丁藝文 操煥坤 宗方 張亞南

許多研究已經(jīng)證實(shí)，肝炎、肝硬化和肝癌關(guān)系密切，肝纖維化是肝硬化的早期階段，因此，準(zhǔn)確診斷肝纖維化對(duì)預(yù)防肝硬化進(jìn)展至關(guān)重要[1-2]。目前臨床上仍以病理檢查結(jié)果作為肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、采樣變異性大、成本高，不適合臨床常規(guī)開展[3]。開發(fā)新的無創(chuàng)檢查技術(shù)或者生化指標(biāo)對(duì)提高肝纖維化診斷的敏感性和準(zhǔn)確性勢(shì)在必行。既往研究發(fā)現(xiàn)，多種血清生物標(biāo)志物和超聲測量肝臟硬度（liver stiffness measurement，LSM）[4]對(duì)篩查肝纖維化有較好的相關(guān)性?；谂R床信息和生物標(biāo)志物的血清學(xué)模型也被開發(fā)用于肝纖維化診斷，如AST-血小板比值指數(shù)（aspartate aminotransferaseplatelet ratio index，APRI）、基于4 個(gè)因素的纖維化指數(shù)（fibrosis index based on four factors，F(xiàn)IB-4）等[5-6]。二維超聲剪切波彈性成像（two-dimensional shear wave elastography，2D-SWE）能夠檢測多種臟器組織的彈性強(qiáng)度，以LSM 為衡量指標(biāo)，能夠提示多種疾病的發(fā)生和發(fā)展，可作為無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的重要依據(jù)[7-8]。但是，任何單一指標(biāo)均有一定的局限性，不能很好地實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別肝纖維化的高風(fēng)險(xiǎn)人群?；诖?，本研究通過比較2D-SWE 與血清學(xué)評(píng)分系統(tǒng)診斷慢性乙肝繼發(fā)肝纖維化的臨床價(jià)值，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2020 年12 月至2022 年7 月義烏市中心醫(yī)院診斷的慢性乙肝患者75 例，均接受肝穿刺活檢和病理檢查診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）血清學(xué)檢查為乙肝表面抗原陽性，至少持續(xù)6 個(gè)月；（3）獲得肝穿刺活檢和病理檢查結(jié)果；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診肝硬化和肝癌、嚴(yán)重肝功能障礙、自身免疫性肝炎、肝移植；（2）重癥感染，嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，胃腸腫瘤；（3）近期有大手術(shù)、長期服用影響肝功能的藥物。根據(jù)Metavir 分期[9]分為纖維化組（F2～4 期）44 例和無纖維化組（F0～1期）31 例。F0 期為無纖維化；F1 期為匯管區(qū)有纖維化但無分隔，輕度纖維化；F2 期為匯管區(qū)有纖維化伴少量分隔，中度纖維化；F3 期為大量分隔但無肝硬化，重度纖維化；F4 期為肝硬化。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：K2022-IRB-045）。

1.2 方法 采用飛利浦EPIQ5 型彩色超聲診斷儀，C5-1 腹部凸陣探頭，頻率為1～6 MHz。測量LSM，患者仰臥位，充分暴露肝右葉，設(shè)置彈性取樣框（4 cm×3 cm）置于探頭下方1～2 cm 處，但不超過肝包膜下5 cm，盡量避開大血管和膽囊。囑患者屏氣3～5 s，同時(shí)迅速啟動(dòng)高強(qiáng)度低頻的脈沖波并接收肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的橫向剪切波速度[10]，同一位置獲得3 次重復(fù)、有效測量值，計(jì)算平均值。檢查者對(duì)病理檢查結(jié)果均不知曉，先由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主治醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，結(jié)果偏差較大時(shí)由第3 位超聲科主任醫(yī)師進(jìn)行判讀，取平均值作為最終結(jié)果。為了保證穿刺活檢獲取組織標(biāo)本的部位與2D-SWE 所選取的測量部位保持一致，在2D-SWE 確定病變后凍存圖像，然后引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入病變部位完成多點(diǎn)取材。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別、年齡、病程、病毒載量、血生化指標(biāo)和LSM。血生化指標(biāo)包括ALT、AST、ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、白蛋白、球蛋白、TBil、DBil、PLT、TC、LDL、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原和透明質(zhì)酸。入院24 h 內(nèi)抽取患者空腹外周靜脈血10 mL，采用雅培全自動(dòng)發(fā)光儀及配套試劑檢測。

血清學(xué)指標(biāo)評(píng)分包括APRI=AST（U/L）/正常上限（40 U/L）×100/PLT（×109/L），F(xiàn)orns指數(shù)=7.811-3.131×ln[PLT（×109/L）]+0.781×ln[γ-GT（U/L）]+3.467×ln（年 齡）-0.014×ln[TC（mmol/L）]，King 評(píng)分=年齡×AST（U/L）×國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）/PLT（×109/L），F(xiàn)IB-4=年齡×AST（U/L）/[ALT（U/L）1/2×PLT（×109/L）]。

1.4 一致性檢測 為了分析LSM 測量的一致性，隨機(jī)選取5 例纖維化和5 例無纖維化患者分別由2 位具有相同工作年限的超聲科主治醫(yī)師獨(dú)立檢查并分析，計(jì)算觀察者間的一致性；該10 例患者間隔1 個(gè)月后由同一位超聲科醫(yī)師再次進(jìn)行LSM 測量，計(jì)算觀察者內(nèi)的一致性，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素logistic回歸模型篩選發(fā)生肝纖維化的預(yù)測因素，設(shè)置模型為逐步后退法；繪制ROC曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)診斷肝纖維化的效能，計(jì)算AUC、靈敏度、特異度，AUC 的比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 纖維化組年齡增加，病程延長，病毒載量、ALT、AST、ALP、γ-GT、TBil、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸和LSM 水平均明顯高于無纖維化組，而球蛋白和PLT 水平低于無纖維化組（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1，典型病例的超聲檢查結(jié)果見圖1、2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 58 歲男性慢性乙肝患者超聲圖（病理檢查結(jié)果為無肝纖維化，超聲彈性成像評(píng)估肝纖維化F0 期）

圖2 62 歲男性慢性乙肝患者超聲圖（病理檢查結(jié)果為肝纖維化，超聲彈性成像評(píng)估肝纖維化F4 期）

2.2 肝纖維化的預(yù)測因素 多因素logistic 回歸分析顯示，LSM 和Ⅲ型前膠原是發(fā)生肝纖維化的預(yù)測因素（均P＜0.05），見表2。

表2 預(yù)測肝纖維化的多因素分析

2.3 LSM 和Ⅲ型前膠原診斷肝纖維化的效能分析ROC 曲線分析LSM 和Ⅲ型前膠原診斷肝纖維化的AUC 分別為0.801 和0.746，最佳截?cái)嘀捣謩e為12.6 kPa和7.7 ng/mL，即LSM≥12.6 kPa 或者Ⅲ型前膠原≥7.7 ng/mL 均提示肝纖維化。利用LSM 和Ⅲ型前膠原的選擇性診斷（即LSM≥12.6 kPa 或者Ⅲ型前膠原≥7.7 ng/mL 均可診斷肝纖維化）和聯(lián)合診斷（即LSM≥12.6 kPa 且Ⅲ型前膠原≥7.7 ng/mL 診斷肝纖維化）的AUC 分別為0.874 和0.778。見表3 和圖3。

表3 LSM 和Ⅲ型前膠原診斷肝纖維化的ROC 分析

圖3 LSM 和Ⅲ型前膠原診斷肝纖維化的ROC 曲線

2.4 logistic 回歸模型與血清學(xué)評(píng)分診斷肝纖維化的效能分析 根據(jù)多因素logistic 回歸分析篩選的主要危險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)β值構(gòu)建回歸模型（0.124+1.021×LSM+0.741×Ⅲ型前膠原）。ROC曲線分析顯示，logistic回歸模型診斷肝纖維化的AUC 為0.886。4 個(gè)血清學(xué)評(píng)分APRI、King 評(píng)分、Forns 指數(shù)和FIB-4 指數(shù)診斷肝纖維化的AUC 分別為0.772、0.703、0.685 和0.621。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，logistic 回歸模型診斷肝纖維化的效能顯著高于4 個(gè)血清學(xué)評(píng)分（Z=3.265、3.989、4.523、5.002，均P＜0.01），見表4 和圖4。而logistic 回歸模型、選擇性診斷和LSM 診斷肝纖維化的效能基本相當(dāng)（Z=0.124、0.896，均P＞0.05）。

表4 logistic 回歸模型與血清學(xué)評(píng)分診斷肝纖維化的ROC 分析

圖4 logistic回歸模型與血清學(xué)評(píng)分診斷肝纖維化的ROC 曲線

2.5 LSM 的一致性檢測 經(jīng)計(jì)算，觀察者間ICC 為0.923（95%CI：0.897～0.965，P＜0.01），觀察者內(nèi)ICC 為0.944（95%CI：0.901～0.966，P＜0.01），說明2D-SWE 測量LSM 有較好的一致性。

3 討論

本研究顯示，慢性乙肝患者顯著肝纖維化的發(fā)生率為58.7%（44/75），由于常規(guī)肝穿刺活檢在臨床應(yīng)用存在諸多局限性，早期肝纖維化往往不能得到及時(shí)正確診治，進(jìn)展至肝硬化才有明顯臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)。因此，深入探尋肝臟在纖維化階段的結(jié)構(gòu)特征和代謝規(guī)律對(duì)尋找更佳的診斷工具具有重要意義。纖維化組年齡增大、病程、病毒載量、ALT、AST、ALP、γ-GT、TBil、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸和LSM 水平均明顯高于無纖維化組，而球蛋白和PLT 低于無纖維化組（均P＜0.05），病程越長、病毒載量越高，對(duì)患者肝臟的持續(xù)性損傷越嚴(yán)重，加之年齡增大，機(jī)體抗病毒免疫功能下降，纖維化進(jìn)程更明顯[11]。肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展導(dǎo)致肝臟功能的損傷[12]，ALT、AST、ALP、γ-GT 和TBil 均是直接反映肝臟功能的客觀指標(biāo)。肝纖維化和肝硬化導(dǎo)致凝血功能障礙，表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少和凝血酶原激活[13]。球蛋白主要在肝臟部位進(jìn)行代謝，通?？勺鳛樵u(píng)估肝臟功能的間接指標(biāo)。Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原和透明質(zhì)酸被認(rèn)為是肝纖維化的敏感性標(biāo)志物[14-15]。與血清學(xué)生物標(biāo)志物相比，2D-SWE 在檢測肝纖維化方面具有更好的效能。LSM 可直接反映肝臟組織的硬度，硬度越大提示肝臟彈性越差，纖維化程度越重，與纖維化程度具有較好的一致性[16]。Agbim 等[4]、崔艾琳等[7]和Jiang 等[8]研究均指出，2DSWE 測量LSM 對(duì)診斷肝纖維化以及嚴(yán)重程度有重要的應(yīng)用潛能。但易受到肥胖、占位性組織、腹水以及檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響[17]。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是結(jié)合LSM 和血清學(xué)指標(biāo)從肝臟纖維化的結(jié)構(gòu)和代謝變化兩個(gè)方面來綜合評(píng)估，更全面也更準(zhǔn)確。

本研究顯示，LSM 和Ⅲ型前膠原是肝纖維化的預(yù)測因素（均P＜0.05）。經(jīng)ROC 曲線計(jì)算LSM 和Ⅲ型前膠原診斷肝纖維化的AUC，并獲得最佳截?cái)嘀?。但是，單一指?biāo)往往診斷肝纖維化的效能有限，本研究利用LSM 和Ⅲ型前膠原開發(fā)了選擇性診斷和聯(lián)合診斷，計(jì)算其診斷肝纖維化的AUC。對(duì)于臨床來說，借助1 個(gè)或者2 個(gè)指標(biāo)診斷疾病具有較好的操作性。本研究還計(jì)算了4 個(gè)血清學(xué)評(píng)分APRI、King 評(píng)分、Forns指數(shù)和FIB-4 指數(shù)診斷肝纖維化的AUC，提示血清學(xué)評(píng)分的診斷效能總體不理想，差異較大[18-19]。在此基礎(chǔ)上本研究構(gòu)建診斷肝纖維化的logistic 回歸模型其AUC 為0.886。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，logistic 回歸模型、單一指標(biāo)診斷和LSM 診斷肝纖維化的效能基本相當(dāng)。

但本研究仍存在不足。首先為單中心小樣本數(shù)據(jù)分析，樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚性；此外，單純慢性乙肝患者進(jìn)行肝穿刺診斷較困難，通常是出現(xiàn)明顯臨床并發(fā)癥如腹水、食管靜脈曲張，或者進(jìn)展至肝硬化的階段[20]，因此如何獲得肝纖維化患者早期臨床資料對(duì)開發(fā)診斷效能更佳的無創(chuàng)模型至關(guān)重要。本研究的重點(diǎn)是探討LSM 在鑒別肝纖維化中的價(jià)值，對(duì)不同纖維化程度（F2～4 期）還需要進(jìn)一步亞組分析。

綜上所述，2D-SWE 定量檢測慢性乙肝患者LSM可作為無創(chuàng)診斷肝纖維化的新型指標(biāo)，結(jié)合血清Ⅲ型前膠原的選擇性診斷或者logistic 回歸模型的診斷效能可能優(yōu)于4 個(gè)血清學(xué)評(píng)分。