張 敬 王睿孜 王躍生 薛福敏 于志丹 李小芹

胃腸炎是5歲以下兒童死亡的主要原因之一,在低收入和中等收入國家占到8%,最常見病原學(xué)是輪狀病毒、志賀菌及產(chǎn)腸毒素大腸桿菌[1, 2]。胃腸炎合并驚厥患病率逐年增加,病程較單純胃腸炎延長,且存在營養(yǎng)的攝入不足,丟失增加,導(dǎo)致體重下降,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前關(guān)于其病原學(xué)及驚厥發(fā)作高危因素分析研究較少,通過回顧性分析5歲以下住院患兒中重度胃腸炎合并驚厥的臨床資料,旨在探討其病原學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、預(yù)后及驚厥危險(xiǎn)因素,為臨床治療提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:選擇2017年1月～2021年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科收治的5歲以下中重度胃腸炎患兒540例,其中合并驚厥組189例,單純胃腸炎對照組351例。本研究設(shè)計(jì)遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2022-K-024),并簽署知情同意書。驚厥組年齡范圍為5～58個(gè)月,平均年齡為18.51±1.33個(gè)月,其中男性114例、女性75例;單純胃腸炎對照組年齡范圍為6～59個(gè)月,平均年齡為19.31±1.21個(gè)月,其中男性165例、女性186例;兩組患者年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納排標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡1個(gè)月～5歲;②病史<7天,眼窩凹陷,尿量減少;③中重度胃腸炎伴有/不伴驚厥發(fā)作;④無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;⑤腦電圖或磁共振成像無特定異常;⑥既往無驚厥發(fā)作病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①驚厥發(fā)作前后12h內(nèi)發(fā)熱(>37.5℃);②復(fù)雜性驚厥者。中重度胃腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):維斯卡里量表癥狀評分(modified vesikari score,MVS)包括24h內(nèi)腹瀉次數(shù)、嘔吐次數(shù)、體溫、門診治療、急診治療及住院治療等指標(biāo),多項(xiàng)累計(jì)總分≥9分(評分范圍為0～20分,分?jǐn)?shù)越高表明疾病越嚴(yán)重)[4]。

3.治療方案:所有患兒均給予口服補(bǔ)液鹽或靜脈輸液的補(bǔ)液治療,感染指征明確的根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療,合并驚厥者給予抗驚厥及對癥支持治療。營養(yǎng)方案:母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng);人工喂養(yǎng)兒增加膳食蛋白及配方奶粉喂養(yǎng)。

4.觀察指標(biāo)及檢測方法:記錄患兒一般資料及臨床癥狀:年齡、性別、喂養(yǎng)方式、血便、腹痛、腹瀉、里急后重、煩躁、尿量減少、嘔吐(>3次/天)、意識(shí)障礙、呼吸次數(shù)、納差;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、血糖、血鈉、血鉀、血鈣、碳酸氫根、白蛋白及糞便病原學(xué)檢測;營養(yǎng)評估指標(biāo):分別記錄入院時(shí)及隨診1個(gè)月時(shí)WHZ、WAZ、HAZ的Z評分及體重指數(shù)(body mass index,BMI)。

5.糞便病毒檢測:住院患兒采集新鮮大便放置-20℃保存。由河南省疾病預(yù)防控制中心病毒所腹瀉室對標(biāo)本進(jìn)行檢測,酶聯(lián)免疫試劑盒檢測輪狀病毒、腸道腺病毒抗原購自英國OXOID公司,使用PCR檢測諾如病毒、人星狀病毒購自德國Eppendorf公司。

6.糞便細(xì)菌檢測:檢測志賀菌、沙門菌、彎曲桿菌、氣單胞菌、弧菌等細(xì)菌病原體和大腸桿菌(致病性大腸桿菌、腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌)。糞便標(biāo)本接種于麥康凱平板、哥倫比亞血平板、SS瓊脂平板、木糖-賴氨酸-脫氧膽酸瓊脂上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),35℃培養(yǎng)18～24h,挑取可疑菌落觀察特征,并進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)及生化鑒定(鄭州安圖生物工程股份有限公司)。

結(jié) 果

1.兩組胃腸炎患兒臨床資料:驚厥組在母乳喂養(yǎng)、意識(shí)障礙、呼吸次數(shù)、腹瀉、體溫、血糖、血鈉、碳酸氫根指標(biāo)與單純胃腸炎對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒在年齡、性別、血便、腹痛、里急后重、煩躁、尿量減少、嘔吐(>3次/天)、食欲不振、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血鉀、血鈣、白蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組胃腸炎患兒臨床資料比較

2.兩組胃腸炎患兒病原學(xué)檢測:入組患兒病毒性腸炎占比61.67%,細(xì)菌性腸炎占比38.33%。驚厥組細(xì)菌感染主要為福氏志賀菌51.69%,病毒感染主要為輪狀病毒45.64%及諾如病毒GⅡ型27.93%,與單純胃腸炎對照組比較,感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。驚厥組多為混合病原體感染。兩組宋內(nèi)志賀菌、腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌、諾如病毒GⅠ型、腺病毒及星狀病毒感染率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

3.5歲以下兒童中重度胃腸炎合并驚厥病原體流行趨勢:福氏志賀菌、輪狀病毒及諾如病毒GⅡ型全年均有發(fā)病,流行趨勢存在季節(jié)分布差異。福氏志賀菌主要在7～9月間高發(fā)流行,輪狀病毒主要在11月～次年1月間高發(fā)流行,諾如病毒GⅡ型主要在11月～次年3月間高發(fā)流行(圖1)。

圖1 病原體流行趨勢

4.5歲以下兒童中重度胃腸炎相關(guān)驚厥發(fā)作獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析:本研究以是否合并驚厥為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙、體溫、碳酸氫根、福氏志賀菌、諾如病毒GⅡ型為驚厥發(fā)作高危因素(P<0.05,表3)。

表3 驚厥發(fā)作危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

5.5歲以下兒童中重度胃腸炎患兒營養(yǎng)隨訪比較:入院時(shí)營養(yǎng)狀況與隨訪1個(gè)月比較,隨訪1個(gè)月時(shí)WHZ、WAZ、HAZ的Z評分及BMI均低于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 中重度胃腸炎患兒入院與隨訪營養(yǎng)狀況比較

討 論

1982年Morooka首次報(bào)道了未出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)失衡或低血糖的情況下患兒發(fā)生胃腸炎合并良性無熱驚厥的病例,腦脊液無明顯異常,無神經(jīng)后遺癥,多數(shù)預(yù)后良好[5]。合并驚厥者臨床癥狀存在特異性,本研究發(fā)現(xiàn)驚厥組在母乳喂養(yǎng)、意識(shí)障礙、呼吸次數(shù)與單純胃腸炎對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]父母文化教育程度差異,沒有貫徹施行母乳喂養(yǎng),使得乳汁中的免疫因子不能傳遞給患兒,更易發(fā)生腸道感染,腸道致病菌或毒素易通過腸黏膜進(jìn)入體循環(huán),誘發(fā)全身炎性反應(yīng),進(jìn)而影響大腦功能,出現(xiàn)精神意識(shí)異常、呼吸或心率增快、驚厥發(fā)作等癥狀。

本研究檢測胃腸炎感染的病原體包括福氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌、腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌等細(xì)菌,及輪狀病毒、諾如病毒GⅠ型、諾如病毒GⅡ型、腺病毒、星狀病毒等病毒。腸道感染后發(fā)生分泌性、滲出性、滲透性的腹瀉,繼而出現(xiàn)脫水、發(fā)熱、血糖、血鈉及碳酸氫根異常變化,驚厥組中臨床癥狀更嚴(yán)重。流行統(tǒng)計(jì)顯示福氏志賀菌主要在7～9月間高發(fā)流行,輪狀病毒主要在11月～次年1月間高發(fā)流行,諾如病毒GⅡ型主要11月～次年3月間高發(fā)流行,該結(jié)論與既往研究一致[6]。因此,根據(jù)本地區(qū)優(yōu)勢病原體流行趨勢,給予疫苗預(yù)防,可以縮短病程,減輕疾病痛苦,減少住院費(fèi)用。

志賀菌引起的胃腸炎驚厥發(fā)生率為 5%,通過飲用水和接觸被污染的器具傳播,可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐或昏迷等中毒性腦病[7]。本研究提示福氏志賀菌是胃腸炎合并驚厥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]志賀菌通過產(chǎn)生毒素,及上調(diào)IL-1、IL-8、TNF-α和IFN-γ等細(xì)胞因子作用于神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)驚厥,還可導(dǎo)致水鈉代謝紊亂,繼發(fā)低鈉血癥、低滲透壓及低血糖[8, 9]。因此,根據(jù)流行季節(jié),及早診斷并合理治療,可獲得良好的預(yù)后。

既往研究發(fā)現(xiàn),輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒及柯薩奇病毒與驚厥發(fā)作有關(guān), 驚厥患兒輪狀病毒檢出率高達(dá)48.9%[10, 11]。輪狀病毒可通過血流直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致驚厥發(fā)作、病毒性腦炎,還可作用于免疫細(xì)胞誘導(dǎo)免疫應(yīng)答,介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎性反應(yīng)[12, 13]。諾如病毒GⅡ型誘發(fā)胃腸炎合并驚厥逐年增多,可能與兒童免疫系統(tǒng)不成熟,促進(jìn)免疫失衡,或病毒感染引起的腦炎有關(guān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn),驚厥組體溫明顯高于單純胃腸炎對照組,且血糖升高明顯,考慮發(fā)熱時(shí)更易誘發(fā)驚厥,且中重度胃腸炎時(shí)易發(fā)生應(yīng)激性高血糖。此外,驚厥組碳酸氫根下降明顯,考慮患兒存在循環(huán)血容量不足,血乳酸等增多致代謝性酸性產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,誘發(fā)驚厥發(fā)作。既往發(fā)生腸道感染者出現(xiàn)生長速度減慢[15]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),有驚厥發(fā)作患兒對其線性生長產(chǎn)生負(fù)面影響,多數(shù)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),即使在發(fā)作后1個(gè)月時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)較發(fā)病時(shí)明顯下降,提示腸道病原體感染機(jī)體時(shí)發(fā)生明顯的食欲減退,破壞腸道黏膜屏障,導(dǎo)致營養(yǎng)素吸收障礙引起生長發(fā)育遲緩。因此,對于病毒性胃腸炎的診治,重在預(yù)防,疫苗接種尤為重要,可以顯著降低輪狀病毒性胃腸炎及驚厥的發(fā)生,還可減少靜脈補(bǔ)液率及住院率[16]。

綜上所述,5歲以下兒童中重度胃腸炎合并驚厥者病原體主要為福氏志賀菌、輪狀病毒及諾如病毒GⅡ型。根據(jù)本地區(qū)的流行趨勢,做出個(gè)體化的針對治療,避免濫用抗生素,加強(qiáng)預(yù)防宣傳教育,提倡母乳喂養(yǎng),進(jìn)行合理的營養(yǎng)指導(dǎo),做好手衛(wèi)生。加強(qiáng)疫苗接種,研發(fā)覆蓋更多病原體的有效疫苗,以降低與中重度胃腸炎相關(guān)驚厥發(fā)作相關(guān)的發(fā)生率,避免兒童發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。