徐志剛 張棟梁 曹 濤 王 青 何 亭 陳俏華 楊薛康 韓軍濤

淺Ⅱ度燒傷是臨床最常見(jiàn)的燒傷類(lèi)型,一般不會(huì)遺留瘢痕。淺Ⅱ度燒傷通常以換藥治療為主,換藥時(shí)的疼痛一直是治療的最大難題之一[1]。在治療過(guò)程中,淺Ⅱ度燒傷患者需要接受多次的換藥操作,臨床中常用的油紗敷料會(huì)與創(chuàng)面形成緊密粘連,去除時(shí)疼痛感明顯,雖依據(jù)患者具體情況可以輔以麻醉手段,但并非所有的換藥操作都可在全身麻醉的情況下進(jìn)行[2]。隨著生活水平的提高,人們對(duì)燒傷治療體驗(yàn)的要求也越來(lái)越高,因此臨床工作中仍在積極、深入的探索如何減輕燒傷換藥疼痛。自黏性軟聚硅酮傷口敷料是一種有防菌、防水的半通透性敷料,內(nèi)含軟聚硅酮粘膠成分,可有效保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)性,又減少與創(chuàng)面組織的粘連,減輕換藥時(shí)因黏著新鮮肉芽組織的撕裂疼痛感,且可促新生表皮組織的生長(zhǎng),有利于創(chuàng)面愈合[3]。

奧布卡因凝膠是一種主要用于表面麻醉的酯類(lèi)局部麻醉藥物,有起效速度快、作用強(qiáng)效及安全性高等多種特點(diǎn),既往已廣泛應(yīng)用于纖維支氣管鏡、喉鏡等內(nèi)鏡檢查中,可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用,效果顯著[4]?；诖?筆者為了找出一種更優(yōu)的淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療方案,采用自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠應(yīng)用于此類(lèi)患者創(chuàng)面換藥中,通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)該方案可有效減輕患者痛苦,并提高愈合質(zhì)量。

資料與方法

1.病例分組:本研究為回顧性研究。以2019年2月～2022年1月醫(yī)院就診的120例淺Ⅱ度燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①燒傷符合《外科學(xué)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床確診為淺Ⅱ度燒傷,燒傷面積<5%的四肢燒傷患者;②傷后24h內(nèi),首診醫(yī)院為筆者醫(yī)院患者;③泡皮脫落,創(chuàng)基大范圍暴露患者;④年齡>18周歲;⑤患者意識(shí)清晰,可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并自身免疫系統(tǒng)疾病;②合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病;③伴有精神障礙、認(rèn)知障礙等;④伴有視力、聽(tīng)力等障礙;⑤合并影響創(chuàng)面愈合的嚴(yán)重皮膚疾病;⑥伴隨營(yíng)養(yǎng)不良;⑦神經(jīng)系統(tǒng)疾病如感覺(jué)障礙等。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均知情并簽署同意書(shū)。將全部患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組,3組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 3組一般資料比較

2.方法:A組創(chuàng)面應(yīng)用凡士林紗布換藥,0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面,于無(wú)菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面消毒清創(chuàng)。常規(guī)處理完畢,使用凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面,將無(wú)菌紗布10張覆蓋于凡士林紗布上,繃帶固定包扎。每隔1日換藥1次。B組創(chuàng)面應(yīng)用自黏性軟聚硅酮傷口敷料換藥,常規(guī)處理同A組一致。再采用自黏性軟聚硅酮傷口敷料[瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2642836號(hào),規(guī)格:12cm×15cm]覆蓋創(chuàng)面,將自黏性軟聚硅酮傷口敷料剪拼成略大于創(chuàng)緣0.5cm的貼片,平整貼于創(chuàng)面,再將無(wú)菌紗布10張覆蓋于自黏性軟聚硅酮傷口敷料上,繃帶固定。每隔1日換藥1次。C組創(chuàng)面應(yīng)用自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠換藥,常規(guī)處理同A組和B組一致,自黏性軟聚硅酮傷口敷料操作同B組一致。每隔1日換藥1次,換藥過(guò)程中,在揭除自黏性軟聚硅酮傷口敷料前,于自黏性軟聚硅酮傷口敷料表面涂抹奧布卡因凝膠[綠洲制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H21023097,規(guī)格:20ml∶60mg],每1%燒傷面積涂抹10ml,使用保鮮膜覆蓋,10min后揭除自黏性軟聚硅酮傷口敷料。

3.觀察指標(biāo):(1)浸漬面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥總次數(shù):浸漬面積以患者換藥時(shí),標(biāo)注紗布浸漬面積,計(jì)算占創(chuàng)面百分比,連續(xù)計(jì)算3次,取平均值;記錄患者換藥總次數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間。(2)揭除外層敷料難易程度:參照文獻(xiàn)[6],評(píng)估患者首次換藥時(shí)揭除外層敷料的難易程度,容易:敷料容易除去,不粘傷口,無(wú)組織帶入,無(wú)出血;較易:用0.9%氯化鈉溶液短暫(5min內(nèi))濕潤(rùn)后可揭去;不易:需較長(zhǎng)時(shí)間(超過(guò)5min)0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn),敷料與傷口粘連緊密,揭除較困難。通過(guò)對(duì)3個(gè)不同組別的揭除難易程度進(jìn)評(píng)分,容易:2分,較易:1分,不易:0分,計(jì)算難易程度的得分,得出總體得分,通過(guò)單因素方差分析,比較總體差異,采用DunnetT檢驗(yàn)比較組間差異。(3)疼痛程度:采用VAS評(píng)分評(píng)估患者第1次換藥時(shí)更換外層敷料、內(nèi)層敷料和換藥后1h時(shí)的疼痛程度,計(jì)算平均值[7]。VAS評(píng)分:在紙上劃一條長(zhǎng)線(xiàn)或使用測(cè)量尺(長(zhǎng)為10cm),一端(0分)代表無(wú)痛,另一端(10分)代表劇痛。讓患者用筆在紙上或尺上標(biāo)記最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X”,研究人員依據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者疼痛程度。

結(jié) 果

1.浸漬面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥總次數(shù):A組浸漬面積大于B組和C組,創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組,換藥總次數(shù)高于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組和C組浸漬面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥總次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 3組浸漬面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥總次數(shù)比較

2.揭除外層敷料難易程度:A組揭除外層敷料難易程度與B、C組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.725±0.124 vs 1.375±0.114、1.700±0.082,P<0.001);但B組和C組揭除外層敷料難易程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.疼痛程度:A組更換外層敷料、內(nèi)層敷料和換藥后1h時(shí)VAS評(píng)分均高于B組和C組,且B組更換內(nèi)層敷料和換藥后1h時(shí)VAS評(píng)分高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但B組和C組更換外層敷料時(shí)的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 3組疼痛程度比較[分,M(Q1,Q3)]

討 論

淺Ⅱ度燒傷后患者皮膚屏障功能受損喪失,可能發(fā)生感染、創(chuàng)面加深、延遲愈合,進(jìn)而遺留瘢痕甚至引起功能障礙,因此及時(shí)實(shí)施有效治療尤為重要。

包扎換藥法是淺Ⅱ度燒傷患者的主要治療手段,可促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合,已有相關(guān)研究指出,燒傷患者創(chuàng)面使用覆蓋物可發(fā)揮有效的保護(hù)作用,阻止創(chuàng)面受損的加深,促進(jìn)其有效愈合[10]。濕潤(rùn)的環(huán)境有助于燒傷患者的創(chuàng)面愈合,既往淺Ⅱ度燒傷患者的包扎換藥治療過(guò)程中常選用凡士林布覆蓋,再使用多層干紗布進(jìn)行包扎,此方法可維持較為恒定的創(chuàng)面濕潤(rùn)度,利于創(chuàng)面愈合[11]。但患者在包扎換藥治療過(guò)程中需要多次、反復(fù)的換藥,而淺Ⅱ度燒傷因淺表皮膚受損后,大量神經(jīng)末梢和神經(jīng)小體處于暴露狀態(tài),外界物理和化學(xué)刺激會(huì)引起劇烈疼痛。換藥過(guò)程中創(chuàng)面易和敷料緊密粘接,在去除敷料、清洗消毒時(shí),都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛感,并使新生皮膚組織受損,延長(zhǎng)換藥時(shí)間,增加患者換藥痛苦,不僅不利于創(chuàng)面的愈合,還會(huì)降低患者后續(xù)治療的依從性和配合度[12,13]。

自黏性軟聚硅酮傷口敷料內(nèi)層覆蓋有一層軟聚硅酮層可黏著在皮膚組織上,柔軟的聚硅酮可以封閉傷口的創(chuàng)緣,起到了局部密封隔離作用,防止?jié)B液溢至周?chē)つw表面,有效減少浸漬并形成濕潤(rùn)環(huán)境,光滑的內(nèi)層,不會(huì)對(duì)新組織產(chǎn)生壓力和刺激,便于表皮細(xì)胞爬行替換,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,且與創(chuàng)面不易粘連,容易去除[14, 15];厚約0.2mm可以有效隔離創(chuàng)面與外層敷料,減輕揭除外層敷料時(shí)的疼痛;其有均勻分布直徑約2mm的微孔,滲出液量較大時(shí)可通過(guò)微孔引流,在保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境同時(shí)避免了敷料下積液,減少感染發(fā)生,正是有這些微孔的存在,才為奧布卡因凝膠透過(guò)敷料起效提供了可能條件[16]。

奧布卡因凝膠是一種新型表面麻醉劑,可通過(guò)創(chuàng)面滲透吸收快速起到局部麻醉的效果,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。在自黏性軟聚硅酮傷口敷料表面涂抹奧布卡因凝膠,可通過(guò)微孔滲入創(chuàng)面起效,用藥后4min內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)效果,8min基本得以充分麻醉,此時(shí)再去除創(chuàng)面外層自黏性軟聚硅酮傷口敷料時(shí),操作完全無(wú)痛感,且后續(xù)清洗、消毒等操作也不會(huì)產(chǎn)生疼痛感[19]。同時(shí),因奧布卡因的麻醉作用,可在患者換藥后1h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起到有效鎮(zhèn)痛作用。上述內(nèi)容均證實(shí)了自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠后,二者可發(fā)揮協(xié)同作用,治療效果更好。本研究通過(guò)觀察自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠在淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面換藥中的效果發(fā)現(xiàn),相比于傳統(tǒng)凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面,自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠更加有助于患者創(chuàng)面愈合,創(chuàng)面滲液面積更小,創(chuàng)面愈合時(shí)間更短,換藥次數(shù)更少,尤其在減輕患者換藥中、換藥后疼痛方面效果顯著,從而使患者診療舒適度明顯提升。

綜上所述,相比于傳統(tǒng)凡士林紗布包扎,自黏性軟聚硅酮傷口敷料結(jié)合奧布卡因凝膠應(yīng)用于淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面換藥中取得了滿(mǎn)意的效果,可有效吸收創(chuàng)面滲出液,減少換藥次數(shù),更有利于創(chuàng)面的修復(fù)和愈合,且更容易去除敷料,在換藥過(guò)程中基本無(wú)痛感,換藥后也能有效鎮(zhèn)痛,滿(mǎn)足多數(shù)燒傷患者的需求,值得臨床推廣應(yīng)用。此外,我國(guó)目前燒傷科的兒童占比較大,每年約2600萬(wàn)的燒燙傷患者中,0～12歲兒童約占30%以上,兒童換藥疼痛問(wèn)題仍是燒傷科的重點(diǎn)與難點(diǎn),本換藥方案的提出也可能有利于解決兒童創(chuàng)面換藥的疼痛問(wèn)題,今后還需開(kāi)展相關(guān)研究深入探索分析,拓寬該無(wú)痛換藥方案的應(yīng)用范圍。