李建有,陳樂樂,趙振強(qiáng)

(廣東省江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 江門 529000)

腦梗死又稱“缺血性腦卒中”,是由多種原因造成腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙,局部腦組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死軟化,此種損害具有不可逆的特點(diǎn),可導(dǎo)致局灶性(少數(shù)為完全性)的神經(jīng)功能障礙臨床事件,從而出現(xiàn)偏癱、言語障礙、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等表現(xiàn)[1]。根據(jù)該病的分期診斷標(biāo)準(zhǔn),一般發(fā)病后兩周內(nèi)為急性期,兩周至6個月為恢復(fù)期。經(jīng)過急性期的溶栓、抗栓、改善腦循環(huán)、處理并發(fā)癥等一級康復(fù)治療,多數(shù)患者仍會遺留不同程度的神經(jīng)缺損癥狀,需要在恢復(fù)期繼續(xù)進(jìn)行二級康復(fù)。

中醫(yī)將腦梗死歸屬“中風(fēng)”“卒中”范疇,在古籍中早有記載,以中草藥和針灸為代表的中醫(yī)特色療法,治療該病有良好的康復(fù)效果,在腦梗死恢復(fù)期具有較大的優(yōu)勢[2]。醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏院士于1972年創(chuàng)立的一種治療中風(fēng)病的新型針刺法,在理論依據(jù)和操作方法等方面有別于傳統(tǒng)針刺法,其以醒腦開竅為治療原則,在選穴上以人體陰經(jīng)和督脈穴為主,并將針刺手法進(jìn)行量學(xué)規(guī)范,對改善中風(fēng)患者的腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、改變腦功能的效果較為突出[3]。本次研究應(yīng)用醒腦開竅針法治療腦梗死恢復(fù)期患者,觀察其對神經(jīng)功能及日常生活活動能力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年5月江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死恢復(fù)期患者50例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組25例。對照組男13例,女12例;年齡39～68歲,平均(58.62±6.35)歲;病程最短2周,最長3個月,平均(2.38±1.05)個月;基礎(chǔ)疾病:冠心病5例,糖尿病3例,高血壓病10例,高脂血癥4例。研究組男14例,女11 例;年齡40～70 歲,平均年齡(59.45±5.84)歲;病程最短3 周,最長4 個月,平均(2.66±1.16)個月;基礎(chǔ)疾病:冠心病4例,糖尿病5例,高血壓病9例,高脂血癥5例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理審批號:20201205)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①急性起病。②神經(jīng)功能缺失(一側(cè)面部或肢體麻木或無力,語言障礙等),大多數(shù)呈局灶性,個別為全面性。③腦部存在經(jīng)頭部CT 或MRI證實(shí)的相應(yīng)梗死灶,或上述癥狀體征持續(xù)24 h以上。④可排除非缺血性發(fā)病因素(如腦出血等)。中醫(yī)辨證診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①急性發(fā)病且進(jìn)展迅速。②主癥:突發(fā)性半身不遂、肌膚不仁、口舌斜、言語謇澀、神志昏蒙等;次癥:頭痛、頭暈?zāi)垦?、步態(tài)不穩(wěn)、嗆食嗆水、目偏不瞬等。有兩項(xiàng)主癥,或1項(xiàng)主癥加兩項(xiàng)次癥即可。③癥狀、體征持續(xù)24 h以上。④發(fā)病者多在40歲以上。⑤腦CT 或MRI檢查得到證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在39～70歲之間;兩周前發(fā)生過急性腦梗死;未經(jīng)過醒腦開竅針法治療;患者了解本次治療方案,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血疾病者;合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;由腦外傷、腦腫瘤、代謝障礙、冠心病等引起的腦梗死者;嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全者;孕婦或妊娠期女性;精神病者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取規(guī)范化腦卒中二級預(yù)防和康復(fù)治療[6]。①對腦卒中可控危險因素(高血壓病、糖尿病、血脂異常、心臟疾患等)進(jìn)行基礎(chǔ)干預(yù)。②藥物治療:口服硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123115,規(guī)格:25 mg/片,用量:25 mg/d,1次/日)、阿托伐他汀鈣片(福建東瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193043,規(guī)格:10 mg/片,用量:10 mg/d,1次/日)。③康復(fù)訓(xùn)練:采用Brunstrom 技術(shù),根據(jù)患者運(yùn)動功能恢復(fù)分期,編排符合患者個體差異的偏癱醫(yī)療體操,包括左右擊錘、手膝相拍、手足拍打、下肢劃圈、半橋踏步、旋轉(zhuǎn)屈伸、床邊擺腿等動作。每組動作可重復(fù),每日訓(xùn)練1～2次,每次時長和強(qiáng)度要循序漸進(jìn),最少持續(xù)40 min,可根據(jù)患者體力的耐受度靈活掌握。共治療4周。

2.2 研究組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法治療。針具:選用規(guī)格為0.35 mm×25 mm 或0.35 mm×40 mm 的一次性使用無菌針灸針[長春愛康醫(yī)療器械有限公司,批準(zhǔn)文號:吉食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2270166號]。選穴:以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝及患側(cè)三陰交為主穴,輔穴為患側(cè)極泉、患側(cè)尺澤、患側(cè)委中,配穴為雙側(cè)天柱、金津、玉液及患側(cè)合谷。操作方法:于雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺13～25 mm,施提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法,施術(shù)1 min;于水溝穴向鼻中隔方向斜刺7.5～13 mm,施雀啄手法,使流淚或眼球濕潤為度;于三陰交斜刺13～25 mm,施提插補(bǔ)法,以患肢抽動3次為度;于極泉穴延經(jīng)下移25～50 mm,直刺25～40 mm,施提插瀉法,以上肢抽動3次為度;于尺澤穴直刺13～20 mm,施提插瀉法,以手外旋抽動3次為度;于委中穴進(jìn)針25～40 mm,施提插瀉法,使下肢抽動3次;于天柱穴直刺25～40 mm,施高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;于金津、玉液點(diǎn)刺放血;于合谷穴進(jìn)針25～40 mm,施提插瀉法。針刺得氣即可,均不留針。具體進(jìn)針深度可結(jié)合患者個體差異和針刺得氣感而定。每日針刺兩次,連續(xù)針刺6 d,中間休息1 d。共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損程度。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評分,該量表包括意識、語言、感覺、上肢肌力、面癱、凝視能力等11個反映神經(jīng)功能的問題,按每個問題涉及功能的正?；蛉睋p程度打分,最高分為42分,最低分為0分。基線評估＞16分的患者有可能死亡,而＜6分則有可能恢復(fù)良好,每增加1分,良好的可能性降低17%。②日常生活活動能力。采用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評分,該指數(shù)共有10項(xiàng)反映生活能力的內(nèi)容,包括進(jìn)餐、修飾、入廁、洗澡、床-輪椅轉(zhuǎn)移、穿-脫衣服等,得分越高表明患者生活處理能力越強(qiáng)。其中100分為完全正常,＞60分為輕度殘疾但生活能自理,41～60 分為中度殘疾,20～40分為重度殘疾,＜20分為完全殘疾。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。根據(jù)患者的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活活動能力,將臨床療效分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化和惡化?；救?神經(jīng)功能缺損評分減少90%～100%,BI指數(shù)評分為正常;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～89%,BI指數(shù)評分為輕度至中度殘疾;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi);惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上?？傆行榛救?、顯著進(jìn)步和進(jìn)步之和。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)NIHSS評分比較 治療前,兩組患者NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NIHSS評分較治療前下降,且研究組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分比較(分,±s)

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前評分治療后評分研究組25 9.37±2.14 4.43±1.32△▲對照組25 8.92±2.78 5.87±1.78△

(2)Barthel指數(shù)評分比較 治療前,兩組患者Barthel指數(shù)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Barthel指數(shù)評分較治療前升高,且研究組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后Barthel指數(shù)評分比較(分,±s)

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后Barthel指數(shù)評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前評分治療后評分研究組25 51.35±8.32 72.38±10.34△▲對照組25 52.67±9.78 63.52±11.28△

(3)臨床療效比較 研究組總有效率(88.00%,22/25)高于對照組(60.00%,15/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死恢復(fù)期患者臨床療效比較

4 討論

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病,其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高,是我國成年人致死、致殘的主要疾病,且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化[8]。腦梗死的病程一般分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,恢復(fù)期病理變化是損傷腦細(xì)胞的壞死組織產(chǎn)物被吸收,神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和功能開始重建,腦循環(huán)逐漸改善的過程,治療及康復(fù)措施主要為控制腦卒中危險因素,抗血小板聚集藥和腦血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,以及手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練等[9]。

腦梗死的病變部位在腦,涉及心、肝、脾、腎等臟器,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),在恢復(fù)期以虛中加實(shí)為主,根據(jù)病情程度分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。在腦梗死的中醫(yī)治療上,針灸療法以操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效顯著的特點(diǎn)居于重要地位。傳統(tǒng)針法認(rèn)為,恢復(fù)期的病機(jī)證候?yàn)闅馓撗?針刺取穴遵循“風(fēng)取三陽”“治痿獨(dú)取陽明”的原則,多選用陽經(jīng)穴為主,主要作用為疏通經(jīng)絡(luò)。針刺人體穴位的作用機(jī)制為調(diào)節(jié)腦梗死患者的神經(jīng)元損傷,抑制神經(jīng)元凋亡,改善基因表達(dá)和信號通路,從而有效改善腦神經(jīng)缺損體征和認(rèn)知功能[10]。針刺療法可應(yīng)用于腦梗死的各個分期,是恢復(fù)期和后遺癥期的重要康復(fù)手段。

醒腦開竅針法目前已形成完備的中風(fēng)病綜合針療體系。醒腦開竅針法以“竅閉神匿”為中風(fēng)病總的病機(jī),治則以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主,輔以疏通經(jīng)絡(luò),在取穴上以陰經(jīng)和督脈為主,以主穴醒神開竅、通調(diào)元神,針對不同臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,對配伍腧穴的操作進(jìn)行詳細(xì)的量學(xué)規(guī)范,效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針法。本研究中主穴選內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交,其中內(nèi)關(guān)有醒心神、開心竅的作用,水溝對精神意識思維和語言功能障礙有獨(dú)特療效,而三陰交是滋補(bǔ)肝腎的主穴。輔穴選極泉、尺澤、委中,其中極泉可寬胸理氣,尺澤主治上肢癱瘓,委中主治下肢癱瘓。配穴為天柱、金津、玉液、合谷,其中天柱健腦養(yǎng)神,改善椎-基底動脈供血,金津、玉液治療語言謇澀、舌強(qiáng)不語,合谷可改善雙手功能障礙。醒腦開竅針刺法的作用機(jī)制可能是促進(jìn)血-腦屏障和受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù),改善腦循環(huán)及腦缺血缺氧,促進(jìn)意識障礙和認(rèn)知功能的恢復(fù)等[11]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組NIHSS評分低于對照組,BI評分高于對照組,總有效率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果證實(shí)醒腦開竅針法在改善腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能缺損、提高日常生活活動能力方面療效確切。然而,腦梗死恢復(fù)期患者的功能障礙具有多樣化的特點(diǎn),本次研究方向主要著眼于日常生活活動能力的改變,今后將對該法的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究。