何秋華,陳先進(jìn)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

關(guān)節(jié)炎涉及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉的結(jié)構(gòu)改變,疼痛是其主要癥狀。膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的部位,其次是手和髖關(guān)節(jié)。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的發(fā)病率較高,研究顯示,我國(guó)KOA 的發(fā)病率約為8.1%,女性發(fā)病率高于男性[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下軟骨修復(fù)術(shù)是治療KOA 的微創(chuàng)療法,其中微骨折術(shù)療效較佳,但影響KOA 療效的因素較多,如年齡、體質(zhì)量、性別及病因等[2]。本研究觀察蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑參地補(bǔ)腎接骨膠囊聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)對(duì)肝腎虧虛型KOA 的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年3月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科住院治療的42例肝腎虧虛型KOA 患者。將42例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組21 例。對(duì)照組女14 例,男7例;平均年齡(66.06±7.57)歲;平均病程(5.41±2.59)年。治療組女16例,男5例;平均年齡(65.30±8.02)歲,平均病程(5.41±2.31)年。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)[審批號(hào):倫審(2021-07-23)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[3]制定。①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛,不能自行緩解。②患膝正側(cè)位片及全長(zhǎng)位片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。③穿刺抽取關(guān)節(jié)液(至少兩次)清亮、黏稠,關(guān)節(jié)液生化檢驗(yàn)提示白細(xì)胞(WBC)＜2 000個(gè)/m L。④中老年患者(≥40歲)。⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。⑥患膝活動(dòng)時(shí)可觸及骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為KOA。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用KOA Kellgren-Lawrence(K/L)分級(jí)。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020 年版)》中肝腎虧虛型膝痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①主癥:近期有膝關(guān)節(jié)疼痛,酸痛或隱痛。②次癥:痿弱乏力,不能久立久行,耳鳴目眩,心悸氣短,遇勞加重,休息后減輕。③舌脈象:舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔,脈沉細(xì)弱無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);K/L 分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的單側(cè)KOA;年齡40～70周歲,男女不限;可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡治療;同意參與本課題研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他關(guān)節(jié)疾病,如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌肉韌帶損傷、嚴(yán)重肢體畸形等;凝血功能障礙或嚴(yán)重感染患者;嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者,不能耐受手術(shù)者;近期已進(jìn)行KOA 治療者。

2 治療方法

兩組患者入院后明確診斷,完善術(shù)前檢查,簽署手術(shù)同意書(shū)。

2.1 對(duì)照組 ①予以膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù),手術(shù)方法:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部綁扎止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。選取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路(內(nèi)外側(cè)膝眼入路),用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,依次檢查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩及外側(cè)間室,評(píng)估軟骨損傷情況。切除部分影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的破損半月板及骨贅,等離子刀清理增生滑膜組織,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。用刨削器將軟骨缺損面修理光整,用等離子刀消除缺損邊緣臺(tái)階,用微骨折尖錐在缺損軟骨區(qū)鉆孔,鉆孔范圍為軟骨缺損區(qū)邊緣至缺損區(qū)中間,每個(gè)孔距3～4 mm,鉆孔深度為4 mm,孔間距保持3～4個(gè)/cm,并成同心圓形均勻分布。打孔后用吸引器吸引鉆孔,發(fā)現(xiàn)有血液及骨髓等物質(zhì)從孔中溢出,缺損位置逐漸形成血塊,其含有干細(xì)胞,可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體排盡后,注射地塞米松棕櫚酸酯2 m L及0.9%氯化鈉注射液2 m L的混合液體。退出關(guān)節(jié)鏡,完成手術(shù)操作。麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行踝泵鍛煉,術(shù)后24 h即可拄拐部分負(fù)重行走,6周內(nèi)禁止負(fù)重勞動(dòng)及完全蹲下。②術(shù)后內(nèi)服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(香港澳美制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字JX20020089,0.75 g/片),每次0.75 g,每日兩次,治療6周。

2.2 治療組 在對(duì)照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,予以院內(nèi)制劑參地補(bǔ)腎接骨膠囊口服,方藥組成:生地黃15 g,熟地黃15 g,干毛姜15 g,淫羊藿8 g,當(dāng)歸5 g,丹參10 g,紅花10 g,川續(xù)斷10 g,杜仲10 g,自然銅10 g,肉蓯蓉2 g,鹿角膠2 g,龜甲膠2 g,乳香5 g,枸杞子7 g,知母5 g,川厚樸5 g,黃芪5 g,何首烏5 g,土鱉蟲(chóng)5 g。每日3次,每次10 g,治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。0分,無(wú)痛;VAS≤3分,輕度疼痛,能忍受;VAS 評(píng)分為4～6分,疼痛能忍受,但睡眠受到影響;VAS 評(píng)分為7～10分,疼痛強(qiáng)烈且不能忍受,睡眠和食欲均受到影響。②Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容由疼痛、不適感、腫脹程度、肢體跛行、上下樓梯、蹲姿及使用支撐物等問(wèn)題組成,總分100 分,優(yōu):≥95分,良:85～94分,可:65～84分,差:＜65分。③血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。④臨床療效。參考《實(shí)用骨科手冊(cè)》制定[5]。治愈:患肢膝部腫痛癥狀完全消失,周圍無(wú)明顯壓痛,屈伸活動(dòng)范圍正常,日常生活無(wú)障礙;顯效:患肢膝部疼痛較前明顯緩解、關(guān)節(jié)周圍可有輕壓痛,關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹,關(guān)節(jié)屈伸稍受限;有效:患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善,但緩解不明顯;無(wú)效:治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善?？傆行蕿橹斡省@效率及有效率之和。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS 評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分較治療前降低,Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前升高,且治療組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療組21治療前6.56±1.42 51.62±6.28治療后3.07±1.13△▲86.32±4.35△▲對(duì)照組21治療前6.54±1.50 52.09±6.10治療后4.24±1.25△73.64±5.44△

(2)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平均較治療前降低,且治療組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 白細(xì)胞介素-6(ng/mL)降鈣素原(ng/mL)C反應(yīng)蛋白(mg/L)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)治療組 21 治療前 69.53±16.45 9.19±2.18 29.01±7.9 26.39±8.89治療后 21.68±14.72△▲2.39±0.45△▲13.23±2.9△▲ 7.65±1.25△▲對(duì)照組 21 治療前 67.39±13.45 9.24±2.32 32.13±6.7 23.41±6.71治療后 31.85±11.89△ 3.74±1.12△ 18.45±3.7△9.23±0.90△

(3)臨床療效比較 治療后,治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

4 討論

KOA 是以關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨病變及周圍骨贅形成為特征的退行性疾病,其病因病機(jī)尚不能完全闡明,認(rèn)為與年齡、肥胖、外傷、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[6]。關(guān)節(jié)軟骨又稱彈性軟骨,其纖維化、破損后導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,長(zhǎng)期應(yīng)力不均衡導(dǎo)致軟骨下骨改變,脫落后成為關(guān)節(jié)內(nèi)顆粒物,增加關(guān)節(jié)面磨損,刺激關(guān)節(jié)腔炎性反應(yīng)[7]。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管和神經(jīng)的滋養(yǎng),其代謝緩慢,自身修復(fù)能力差,損傷后一般難以自愈[8]。采用膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療KOA,利用特制的尖錐在缺損軟骨面制造微骨折,讓鉆孔出血并使血凝塊覆蓋在缺損軟骨處,可以改善軟骨下骨內(nèi)的骨髓高壓,引導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞覆蓋缺損面,愈合后形成纖維軟骨填充軟骨缺損,能在一定程度上緩解關(guān)節(jié)炎癥狀,延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[9]。

膝關(guān)節(jié)下微骨折術(shù)的臨床療效受患者年齡、病程、病情輕重、生理因素制約,外傷性軟骨損傷療效一般優(yōu)于退行性損傷,當(dāng)缺損面積＞4 cm2時(shí),療效一般不佳[10]。為了提高膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的臨床療效,目前多主張聯(lián)合其他修復(fù)藥物或方法。HAPA O 等[11]采用富含血小板的血漿聯(lián)合微骨折術(shù)治療外傷性KOA,療效顯著。本研究中,對(duì)照組在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊,氨基葡萄糖是一種天然氨基單糖補(bǔ)充劑,可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖,提高軟骨細(xì)胞活性,抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2,促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建,改善軟骨基質(zhì)成分比例,從而緩解骨關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。中醫(yī)藥通過(guò)改善患者體質(zhì)、改善微循環(huán)、抑制炎性反應(yīng)等措施,有效減緩軟骨細(xì)胞的退變[12]。

中醫(yī)認(rèn)為,KOA 屬于“骨痹”“骨痿”范疇。肝藏血,腎藏精,年老體弱或久病虛勞而致肝腎虧虛、精血不足,筋骨失于濡養(yǎng),則生痿病,正氣不存,腠理空虛,復(fù)外感風(fēng)寒濕之邪而發(fā)痹病。目前臨床將KOA 分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型,同時(shí)分為發(fā)作期、緩解期、康復(fù)期3期,分期論治與辨證論治相結(jié)合。肝腎虧虛作為疾病的內(nèi)在病因病機(jī),貫穿病程始終。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑參地補(bǔ)腎接骨膠囊是由丹參、生地黃、熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉、當(dāng)歸、杜仲、枸杞子、川續(xù)斷、何首烏、鹿角膠、龜甲膠、自然銅等中藥組成的復(fù)方制劑。丹參中的水溶性成分(丹酚酸A、丹酚酸B、迷迭香酸,丹參素等)、脂溶性成分(丹參酮ⅡA、甲基丹參酮等)、丹參類注射液及制劑,可通過(guò)抑制機(jī)體炎癥因子的釋放、抑制細(xì)胞凋亡以減輕炎癥疾病中的炎性反應(yīng)[13]。生地黃中含有梓醇等化學(xué)成分,梓醇在成骨-破骨(OB-OC)共育體系中能刺激成骨細(xì)胞的增殖,提高成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的活性,同時(shí)抑制破骨細(xì)胞(OC)活性,提示地黃可治療骨質(zhì)疏松[14]。紅花可調(diào)節(jié)MC3T3-E1細(xì)胞核因子KB 配體傳導(dǎo)的受體激活劑,該激活劑可以調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的生成,使其具有抑制破骨細(xì)胞生成的能力[15]。續(xù)斷中含有的續(xù)斷總皂苷可以加快實(shí)驗(yàn)鼠成骨細(xì)胞的增殖與分化,同時(shí)減少破骨細(xì)胞的分化,續(xù)斷水提液則可以促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)和愈合,也能降低白細(xì)胞介素、PCT 等炎癥因子水平[16]。骨碎補(bǔ)中骨碎補(bǔ)總黃酮有類似雌激素的作用,可以抑制破骨細(xì)胞的活性,促進(jìn)成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)骨生長(zhǎng)及加速軟骨重生[17]。乳香中含有三萜類、二萜類、單萜類及糖類等成分,乳香提取物可以提高疼痛閾值及對(duì)疼痛的忍耐時(shí)間,具有鎮(zhèn)痛效果[18]。淫羊藿中含有大量黃酮類化學(xué)成分,其中總黃酮在黃酮類中含量較多,總黃酮可以促進(jìn)骨質(zhì)疏松實(shí)驗(yàn)鼠成骨細(xì)胞的增殖分化,還可以加快實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)礦化結(jié)節(jié)的形成,增強(qiáng)骨質(zhì)疏松實(shí)驗(yàn)鼠的骨質(zhì)[19]。淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠主治腰脊痛,具有補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨的作用;杜仲、枸杞子、龜甲膠具有滋補(bǔ)肝腎的功效,凡肝腎不足者,皆可用之;自然銅、川續(xù)斷、土鱉蟲(chóng)具有續(xù)筋接骨、活血止痛等功效;配伍丹參、當(dāng)歸、乳香、何首烏等養(yǎng)血活血。本方功效為補(bǔ)肝腎、益精血、續(xù)骨療傷,擅治各類筋骨損傷或骨折術(shù)后骨不連,可促進(jìn)骨折端生長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組,證實(shí)參地補(bǔ)腎接骨膠囊聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療肝腎虧虛型KOA 的臨床效果顯著,能改善患者的疼痛程度,提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本研究未對(duì)參地補(bǔ)腎接骨膠囊的藥理學(xué)機(jī)制進(jìn)行深入探討,下一步應(yīng)對(duì)參地補(bǔ)腎接骨膠囊中藥物的藥理作用進(jìn)行闡述。