文/邵曉軍 馬洪蘭 蔣伊石

臨床路徑的首要目標(biāo)并不是降低成本，而是在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)和流程的時(shí)候自動(dòng)實(shí)現(xiàn)成本控制。

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，許多國(guó)家實(shí)行醫(yī)保控費(fèi)改革，住院醫(yī)療服務(wù)普遍采用DRG分組系統(tǒng)進(jìn)行支付，目的是使醫(yī)療服務(wù)支出更為透明，鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際病情提供適當(dāng)、合理的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)醫(yī)保主管部門也推行了DRG/DIP支付方式改革，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配醫(yī)療資源,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委也要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

一般來(lái)說(shuō)，實(shí)施DRG后醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)壓力加劇，管理者必須提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，以便在同類病種的競(jìng)爭(zhēng)中獲得更多的患者，從而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)支付。作為最早實(shí)施DRG支付的國(guó)家，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈競(jìng)爭(zhēng)中最早建立起臨床路徑管理機(jī)制。而后，其他國(guó)家引入臨床路徑，逐漸將其發(fā)展為一種以患者為中心的醫(yī)療管理模式。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，臨床路徑的實(shí)施和起效主要發(fā)生于DRG付費(fèi)制度實(shí)施后。以DRG數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的臨床路徑管理模式，在國(guó)際上已得到廣泛應(yīng)用，并成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和成本管理的重要工具。作為保證醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率的重要措施，臨床路徑管理可用于支持醫(yī)療資源分配、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。

臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)際上對(duì)于臨床路徑的通用定義是，跨學(xué)科、跨科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)治療方式的最佳實(shí)踐達(dá)成共識(shí)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量，并考慮必要和可用資源，定義明確的醫(yī)療任務(wù)以及對(duì)應(yīng)資源的實(shí)施責(zé)任。臨床路徑作為一種結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，具有以下特征，將指南或證據(jù)轉(zhuǎn)化為適應(yīng)本地或本院的醫(yī)療實(shí)踐內(nèi)容；通過(guò)行動(dòng)清單詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療過(guò)程中的步驟；旨在規(guī)范特定人群中的特定醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑提示醫(yī)療流程、引導(dǎo)醫(yī)療行為，提供治療期間的文檔工具，并允許使用人員進(jìn)行評(píng)論，不斷評(píng)估和改進(jìn)臨床路徑。由此可見(jiàn)，通過(guò)DRG支付方式的實(shí)施，收集本地或本院的實(shí)際診療數(shù)據(jù)，有助于改善醫(yī)療數(shù)據(jù)的可比性和透明性；并通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法分析醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和效果，細(xì)化臨床路徑中的詳細(xì)過(guò)程和成本。

臨床路徑實(shí)施的主要目的是使臨床實(shí)踐與指南建議保持一致，保證醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促使治療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而提高質(zhì)量、精簡(jiǎn)成本。對(duì)于政策制定者和醫(yī)院而言，實(shí)施和使用臨床路徑也是優(yōu)化資源分配和成本效益的重要戰(zhàn)略。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床路徑的首要目標(biāo)并不是降低成本，而是在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)和流程的時(shí)候自動(dòng)實(shí)現(xiàn)成本控制。

DRG支付方式實(shí)施后，醫(yī)療行業(yè)必須同時(shí)兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率。臨床路徑通過(guò)明確定義同質(zhì)化患者群體的治療或診斷，以結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的方式映射整個(gè)醫(yī)療流程，在成本方面將資源消耗精確分配給各成本中心。這樣一方面提高質(zhì)量，另一方面通過(guò)縮短住院時(shí)間和避免不必要的檢查來(lái)減少成本。因此，除了確保高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)外，臨床路徑還被用作醫(yī)療流程的控制和記錄工具，作為建立路徑成本或成本單位核算的基礎(chǔ)。

實(shí)施臨床路徑的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示，臨床路徑在降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少資源消耗、提高護(hù)理質(zhì)量和安全方面確有成效。與常規(guī)醫(yī)療服務(wù)相比，臨床路徑組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用有所減少，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以改善，并與并發(fā)癥、死亡率減少等有關(guān)。臨床路徑的效果包括標(biāo)準(zhǔn)化高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)流程，簡(jiǎn)化醫(yī)療流程、提升服務(wù)效率，促進(jìn)跨職業(yè)團(tuán)隊(duì)合作和溝通，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理、提高患者安全、簡(jiǎn)化文檔、提高數(shù)據(jù)質(zhì)量等。

臨床路徑的關(guān)鍵要素

以DRG數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)

德國(guó)明斯特大學(xué)附屬醫(yī)院原院長(zhǎng)呂德教授（Prof.Dr.Norbert Roeder）認(rèn)為，“每一個(gè)醫(yī)療決定也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)決定。”對(duì)于醫(yī)院而言，首先需要選擇合適的DRG病組作為臨床路徑管理的病組，虧損較多、病例數(shù)量較高、可建立標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑的DRG病組是首要選擇。大多數(shù)臨床治療路徑管理探索，都以明確、高頻的醫(yī)療事件作為臨床路徑構(gòu)建的起點(diǎn)，例如外科手術(shù)、介入操作、內(nèi)科診斷。雖然部分治療路徑變異度較大、建立臨床路徑非常困難，但是至少應(yīng)該可以將“典型的”治療服務(wù)部分標(biāo)準(zhǔn)化。采集并分析完整、精準(zhǔn)的醫(yī)療過(guò)程、成本數(shù)據(jù)是路徑構(gòu)建的基礎(chǔ)，有利于醫(yī)院了解各病組的實(shí)際治療過(guò)程和經(jīng)營(yíng)盈虧情況。在DRG支付方式推行中，DRG分組機(jī)制提升了臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范性和可比性，也提升了標(biāo)桿數(shù)據(jù)的透明性和公開(kāi)性。

其次，醫(yī)院通過(guò)臨床路徑控制住院天數(shù)，尤其是內(nèi)科，縮短住院時(shí)間的效果非常明顯。在DRG支付下，不必要的住院反而增加成本，會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成負(fù)面影響。因此，醫(yī)院需要將必需的治療限制在必要的治療期內(nèi)。以德國(guó)為例，在DRG目錄中，每個(gè)DRG組的平均住院時(shí)間是根據(jù)德國(guó)200多家醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)計(jì)算出的結(jié)果，可視為各DRG組必要治療期的標(biāo)桿參考。根據(jù)DRG平均標(biāo)桿數(shù)據(jù)，縮短住院時(shí)間可以整體節(jié)約服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)院需要嚴(yán)格審查現(xiàn)行服務(wù)結(jié)構(gòu)和流程，必要時(shí)重新定義，以使服務(wù)過(guò)程更加以患者為中心，并加以經(jīng)濟(jì)學(xué)考量。

再次，為了在標(biāo)桿住院時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有資源的最佳利用，醫(yī)院需要優(yōu)化治療結(jié)構(gòu)和過(guò)程，建立并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的治療路徑。為了促使治療路徑中的診療項(xiàng)目、藥品耗材等透明化，需要收集醫(yī)院實(shí)際的DRG數(shù)據(jù)，通過(guò)分析來(lái)了解通常的治療路徑。例如，以適應(yīng)證為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)DRG數(shù)據(jù)梳理不同診療項(xiàng)目編碼的適用標(biāo)準(zhǔn)和范圍，為相應(yīng)的診療項(xiàng)目制定治療計(jì)劃，從而為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供現(xiàn)行的治療信息。通過(guò)DRG數(shù)據(jù)分析標(biāo)桿病例通常的治療過(guò)程，結(jié)合循證和專家共識(shí)共同商定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而也確定了提供服務(wù)所需的資源。此外，為了能夠評(píng)價(jià)以循證為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)效果、效益的有效性，需要建立相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)。由于排除了患者的個(gè)體疾病因素，DRG分組機(jī)制便于建立可比、精準(zhǔn)的質(zhì)量指標(biāo)，記錄醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局的質(zhì)量。這些DRG質(zhì)量指標(biāo)可以用來(lái)進(jìn)行現(xiàn)狀分析和后續(xù)評(píng)估，同時(shí)支持自我監(jiān)測(cè)、與其他服務(wù)提供者進(jìn)行比較。

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)

確保臨床路徑在醫(yī)學(xué)上科學(xué)合理的方法，是在開(kāi)發(fā)過(guò)程中系統(tǒng)地納入高質(zhì)量的指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告和系統(tǒng)綜述。為了給醫(yī)生提供可靠的決策依據(jù)，臨床路徑參考的臨床指南應(yīng)該滿足國(guó)家和國(guó)際公認(rèn)的質(zhì)量要求。每條臨床路徑的構(gòu)建都需要先梳理是否有專業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)適應(yīng)證的指南、系統(tǒng)綜述等內(nèi)容。臨床路徑和指南都是基于適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)化治療指引，旨在支持臨床決策，但也有兩大關(guān)鍵區(qū)別。首先，指南通常由國(guó)家或地方的專家組制定，具有普適性，因而行動(dòng)指引比較寬泛，以便能在結(jié)構(gòu)和流程上由各醫(yī)院分別解讀應(yīng)用。而臨床路徑是一個(gè)地方標(biāo)準(zhǔn)甚至醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定，專門針對(duì)自身醫(yī)院而開(kāi)發(fā)，因而行動(dòng)指引比較明確、細(xì)分，無(wú)法直接復(fù)制到其他醫(yī)院。其次，指南一般是為特定?？浦贫ǖ?，而臨床路徑著眼于整個(gè)治療過(guò)程，考慮到參與治療的所有學(xué)科。因此，臨床路徑可以被理解為以實(shí)踐為導(dǎo)向的指南實(shí)施形式。它不僅規(guī)定了哪些服務(wù)必須由哪些專業(yè)在何時(shí)提供，還規(guī)定了要實(shí)現(xiàn)的治療結(jié)果。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與

盡管醫(yī)生通常認(rèn)為自己對(duì)治療過(guò)程的想法與同事并不存在顯著差異，但通過(guò)梳理治療清單、分析治療模式發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上存在相當(dāng)大的差異。治療的變異性不僅會(huì)導(dǎo)致不同的治療結(jié)果，而且還可能導(dǎo)致不必要的成本。因此，共同商定統(tǒng)一的臨床路徑非常重要。根據(jù)臨床路徑的定義，臨床路徑需要建立在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共識(shí)基礎(chǔ)上。因此，建立院內(nèi)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目組共同參與設(shè)計(jì)和實(shí)施，確定當(dāng)?shù)刈C據(jù)與實(shí)踐差距，優(yōu)化臨床路徑的循證基礎(chǔ)，使證據(jù)適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r是成功的關(guān)鍵。讓所有相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)參與臨床路徑的開(kāi)發(fā)過(guò)程是非常重要的。在路徑開(kāi)發(fā)過(guò)程中，并不需要所有專業(yè)團(tuán)體都全程參與，必要時(shí)還可以召集個(gè)別專家進(jìn)行專題討論。

通過(guò)梳理臨床指南、分析醫(yī)院內(nèi)部流程和成本，項(xiàng)目組將指南推薦和醫(yī)院實(shí)踐進(jìn)行比較。而后通過(guò)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家的討論，檢視醫(yī)院內(nèi)部實(shí)踐在醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟(jì)上是否必要、合理，并達(dá)成共識(shí)。項(xiàng)目組首先對(duì)臨床路徑進(jìn)行粗略定義，再協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部主要臨床科室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行討論，同時(shí)也需要考慮其他專科團(tuán)隊(duì)。一般先從關(guān)鍵、簡(jiǎn)單的路徑開(kāi)始，納入主要科室醫(yī)生和護(hù)士，再與其他相關(guān)部門討論，并由醫(yī)院管理人員審核、發(fā)布并實(shí)施，將其納入標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)中。

構(gòu)建臨床路徑的啟示

我國(guó)臨床路徑探索始于1998年前后，一些大醫(yī)院相繼引進(jìn)臨床路徑管理模式，并且制定了少數(shù)病種的臨床路徑?！杜R床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》2009年發(fā)布，2016年發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》。到了2019年，《有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）》不僅明確了1000余種臨床路徑，而且也確定了一些試點(diǎn)地區(qū)和醫(yī)院。正如各國(guó)最開(kāi)始推行臨床路徑的情況一樣，由于醫(yī)生認(rèn)為臨床路徑限制自身，實(shí)施存在困難，效果并不明顯。

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

隨著DRG的推行，醫(yī)院逐漸意識(shí)到臨床路徑不僅是醫(yī)療質(zhì)量的保護(hù)器，也是醫(yī)療成本的控制器。在理念改變的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的條件更加成熟。循證醫(yī)學(xué)可以確?；颊呓邮芸茖W(xué)上的最佳實(shí)踐，而經(jīng)濟(jì)學(xué)可以幫助醫(yī)院有效分配醫(yī)療資源，以達(dá)到最大的經(jīng)濟(jì)效益，構(gòu)建結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的臨床路徑是非常重要的。為了充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，首先需要按臨床路徑常見(jiàn)循證流程收集證據(jù)，以支持臨床路徑構(gòu)建于最佳循證實(shí)踐的基礎(chǔ)上。其次需要對(duì)DRG成本數(shù)據(jù)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以了解臨床路徑的成本以及與服務(wù)質(zhì)量和結(jié)局的關(guān)系。最后將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和DRG數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，構(gòu)建保證服務(wù)質(zhì)量、精簡(jiǎn)醫(yī)療成本的臨床路徑。

因地制宜探索

我國(guó)臨床路徑的推行主要是由國(guó)家或地方衛(wèi)健委主導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)院有行政方面的考核要求。但事實(shí)上，不同醫(yī)院的技術(shù)、管理水平不盡相同，很難執(zhí)行相同的臨床路徑。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在DRG推行過(guò)程中，制定臨床路徑的實(shí)施單位一般是醫(yī)院個(gè)體或醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。各醫(yī)院為了規(guī)范醫(yī)療行為、管控醫(yī)療成本，根據(jù)本院DRG數(shù)據(jù)分析院內(nèi)的主要治療流程、關(guān)鍵影響因素，并通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)治療流程和內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，最終通過(guò)院內(nèi)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論確定最佳治療路徑。因此，醫(yī)院的臨床路徑都是基于自身情況制定，并要求醫(yī)生實(shí)施的。

基于醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)制定因地制宜、符合醫(yī)院情況的臨床路徑，既在院內(nèi)維持了臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)性和統(tǒng)一性，又賦予了醫(yī)院更多靈活、創(chuàng)新的空間，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化臨床路徑的精準(zhǔn)應(yīng)用。

醫(yī)療流程

臨床路徑還被用作醫(yī)療流程的控制和記錄工具。