江志發(fā) 葉湘云 曹丹丹 蔡 珊 李仲均

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,是妊娠期最常見的合并癥。近年來檢出率逐年上升,嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局和母兒健康,給我國的醫(yī)療資源和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)帶來巨大的挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)[1]。實(shí)際臨床中除了相應(yīng)治療外,預(yù)測母胎妊娠結(jié)局尤為重要。目前預(yù)測GDM母胎妊娠結(jié)局的方法不一,效果不同,比較常見的臨床指標(biāo)有糖化血紅蛋白、母胎營養(yǎng)與體重管理、孕前體重指數(shù)、脂肪因子、維生素D缺乏、胎兒臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)、胎盤病理等[2～8]。

胎盤系數(shù)是胎盤質(zhì)量與胎兒體重比值,是衡量胎盤效率的重要指標(biāo)。既往研究表明,部分妊娠并發(fā)癥,如妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒生長受限等,均與胎盤系數(shù)有關(guān)[9,10]。目前已有利用胎盤系數(shù)進(jìn)行GDM研究的報(bào)道,但胎盤系數(shù)與GDM妊娠結(jié)局的相關(guān)性仍不清楚[11,12]。本研究選取2726例正常孕婦和386例 GDM 產(chǎn)婦的臨床資料,計(jì)算其胎盤系數(shù),分析其與母胎妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性,以期為 GDM 妊娠結(jié)局的預(yù)測提供一定依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象:選取2020年7月～2021年12月在惠州市第一婦幼保健院產(chǎn)檢并分娩的惠州戶籍漢族產(chǎn)婦,排除以下并發(fā)癥或合并癥者:①妊娠合并癥:慢性高血壓、糖尿病、心臟病、中重度貧血、病毒性肝炎、腎病等;②妊娠相關(guān)并發(fā)癥,如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、多胎妊娠、胎兒先天畸形等;③標(biāo)本收集不全者,如胎盤植入、胎盤粘連、胎盤殘留者。共計(jì)有3112例孕婦入組。所有孕婦均于孕24～28周進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)鑒定是否患有GDM,采用中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《妊娠期高血糖診治指南(2022)》中 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),即符合空腹血糖≥5.1mmol/L,服糖后 1h 血糖≥10.0mmol/L,2h血糖≥8.5mmol/L 中任意一條可確診 GDM[13]。將確診者和正常孕婦分為兩組,妊娠期糖尿病者為實(shí)驗(yàn)組(n=386),正常孕婦為對照組(n=2726)。本研究獲得惠州市第一婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號:2020055),所有研究對象均已簽署知情同意書。

2.研究方法:收集兩組孕婦的孕產(chǎn)次、孕周、民族、年齡、孕前體重、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長等一般臨床資料,隨訪至妊娠終止,采集產(chǎn)婦胎盤質(zhì)量和新生兒體重,計(jì)算胎盤系數(shù)(胎盤系數(shù)=胎盤質(zhì)量/新生兒體重);收集妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局指標(biāo);按新生兒性別、胎齡繪制妊娠期糖尿病與正常孕婦的胎盤質(zhì)量和胎盤系數(shù)的第10、25、50、75、90百分位數(shù)數(shù)據(jù)表;比較兩組胎盤質(zhì)量與胎盤系數(shù)的差異;使用多因素回歸方法分析胎盤系數(shù)與母胎妊娠結(jié)局間的關(guān)聯(lián)程度。

結(jié) 果

1.總體情況:GDM組產(chǎn)婦平均年齡為29.49歲,平均產(chǎn)次為1.76次,胎盤平均質(zhì)量為581.85g,胎盤系數(shù)平均值為0.183,男胎219例,占比56.62%,女胎167例,占比43.38%;而對照組中產(chǎn)婦平均年齡為28.67歲,平均產(chǎn)次為1.87,胎盤平均質(zhì)量為576.57g,平均胎盤系數(shù)為0.184,男胎1432例,占比52.51%,女胎1295例,占比47.49%。

2.胎盤系數(shù):既往的研究結(jié)果顯示,胎兒性別是影響胎盤質(zhì)量的獨(dú)立影響因素,因此按照是否GDM和胎兒性別分別計(jì)算了不同孕周胎盤系數(shù)的10、25、50、75、90百分位數(shù)(表1～表4)。

表1 正常孕婦男胎孕周的10、25、50、75、90百分位數(shù)胎盤系數(shù)值

表3 GDM男胎孕周的10、25、50、75、90百分位數(shù)胎盤系數(shù)值

表4 GDM女胎孕周的10、25、50、75、90百分位數(shù)胎盤系數(shù)值

3.兩組孕婦胎盤系數(shù)比較:比較GDM孕婦與正常孕婦的胎盤系數(shù)顯示,GDM孕婦的胎盤系數(shù)小于正常孕婦,其中孕36周、孕39周、孕40周比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。

表5 兩組不同孕周胎盤系數(shù)比較

4.多元線性回歸分析:以胎盤系數(shù)為因變量,孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24h出血量、分娩方式、新生兒Apgar評分、臍動脈血pH值、新生兒轉(zhuǎn)NICU等為自變量,進(jìn)行一元回歸分析后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元性回歸分析,結(jié)果顯示胎盤系數(shù)與新生兒轉(zhuǎn)NICU和臍動脈pH值相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表6)。

表6 胎盤系數(shù)與相關(guān)變量多元線性回歸結(jié)果

討 論

胎盤質(zhì)量受到若干生物和環(huán)境因素的影響,如胎兒性別、產(chǎn)次、胎齡、民族、種族等,Masaki等[14]與Wallace等[15]研究均顯示,胎盤質(zhì)量與胎兒性別密切相關(guān)。參考范圍的重要性主要體現(xiàn)在用于臨床參考和研究對照。臨床上,研究依靠準(zhǔn)確的參考比較正常。筆者的目標(biāo)是基于胎兒性別,建立正常孕婦與糖尿病孕婦不同孕周的胎盤質(zhì)量和胎盤系數(shù)參考范圍?；谡＝】等巳簩⑹莿?chuàng)建反映最佳胎盤質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的理想選擇,而不是基于一般人群的參考。

研究表明胎盤質(zhì)量可以反映胎盤在營養(yǎng)和血氧供應(yīng)方面的功效[16]。胎盤質(zhì)量隨妊娠周數(shù)的增加逐漸增大,而胎盤系數(shù)則減小。凌曉娟等[17]、Kadivar等[18]研究顯示,GDM孕婦的胎盤質(zhì)量明顯大于正常產(chǎn)婦。本研究也顯示同時(shí)結(jié)果,其中妊娠39周GDM組胎盤質(zhì)量明顯大于對照組。正常孕婦妊娠36周后的胎盤系數(shù)相對穩(wěn)定,而GDM孕婦則呈逐漸減少趨勢。胎兒生長受胎兒營養(yǎng)需求和母體胎盤供給量之間的平衡調(diào)節(jié),在妊娠末期,正常孕婦的胎盤供給量與胎兒需求量處于動態(tài)平衡中,而GDM孕婦對胰島素抵抗的加劇,導(dǎo)致對胎兒葡萄糖和營養(yǎng)供給增加,胎兒脂肪沉積,體重增加[19]。胎盤質(zhì)量的增加小于胎兒體重,從而出現(xiàn)胎盤系數(shù)下降。

研究結(jié)果顯示,胎盤向胎兒充分供應(yīng)營養(yǎng)的能力可以通過胎盤系數(shù)(胎盤質(zhì)量/新生兒體重)來衡量,是胎盤效能指標(biāo),反映胎盤交換表面積、營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)率和血流量,可反映胎盤發(fā)育和功能的調(diào)整,以滿足胎兒生長發(fā)育的需求[20]。Shehata等[21]研究顯示,胎盤系數(shù)與新生兒轉(zhuǎn)NICU、5min Apgar評分<7分、臍動脈血pH值<7、臀位、剖宮產(chǎn)率均明顯相關(guān)。本研究通過多元回歸分析方法也顯示胎盤系數(shù)與新生兒轉(zhuǎn)NICU、臍動脈血pH值下降相關(guān)。GDM孕婦的胎盤系數(shù)減小,胎盤的效能降低,出現(xiàn)母胎不良妊娠結(jié)局增加。

妊娠期糖尿病胎盤中顯微解剖結(jié)構(gòu)顯示絨毛毛細(xì)血管過度充盈,在一定程度上影響胎盤的血氧轉(zhuǎn)換功能,胎兒氧合受損,臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常,如臍動脈收縮期峰值的血流速度/舒張末期血流速度、臍動脈阻力指數(shù)升高;同時(shí)出現(xiàn)臍動脈血氧飽和度和氧合量顯著下降,繼而出現(xiàn)臍動脈血pH值失衡。本研究發(fā)現(xiàn),胎盤系數(shù)與臍動脈血pH值相關(guān)。臍動脈血pH值失衡可能是由于血氧供需不平衡所致。GDM胎盤超微結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致對胎盤供應(yīng)受損,同時(shí)GDM孕婦持續(xù)高血糖狀態(tài),胎兒高胰島素血癥后有氧代謝更活躍,需氧量升高。胰島素抵抗的增加,促進(jìn)胎盤生長并降低胎盤效率。

本研究回顧性分析了正常孕婦與GDM孕婦的胎盤質(zhì)量和胎盤系數(shù),依據(jù)胎兒性別、孕周,繪制了胎盤系數(shù)的第10、25、50、75和90百分位數(shù)表,為創(chuàng)建孕婦胎盤質(zhì)量和胎盤系數(shù)的參考范圍奠定了一定基礎(chǔ)。

綜上所述,GDM孕婦的胎盤系數(shù)小于正常孕婦,胎盤系數(shù)與新生兒轉(zhuǎn)NICU、臍動脈pH值相關(guān)。胎盤系數(shù)是胎盤效能指標(biāo),可作為GDM母胎妊娠結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)之一。