯著改善內(nèi)鏡的可視性。西甲硅油乳劑是一種α2(三甲基硅甲烷基)-2ω2 甲基聚[氧(二甲基亞硅烯基)]與二氧化硅復(fù)合物,口感略帶香蕉味,可改變消化道氣泡的表面張力,使之分解[10],能夠明顯減少甚至完全消除管壁內(nèi)氣泡,術(shù)前口服通過患者體位變換,擴大其在體內(nèi)流動及彌散范圍,除泡效果更佳[11];同時通過機制不明的途徑刺激消化道運動,加速氣體推進和排除作用,它不被腸道吸收[12],安全無不良反應(yīng),從而減輕患者腹脹、腹痛,提高超聲內(nèi)鏡檢查的耐受性及診斷率。

        消化道黏膜多因炎性變化而產(chǎn)生黏液分泌物,對黏膜觀察造成干擾。西甲硅油只能清除黏膜表面的泡沫,無法清除黏膜表面存在的黏液,在內(nèi)鏡檢查前還應(yīng)同時使用黏液祛除劑[13]。近年來,國內(nèi)外有研究表明,N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑,具有溶解黏液的效果,在內(nèi)鏡檢查前使用,可以改善視野清晰度[14-20]。N-乙酰半胱氨酸作為一種黏液溶解劑,主要通過分子結(jié)構(gòu)中的巰基基團使黏蛋白分子復(fù)合物間的二硫鍵斷裂[21],使黏蛋白被分解,黏液黏滯性降低[22],即可速溶于水,通過內(nèi)鏡抽離胃腔,內(nèi)鏡檢查時間也隨之縮短[23-26]。

        內(nèi)鏡操作時需注入空氣擴張管腔,有利于進鏡和觀察消化道黏膜。有研究發(fā)現(xiàn)CO2比空氣更易溶于水,在胃腸吸收比空氣快160 倍,內(nèi)鏡診療術(shù)中、術(shù)后患者腹脹和腹部不適明顯緩解,完成內(nèi)鏡檢查的VAS評分降低[27],與本研究觀察結(jié)果一致。超聲內(nèi)鏡掃查時超聲小探頭和消化道管壁黏膜間有少許氣體(氣隙),可能干擾聲耦合,產(chǎn)生聲學(xué)偽像,影響超聲圖像質(zhì)量。由于CO2能溶于水,可以減少超聲小探頭和管壁黏膜間的氣隙,減輕聲學(xué)偽像,在一定程度上提高超聲內(nèi)鏡圖像質(zhì)量。

        綜上所述,N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合西甲硅油用于超聲內(nèi)鏡檢查可快速獲得更為清晰的圖像質(zhì)量,明顯縮短檢查時間,安全性更高,提高內(nèi)鏡醫(yī)師及患者的滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。

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