張龍寶,謝安慰,王春娟,楊媛媛,孫 雨

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的,包括病人在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒、燙傷等其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)顯示,全球每年有4.21億人住院,其中大約會(huì)發(fā)生4 270萬次不良事件[2],護(hù)理不良事件占40%[3]。護(hù)理不良事件的發(fā)生給部分患兒造成了一定的身心傷害,如增加軀體痛苦,延長病程,影響兒童的生長發(fā)育和生存質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡等,增加了父母的痛苦,給家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。同時(shí),作為第二受害者的護(hù)士[4-5],經(jīng)歷不良事件期間會(huì)出現(xiàn)焦慮、不安、自責(zé)、痛苦等負(fù)面情緒[6],尤其是低年資護(hù)士(參加工作年限≤5年的執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士[7])的表現(xiàn)更為明顯,如出現(xiàn)緊張、恐懼、失眠、噩夢等,甚至還會(huì)出現(xiàn)抑郁、離職等[8]。研究表明,低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的主要人群,占75.0%～82.2%[9],其中兒科低年資護(hù)士占比達(dá)44.5%[10]。近年來,護(hù)理不良事件產(chǎn)生的原因分析[11-12]、應(yīng)對(duì)策略[13]及改進(jìn)措施[14]等方面的研究受到了眾多學(xué)者的關(guān)注,但對(duì)兒科低年資護(hù)士經(jīng)歷不良事件期間的體驗(yàn),卻很少有人探討[15]。因此,本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,積極探尋兒科低年資護(hù)士經(jīng)歷不良事件期間的真實(shí)感受,了解其面臨的困擾及需求,以期引起兒科護(hù)理管理者的關(guān)注,及時(shí)為兒科低年資護(hù)士提供幫助,緩解其心理壓力,同時(shí)為今后制定相應(yīng)的安全管理策略提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2022年5月—8月蘇州市某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院經(jīng)歷不良事件的低年資護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)取得護(hù)士職業(yè)資格證書的注冊護(hù)士;2)工作年限≤5年;3)最近3個(gè)月發(fā)生過不良事件,且為主要當(dāng)事人;4)知情同意,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)休病產(chǎn)假、進(jìn)修或外出學(xué)習(xí);2)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生。樣本量的大小以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn),不再有新的主題出現(xiàn),即資料達(dá)到飽和為準(zhǔn),最終納入12名護(hù)士。研究對(duì)象的一般資料詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo),以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)化訪談的方式收集資料。訪談前告知受訪者研究目的、方法、內(nèi)容并簽署知情同意書。經(jīng)查閱文獻(xiàn)[16-17]和專家討論后擬定初步訪談提綱,先對(duì)3名兒科低年資護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談,修訂后確定最終訪談提綱:1)發(fā)生不良事件期間,您的心理反應(yīng)如何?2)不良事件對(duì)您有何影響?3)您得到過哪些支持和幫助?4)您還有什么其他的想法嗎?由接受過質(zhì)性研究訓(xùn)練的1名主管護(hù)師進(jìn)行訪談,以受訪者方便的時(shí)間為準(zhǔn),訪談地點(diǎn)選擇在安靜無人干擾的護(hù)士長辦公室,每次35～55 min。征得受訪者同意后對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音,同時(shí)注意觀察受訪談?wù)叩姆钦Z言信息,如面部表情等。

1.2.2 資料分析

運(yùn)用軟件Nvivo 11進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,采用Colaizzi內(nèi)容分析法[18]對(duì)資料進(jìn)行整理分析。每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄資料,由2名護(hù)士獨(dú)立對(duì)資料進(jìn)行編碼,歸納主題。出現(xiàn)不同意見時(shí),由第3名研究者進(jìn)行比對(duì),并返回受訪者處求證后進(jìn)行修改。

2 結(jié)果

本研究共訪談了12名低年資兒科護(hù)士,訪談次數(shù)12次,共552 min,轉(zhuǎn)錄文字3.5萬余字,最終提煉出以下主題。

2.1 主題一:承受多種壓力

2.1.1 自身壓力

個(gè)案C:“記得操作后再次核對(duì)時(shí),發(fā)現(xiàn)術(shù)前針打錯(cuò)了,我整個(gè)人都嚇傻了,不知道會(huì)給孩子造成什么后果?要是發(fā)生了局部肌肉壞死怎么辦?我怎么會(huì)犯這種錯(cuò)誤,腦子里浮現(xiàn)出一連串的問題?！眰€(gè)案E:“發(fā)現(xiàn)給孩子多吃藥后,我就嚇哭了,感覺要崩潰了,不曉得小朋友會(huì)出現(xiàn)什么問題?同時(shí)擔(dān)心帶教老師受牽連。”個(gè)案B:“那段時(shí)間,我每天晚上都睡不著,有時(shí)要靠安眠藥來入睡,即使睡著了,也時(shí)常做噩夢,夢到又發(fā)錯(cuò)藥了,嚇得一身冷汗?！?/p>

2.1.2 家屬壓力

個(gè)案A:“那天太忙了,孩子?jì)寢屗阶詭Ш⒆油獬?摔了一跤,回來不依不饒,對(duì)著我大吵大鬧,說我是他的床位護(hù)士,就必須負(fù)責(zé)到底,相關(guān)費(fèi)用也要我出(嘆氣)?！眰€(gè)案I:“一個(gè)2歲的男孩,不小心打翻了床頭柜上的杯子,導(dǎo)致右手燙傷,孩子父親情緒非常激動(dòng),怪我沒有做好宣教,和他說什么他都聽不進(jìn)去,拿著手機(jī)拍照、錄音,甚至還要?jiǎng)邮执蛭??！?/p>

2.1.3 討論的壓力

上報(bào)不良事件后,需要集體討論事件的原因,提出整改方案,5名受訪者表示討論時(shí)壓力很大,感覺內(nèi)心煎熬。個(gè)案G:“我掛錯(cuò)水了,共進(jìn)行了科室、大科室、護(hù)理部3次討論,每次討論就像批斗會(huì),整個(gè)人身心俱疲,上班都感覺抬不起頭,唉(一臉的無奈)。”個(gè)案H:“我最怕討論不良事件了,氣氛太緊張了,到現(xiàn)在還記得,護(hù)士長當(dāng)時(shí)非常兇,神情凝重地說‘你都工作好幾年了,鹽水都能放錯(cuò)?’接下來大家七嘴八舌地說,就像一遍遍在揭傷疤?！?/p>

2.2 主題二:得到多維支持

2.2.1 同事的及時(shí)幫助

個(gè)案I:“當(dāng)時(shí)發(fā)生了藥物劑量錯(cuò)誤,高年資老師立即教我如何處理,并馬上陪我一起去和家屬解釋和道歉?！眰€(gè)案J:“那天發(fā)現(xiàn)了肌肉注射錯(cuò)誤后,醫(yī)生說病人要馬上用一種外用藥,而我們醫(yī)院沒有,我的組長交好班后,立即就拿著醫(yī)生的處方到外面藥房去幫我買藥了?！?/p>

2.2.2 護(hù)士長的用心安撫

個(gè)案K:“護(hù)士長并沒有責(zé)罵我,而是語重心長地告訴我,‘你工作也沒有多長時(shí)間,犯錯(cuò)誤在所難免,不要有太大的心理壓力,但以后一定要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),爭取下次別犯同樣的錯(cuò)誤,畢竟我們面對(duì)的是幼小的生命’?！眰€(gè)案A:“我們護(hù)士長很好的,記得那次由于我巡視不到位,孩子輸液的小手腫得像個(gè)小饅頭,護(hù)士長幫我一起處理,安撫好家屬后馬上詳細(xì)地幫我分析了利弊,讓我意識(shí)到自己的不足,同時(shí)感到很溫暖。”

2.2.3 家屬的包容理解

個(gè)案H:“我很誠實(shí)地向家長解釋了整個(gè)過程,沒有任何隱瞞,也第一時(shí)間道了歉,家屬得知對(duì)孩子沒有影響,還是比較理解的,反而還來安慰我,讓我‘吃一塹長一智’,以后再認(rèn)真些?！眰€(gè)案I:“孩子母親一開始很擔(dān)心孩子身體會(huì)受到額外的傷害,但后來孩子生命體征平穩(wěn),也沒有再追究,出院的時(shí)候還對(duì)我說,‘你們干這行真不容易,每天都要小心翼翼的’。”

2.2.4 家人的耐心相伴

個(gè)案D:“每當(dāng)我犯了錯(cuò)都會(huì)打電話和父親說,他會(huì)幫助我從頭到尾仔細(xì)地把事情理一理,反復(fù)叮囑我,‘以后做事情再專心點(diǎn),如果覺得不妥,一定要馬上請(qǐng)教其他老師’?！眰€(gè)案F:“我每次都會(huì)跟姐姐傾訴,她會(huì)很認(rèn)真地聽我說完,一直陪著我,同時(shí)也會(huì)想各種辦法開導(dǎo)我?！?/p>

2.3 主題三:感知內(nèi)外成長

2.3.1 注重前期溝通

個(gè)案E:“記得我管的1床小男孩剛?cè)朐壕偷沽?但家屬?zèng)]有怪我,反而還感謝我們處理得及時(shí)。后來我仔細(xì)想了想,應(yīng)該就是因?yàn)槲仪懊鏈贤ㄗ龅轿涣?入院時(shí)我用Teach-back方法詳細(xì)介紹了如何預(yù)防跌倒,并把跌倒致傷的圖片也給孩子奶奶看了。從那以后,我就意識(shí)到了溝通的重要性,也更加注重前期溝通了?！眰€(gè)案G:“1個(gè)月前,我管的床位上1個(gè)多月的寶寶對(duì)腕帶過敏,手腕上還起了水皰,但家屬并沒有表現(xiàn)出不滿,我當(dāng)時(shí)還納悶,自己怎么這么幸運(yùn),我的組長跟我說,那是因?yàn)槲仪捌诟议L說得很明白。的確,給孩子戴腕帶時(shí)我詳細(xì)介紹了注意點(diǎn)及如何早期發(fā)現(xiàn)過敏,并給家屬看了嚴(yán)重過敏的圖片?？磥硪院笄捌跍贤ㄒ煤米?太重要了!”

2.3.2 核對(duì)意識(shí)增強(qiáng)

個(gè)案L:“上次沒有做好核對(duì),導(dǎo)致輸液錯(cuò)誤,我現(xiàn)在做任何操作都會(huì)反復(fù)核對(duì)幾遍,再找同事核對(duì),還會(huì)請(qǐng)家屬一起參與核對(duì),再也不會(huì)忘記了?！眰€(gè)案J:“我因核對(duì)醫(yī)囑不到位,后來漏抽了一管血,現(xiàn)在不管做什么操作,我一定會(huì)反復(fù)核對(duì)無誤后再去執(zhí)行?！?/p>

2.3.3 安全意識(shí)強(qiáng)化

個(gè)案J:“我床位上的一個(gè)2歲男孩,特別調(diào)皮,老在床上跳來跳去,后來摔了下來。我現(xiàn)在只要看見患兒站在床上或在床上蹦跳,都會(huì)下意識(shí)地去加強(qiáng)宣教,直到家屬意識(shí)到這樣做的嚴(yán)重性,我才會(huì)放心離開。交接班時(shí)也會(huì)將其作為重點(diǎn)人群來交?！眰€(gè)案H:“我床位上的一個(gè)小孩玩保溫杯時(shí)把瓶蓋弄松了,導(dǎo)致左肩部燙傷?，F(xiàn)在只要看見小朋友拿保溫杯或杯子放床頭柜上,我都會(huì)及時(shí)幫助放好,并再次告知家屬這樣做的嚴(yán)重后果?！眰€(gè)案A:“7床是1個(gè)多月百日咳的小寶寶,媽媽喂奶時(shí)睡著了,乳頭堵住了寶寶鼻子,差點(diǎn)窒息?，F(xiàn)在,看到母乳喂養(yǎng)的小寶寶,我都會(huì)和媽媽反復(fù)強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項(xiàng),也會(huì)多巡視幾次,尤其是在夜里。”

2.3.4 內(nèi)省習(xí)慣養(yǎng)成

個(gè)案F:“3床是1.5 kg的早產(chǎn)兒,鼻飼喂養(yǎng),鼻腔黏膜后來發(fā)生了壓力性損傷。事后我深刻反思了下,作為床位護(hù)士,我對(duì)壓力性損傷知識(shí)掌握不全,觀察不到位,也沒給鼻飼管局部減壓。現(xiàn)在上班時(shí),如果有拿不準(zhǔn)的,我會(huì)第一時(shí)間請(qǐng)教老師和查閱文獻(xiàn),每天下班后也會(huì)仔細(xì)想一想自己還有哪里做得不到位?！眰€(gè)案D:“有一次我把29床的尿常規(guī)發(fā)給了30床,導(dǎo)致標(biāo)本錯(cuò)誤。除了上報(bào)討論不良事件外,我還寫了一篇反思日記,深度剖析了自己的行為以及背后的原因。從那以后,我就養(yǎng)成了定期寫反思日記的習(xí)慣,感覺對(duì)工作很有用!”

2.3.5 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)惠及他人

個(gè)案E:“護(hù)士長安排我?guī)Ы虝r(shí),我會(huì)把自己以前發(fā)生的不良事件細(xì)細(xì)講給大家聽,包括當(dāng)時(shí)的情境、具體犯了哪些錯(cuò)、導(dǎo)致的后果等,我尤其會(huì)強(qiáng)調(diào)犯錯(cuò)的原因和后面如何吸取教訓(xùn)改正的內(nèi)容。大家都認(rèn)為這樣的現(xiàn)身說法讓人身臨其境,印象深刻。”個(gè)案L:“我有一個(gè)習(xí)慣,每次發(fā)生不良事件,我都會(huì)認(rèn)真做成文檔,并附上深刻的心得體會(huì)。上次新職工培訓(xùn)和大科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí),護(hù)士長鼓勵(lì)我給大家分享了我的‘錯(cuò)誤集’,反響很好,都認(rèn)為這種類型的警示教育很容易讓人產(chǎn)生共鳴,收獲很大,以后工作中會(huì)注意規(guī)避類似的錯(cuò)誤?！?/p>

3 討論

3.1 營造良好組織氛圍,緩解兒科低年資護(hù)士的多種壓力

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理不良事件的發(fā)生給低年資兒科護(hù)士造成了多種壓力,與魏靜等[6,15]的研究結(jié)果一致。由于患兒具有特殊性,即年齡小、不配合、表述不清、病情變化快等特點(diǎn),一旦發(fā)生不良事件,家屬由于心疼患兒額外受到的傷害,導(dǎo)致情緒激動(dòng),極易發(fā)生沖突;而低年資兒科護(hù)士由于工作時(shí)間短,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,安全意識(shí)薄弱,預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)能力低,發(fā)生不良事件后不能積極應(yīng)對(duì),缺乏及時(shí)有效的溝通和處理能力,不斷自責(zé)和對(duì)后果的擔(dān)憂無形中增加了心理壓力;討論不良事件時(shí),當(dāng)事人要詳細(xì)匯報(bào)事件經(jīng)過,反復(fù)回憶當(dāng)時(shí)的情景,倘若氛圍過于嚴(yán)肅或引導(dǎo)不當(dāng),未關(guān)注事件本身,而是一味追究當(dāng)事人責(zé)任,有可能使其受到二次創(chuàng)傷,精神壓力倍增。Martens等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn),發(fā)生不良事件后的4～24 h,很可能因?yàn)楫?dāng)事人狀態(tài)不佳而導(dǎo)致其他不良事件發(fā)生。因此,需要護(hù)理管理者關(guān)注并評(píng)估低年資兒科護(hù)士的壓力程度,尤其在發(fā)生不良事件的早期,應(yīng)給予悉心指導(dǎo)和人文關(guān)懷,工作安排方面適當(dāng)調(diào)整。討論不良事件時(shí)創(chuàng)造輕松而客觀的氛圍,認(rèn)真討論事件本身,積極尋找原因,共同提出更好的對(duì)策,以防范類似事件發(fā)生。作為低年資兒科護(hù)士,應(yīng)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),可通過正念冥想[20]、情緒療法[21]來減輕自身壓力,保持積極樂觀的心態(tài),及時(shí)向護(hù)士長和高年資老師請(qǐng)教處理不良事件的應(yīng)對(duì)策略。

3.2 提供多維支持,促進(jìn)兒科低年資護(hù)士身心健康的恢復(fù)

及時(shí)提供多維支持被認(rèn)為是護(hù)理不良事件當(dāng)事人身體和心理康復(fù)的關(guān)鍵[22],其中包括來自同事、護(hù)士長、家人的支持幫助等。本研究結(jié)果顯示,大多數(shù)兒科低年資護(hù)士經(jīng)歷不良事件期間得到了多方面的及時(shí)幫助,與Van Gerven等[23]的研究結(jié)果相似。發(fā)生不良事件后,低年資兒科護(hù)士由于判斷和處理能力不足,迫切需要高年資老師和護(hù)士長的及時(shí)幫助,采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施,減少不良事件給患兒和家長帶來的傷害。同時(shí)希望內(nèi)心感受被關(guān)注,并給予及時(shí)疏導(dǎo);家屬選擇原諒和理解,對(duì)當(dāng)事護(hù)士的溫和態(tài)度也能給其帶來寬慰;而家人的認(rèn)真傾聽、耐心陪伴和用心開導(dǎo),更能有效減輕其負(fù)性情緒,使其充滿正向力量。因此,護(hù)理管理者應(yīng)聯(lián)合多方共同為兒科低年資護(hù)士提供各種支持,幫助其正確應(yīng)對(duì);并定期組織針對(duì)性的培訓(xùn),包括?？浦R(shí)和技能培訓(xùn),提高其辨別潛在風(fēng)險(xiǎn)和隱患事件的能力,以減少不良事件的發(fā)生,保證護(hù)理安全。

3.3 關(guān)注內(nèi)外改變,促進(jìn)兒科低年資護(hù)士不斷成長

本研究發(fā)現(xiàn),低年資兒科護(hù)士經(jīng)歷不良事件后,很多方面得到了不同程度的成長,比如深刻意識(shí)到前期護(hù)患溝通的重要性,提高了核對(duì)和安全意識(shí),并從不良事件中積極反芻尋找原因,同時(shí)用心總結(jié)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)他人,這與Ajri-Khameslou等[24]的研究結(jié)果相似。盡管不良事件帶來了一些不良后果,但也使當(dāng)事人意識(shí)到,事先有效的溝通能增加護(hù)患之間的信任,從而獲得患兒家長的包容理解,防止矛盾升級(jí),有利于后續(xù)護(hù)理工作的開展;大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生都和核對(duì)不到位有關(guān),當(dāng)事人在事后不斷自我反思和學(xué)習(xí)中,深刻領(lǐng)悟到嚴(yán)格查對(duì)對(duì)保證護(hù)理安全的重要性,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)不斷增強(qiáng)。同時(shí),在護(hù)士長和高年資老師的正確引導(dǎo)及指導(dǎo)下,積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),內(nèi)化后再輸出,以警示和幫助他人。護(hù)理管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷不良事件后低年資兒科護(hù)士的各種進(jìn)步,及時(shí)給予肯定和贊揚(yáng),并積極創(chuàng)造各種學(xué)習(xí)和交流機(jī)會(huì),促進(jìn)其不斷正向發(fā)展。

4 小結(jié)

通過對(duì)兒科低年資護(hù)士發(fā)生不良事件期間體驗(yàn)的深度訪談,得出其在不良事件期間承受多種心理壓力,同時(shí)也得到了來自同事、家人的支持和患兒家長的理解,自身也在多方面積極改變。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注其心理狀態(tài),積極營造良好的氛圍,及時(shí)提供多維支持,組織相關(guān)培訓(xùn),促進(jìn)其身心健康更快恢復(fù)和自身不斷成長。本研究的研究對(duì)象較局限,僅選取了1所醫(yī)院的低年資兒科護(hù)士進(jìn)行訪談,今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大研究人群,進(jìn)一步完善研究結(jié)果。