■黃蕊

高值醫(yī)用耗材通常指直接在人體使用、有嚴格安全性要求、價格高、臨床用量較大的醫(yī)用耗材。由于高值醫(yī)用耗材價值較高、種類規(guī)格繁多、流通使用環(huán)節(jié)復雜特殊且使用風險相對大，導致高值醫(yī)用耗材的費用占手術(shù)治療費用比例較高，加上其管理環(huán)節(jié)涉及眾多科室，增加了醫(yī)院物資管理和財務(wù)管理等方面的風險因素。

一、審計視角下優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理的意義

僅以2022 年對6 家省級公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材使用情況的專項審計為例，6 家醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療總收入比重平均為6.74%，其中占比最高的醫(yī)療機構(gòu)比重更是達到了14.08%。由此可見，高值醫(yī)用耗材是醫(yī)療費用的重要組成部分，基于審計視角優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理的意義主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.控制高值醫(yī)用耗材采購價格和產(chǎn)品質(zhì)量。高值醫(yī)用耗材行業(yè)長期存在著產(chǎn)品價格虛高、質(zhì)量良莠不齊等問題，如果在對高值醫(yī)用耗材的采購過程中，從審計視角出發(fā)，預先對采購方案進行科學規(guī)劃，可以控制耗材的采購成本，更大程度地保障采購環(huán)節(jié)的透明公開，防止違規(guī)操作導致購入的耗材價高質(zhì)劣，從而節(jié)約醫(yī)院的運行成本；也能達到減輕患者醫(yī)療費用和經(jīng)濟壓力的效果。

2.減少高值醫(yī)用耗材過度使用和醫(yī)療風險。從審計視角出發(fā)，以建立有效內(nèi)部控制為目標，完善對耗材庫存管理的監(jiān)督，將醫(yī)療質(zhì)量控制DRGS 系統(tǒng)與異常的耗材數(shù)據(jù)進行比對，分析不合理現(xiàn)象。及時整治耗材購銷環(huán)節(jié)的違規(guī)行為、耗材臨床使用環(huán)節(jié)的不合理行為，提升診療效果，降低醫(yī)療風險，營造良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.降低醫(yī)療資源消耗率和財務(wù)風險。從審計視角完善耗材招標采購工作的內(nèi)部控制體系建設(shè)，做好市場調(diào)研和采購規(guī)劃，借鑒“跟蹤審計”的理念對采購合同的執(zhí)行情況進行持續(xù)監(jiān)督，避免耗材需求量計算不準確造成的溢庫，通過降低資源消耗率、提升資金使用效率來降低財務(wù)風險。

4.增強審計意識，提升醫(yī)療機構(gòu)管理水平。通過引入審計理念，樹立工作人員的風險防范意識和廉潔自律意識，向工作人員宣傳醫(yī)療機構(gòu)耗材管理內(nèi)部控制目標相關(guān)的隱患和風險，合理確定風險應(yīng)對策略，促進醫(yī)療機構(gòu)各部門嚴格按照審計標準開展耗材管理工作，提升工作人員防范化解風險的能力，從而推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

因此，探討審計視角下高值醫(yī)用耗材管理的優(yōu)化不僅有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合管理能力；更能抑制醫(yī)療費用的過度增長，保障公民健康權(quán)益，紓解“看病貴”的難題。

二、目前高值醫(yī)用耗材管理存在的問題

1.高值醫(yī)用耗材的制度管理未成體系

筆者在專項審計中發(fā)現(xiàn)，目前全省多家省級公立醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材的管理方面均未形成系統(tǒng)化的內(nèi)部制度，關(guān)于采購管理、庫存管理、臨床管理等各方面的制度分散于各類文件，彼此割裂，未形成體系的制度規(guī)章，一些醫(yī)院在開展高值耗材管理的過程中沒有將其融入到醫(yī)院管理體系當中，高值耗材管理制度難成體系。此外，高值耗材的界定也沒有得到規(guī)范，至今仍無文件明確定義高值醫(yī)用耗材的范圍，造成耗材管理的目標范圍不清、性質(zhì)不明，內(nèi)部控制不健全，導致了工作人員理解和執(zhí)行的差異化，從而給規(guī)范管理造成阻礙。

2.高值醫(yī)用耗材的采購管理缺乏標準

根據(jù)國家六部委共同制定的《高值耗材集中采購工作規(guī)范》的要求，醫(yī)療機構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材必須首先在掛網(wǎng)的產(chǎn)品中遴選，醫(yī)院一般不得購買集中采購入圍品種外的高值醫(yī)用耗材，除有特殊需要的耗材要經(jīng)過集采管理機構(gòu)審批同意。未列入省級集中采購計劃的高值醫(yī)用耗材，各單位可以自行組織采購，采購計劃要報集中采購管理機構(gòu)備案。盡管理論上公立醫(yī)院采購高值醫(yī)用耗材必須在采購平臺上公開交易，然而因網(wǎng)上集中采購平臺的中標品種覆蓋不全，各醫(yī)院出于實際需要均不同程度地存在目錄外采購的現(xiàn)象。盡管對于標外產(chǎn)品《江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材備案采購管理辦法》對“備案采購程序”進行了明確，即中標目錄內(nèi)產(chǎn)品確實無法滿足病人需求和特殊使用的產(chǎn)品，可以申請備案采購。然而實際操作中，備案采購實行限量控制，備案程序較復雜，醫(yī)療機構(gòu)并未很好地履行該備案采購程序，無法杜絕違規(guī)操作的可能性。

3.高值醫(yī)用耗材的臨床管理不夠精細

導致高值醫(yī)用耗材不合規(guī)使用的原因眾多，包括醫(yī)院科室的內(nèi)部管理、醫(yī)生本人的臨床診療能力、產(chǎn)品使用規(guī)范與否以及銷售商的“采購承諾”等方面的因素。在現(xiàn)實案例中，甚至出現(xiàn)過個別醫(yī)療機構(gòu)存在手術(shù)知情同意書擬使用醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格和型號，與手術(shù)記錄單上的記錄不一致。此外，醫(yī)療衛(wèi)生器械公司為推銷產(chǎn)品，派出技術(shù)人員提供臨床手術(shù)跟臺技術(shù)服務(wù)，也可能助長臨床上醫(yī)用耗材的過度使用。手術(shù)科室以及主刀醫(yī)生都可能成為高值醫(yī)用耗材代理商精準行賄和回扣營銷的目標對象?？梢?，臨床管理的重心應(yīng)圍繞耗材用量的恰當性和選擇的精準性。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局制定的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》的要求，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用質(zhì)量安全事件報告、不良反應(yīng)監(jiān)測、重點監(jiān)控、超常預警和評價制度，對醫(yī)用耗材臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、監(jiān)控、分析、評價，對醫(yī)用耗材應(yīng)用行為進行點評與干預?！钡窃趯嶋H操作中，臨床上高值醫(yī)用耗材使用的數(shù)量和品規(guī)很大程度上依賴于醫(yī)生的專業(yè)判定和行醫(yī)習慣，醫(yī)生根據(jù)病情制定差異化的治療方案也會影響耗材的使用品種和數(shù)量，尤其是在一過性病例中，難以客觀評價耗材使用的合理性。一方面醫(yī)院需要保證診療質(zhì)量，另一方面又要準確客觀的評價醫(yī)務(wù)人員的使用行為，因此評價工作操作難度很大。無法進行標準化地定量評估，造成院內(nèi)監(jiān)管體系建設(shè)與約束手段上的明顯缺失。

4.高值醫(yī)用耗材的溯源管理尚未成熟

在當前醫(yī)院信息化快速發(fā)展的大背景下，高值耗材的信息化管理方面還比較落后。目前多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)庫存管理的信息化仍停留在對器械科的一級耗材出入庫管理，而未將手術(shù)室等二級庫的使用情況納入信息化管理，因此無法跟蹤高值醫(yī)用耗材的后續(xù)使用情況，在計費時可能出現(xiàn)與實際領(lǐng)用的耗材品種、規(guī)格不一致的現(xiàn)象，并且科室耗材成本的計提和控制也難以達到精細化管理。大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計算技術(shù)應(yīng)用于高值耗材信息化管理體系建設(shè)當中，缺乏對高值醫(yī)用耗材使用趨勢的分析、需求量的預測等輔助管理功能。

三、審計視角下的高值醫(yī)用耗材管理優(yōu)化

針對當前一些醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材管理方面存在的共性問題，既要重視高值醫(yī)用耗材的經(jīng)濟效益，也要重視高值耗材的社會效益。如果基于審計視角來看，應(yīng)圍繞以下幾個重點方面來尋求破解之道。

1.高值醫(yī)用耗材制度管理的體系化

通過多年來在對我省公立醫(yī)院審計發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)療機構(gòu)耗材管理人員的內(nèi)控意識不強，未重視醫(yī)用耗材的管理制度建設(shè)。內(nèi)控環(huán)境是內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)，高值醫(yī)用耗材體系化管理不僅是管理好實物資產(chǎn)，還應(yīng)由實物管理轉(zhuǎn)向價值管理，不斷提升公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)圍繞規(guī)章制度加以整合，將制度由碎片化走向體系化，形成統(tǒng)一的、完整的、規(guī)范的管理制度，重點明確高值醫(yī)用耗材采購、管理的組織領(lǐng)導、招標采購、出入庫管理、使用監(jiān)管、跟蹤服務(wù)等環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容以及各部門的工作職責，對權(quán)力授予、行使、監(jiān)督的全過程進行規(guī)范，形成內(nèi)容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的制度體系。通過全面落實國家高值醫(yī)用耗材采購管理的各項規(guī)定，確保高值醫(yī)用耗材采購管理的全流程都能有章可循，打造良好的內(nèi)部控制基礎(chǔ)。

2.高值醫(yī)用耗材采購管理的標準化

制定醫(yī)用耗材管理標準是基于審計視角下優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理工作的關(guān)鍵，提前對采購方案進行可行性分析，制定嚴格的采購制度，結(jié)合耗材的實際情況在招評標過程中貫徹審計意識，堅持公開透明原則，構(gòu)建完善的招標評價指標體系。同時，基于審計視角優(yōu)化招標方式，對采購價格進行控制，避免出現(xiàn)價格虛高的情況，以緩解醫(yī)院運行壓力?？赏ㄟ^多家機構(gòu)聯(lián)合采購，在招標、談判等環(huán)節(jié)“以量換價”，降低采購價格，提高醫(yī)院的運行效率。在采購流程中發(fā)揮審計監(jiān)督作用，杜絕高值醫(yī)用耗材采購中的權(quán)力尋租。

3.高值醫(yī)用耗材臨床管理的精細化

為解決高值醫(yī)用耗材價格虛高、過度使用等問題，醫(yī)院各管理部門要對耗材進行精準測算，從減輕患者的經(jīng)濟負擔出發(fā)設(shè)立最小規(guī)格單位計費機制；建立完善的內(nèi)部審計制度，對實際操作中存在的私自銷售行為進行嚴肅處理；通過醫(yī)療質(zhì)量檢查和專項審計，從嚴查處高值醫(yī)用耗材臨床使用違規(guī)行為，建立完善相關(guān)信用評價體系。

醫(yī)院更要建立審計監(jiān)管和紀檢監(jiān)督的長效機制，將日常檢查與專項治理相結(jié)合，包括執(zhí)行手術(shù)跟臺管理、耗材臨床使用點評制度，建立院內(nèi)準入遴選、點評和異常使用預警等機制。例如，將高值醫(yī)用耗材規(guī)范使用納入醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育內(nèi)容，探索推進醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員職業(yè)體系和專業(yè)化隊伍建設(shè)；對使用排名靠前的、使用量變化大的高值醫(yī)用耗材進行重點監(jiān)控，避免將醫(yī)用耗材購用情況作為職工收入分配的依據(jù)，防范醫(yī)用耗材濫用風險。

4.高值醫(yī)用耗材溯源管理的信息化

將高值耗材管理與信息化建設(shè)結(jié)合起來，借助物流服務(wù)系統(tǒng)和設(shè)施設(shè)備多元化系統(tǒng)，對耗材需求情況、使用情況進行分析和預測，鏈接風險評估和風險預警系統(tǒng)。同時運用ERP 編碼的方式對所有入庫的高值耗材設(shè)立唯一的條形碼實現(xiàn)科學配置和庫存管理，一物一碼。實現(xiàn)從臨床安全角度出發(fā)可追溯到生產(chǎn)商的物流過程，從業(yè)財融合角度出發(fā)可追溯到醫(yī)用耗材的購銷手續(xù)及由此產(chǎn)生的所有財務(wù)憑證。信息化建設(shè)不僅可以應(yīng)用于醫(yī)院財務(wù)管理，還能為審計工作提供便利。通過信息系統(tǒng)獲取耗材的采購及庫存情況，可對耗材的采購價格、計費標準、出入庫手續(xù)進行動態(tài)掌握，及時捕捉不合理現(xiàn)象，節(jié)約審計成本。

結(jié)束語

從審計視角優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理可以充分調(diào)動醫(yī)院各部門管理人員的風險意識，劃分好部門之間的權(quán)責，規(guī)避違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，完善醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機制，進而提高醫(yī)院的綜合效益及管理水平。