駱莎莎,丁 磊,單春劍,王義婷,蒲叢珊

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院),江蘇 210000

術后胃腸功能障礙是剖宮產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率為4%～6%[1],主要表現(xiàn)為術后腸鳴音消失或減弱,伴腹痛腹脹及惡心嘔吐癥狀,且術后無肛門排氣排便。術后胃腸功能障礙不僅增加產(chǎn)婦術后疼痛、住院時間和經(jīng)濟負擔,而且影響泌乳和母乳喂養(yǎng)[2],癥狀嚴重者可使術后并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率增加[3]。2010年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)調(diào)查顯示,我國剖宮產(chǎn)率達46.2%,不少地區(qū)超過60.0%,是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[4]。尤其是隨著近年來生育政策的調(diào)整,高危妊娠、瘢痕子宮、雙胎等高危產(chǎn)婦增多[5],我國的剖宮產(chǎn)率呈逐年增高。如何安全、有效地促進剖宮產(chǎn)病人術后胃腸功能的恢復成為亟待解決的現(xiàn)實問題。跨理論模型(transtheoretical model,TTM)是一種有目的的行為轉(zhuǎn)變模型,其本質(zhì)是處在不同行為變化階段的對象需求不同,應根據(jù)他們的需求和特點采取不同的措施[6],是當前比較有代表性的健康行為促進理論。本研究對擇期剖宮產(chǎn)術病人圍術期應用基于跨理論模型的健康干預,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年6月—2021年9月我院收治的擇期剖宮產(chǎn)術病人74例為對照組,2021年10月—2021年12月收治的擇期剖宮產(chǎn)術病人74例為干預組。納入標準:1)足月妊娠產(chǎn)婦,胎兒存活;2)擇期剖宮產(chǎn)術(橫切口),腰硬聯(lián)合麻醉;3)病人知情并同意加入本研究。排除標準:1)妊娠合并內(nèi)外科疾病,如心臟病(心功能3級或4級)、腎功能不全、糖尿病等;2)嚴重妊娠并發(fā)癥,如重癥子癇前期或子癇等。干預組病人年齡為(31.20±3.32)歲,孕周為(39.17±0.78)周。對照組病人年齡為(30.55±4.02)歲,孕周為(39.08±0.85)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、血紅蛋白、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)、是否為瘢痕子宮等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)圍術期護理。1)手術準備:予術前皮膚、麻醉準備;2)飲食:清淡飲食,術前8 h禁食禁飲,術后6 h進食流質(zhì)、半流質(zhì)、肛門排氣后進普食;3)活動:術后6 h內(nèi)平臥,后改為半臥位,除導尿管后鼓勵病人早下床活動;4)母乳喂養(yǎng):由責任護士指導母乳喂養(yǎng)方法,鼓勵按需哺乳;5)健康宣教:予預防血栓、壓瘡及母乳喂養(yǎng)知識指導;6)心理護理:緩解緊張焦慮情緒,配合手術。干預組在對照組的基礎上實施基于跨理論模型的健康干預措施,具體步驟如下。

1.2.1 成立基于跨理論模型的健康干預護理團隊

干預團隊由8名成員組成,其中副主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師1名,護士長1名,副主任護師1名,主管護師2名,護師2名。2名醫(yī)師主要負責病人病情的把控,并根據(jù)病人病情的變化及時調(diào)整醫(yī)療方案。護士長和副主任護師主要負責監(jiān)督干預措施實施質(zhì)量以及醫(yī)護之間的協(xié)調(diào)工作。2名主管護師負責干預措施的實施及反饋。2名護師負責數(shù)據(jù)收集和雙人錄入,確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。干預團隊中護理人員平均專科工作年限為11年,均經(jīng)過跨理論模型的培訓和學習。

1.2.2 采用小組會議法確立基于跨理論模型的健康干預措施

跨理論模型認為個體的行為轉(zhuǎn)變是一個分階段、螺旋式漸進的發(fā)展過程,可分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段[7]。因此該模型強調(diào)針對不同行為轉(zhuǎn)變階段的病人應給予個體化的干預策略[8]。本護理團隊通過查閱文獻、小組討論的方法,確立針對剖宮產(chǎn)術病人圍術期不同行為階段促進胃腸功能恢復的干預措施。邀請5位專家(2名產(chǎn)科專家、2名護理學專家、1名心理學專家)對措施的全面性、可行性、適用性、安全性進行評價。2周后將修改的干預措施再次發(fā)送給專家評價,結(jié)合5位專家的評定意見進行修改,確立最終干預措施。

1.2.2.1 前意向階段(剖宮產(chǎn)術前)

在未來6個月內(nèi)病人對促進胃腸功能措施無意識。手術前,由責任護士一對一指導,講解術后胃腸功能障礙的危害,腸脹氣及腸梗阻可能帶來的后果以及術后飲食、活動干預的必要性,喚起病人對促進胃腸功能恢復的重視。

1.2.2.2 意向階段(剖宮產(chǎn)術前)

病人開始考慮術后采取促進胃腸功能恢復的措施。責任護士分享胃腸功能恢復良好的案例,加強病人對術后胃腸功能恢復的認識,同時發(fā)放促進胃腸功能恢復措施的清單。最后由責任護士面對面訪談,幫助病人權衡利弊,引導其做出正確的選擇。

1.2.2.3 準備階段(剖宮產(chǎn)術后)

病人已做好采取相關干預措施的準備。具體措施如下。1)假性喂養(yǎng)。術后2 h予無糖口香糖咀嚼,每日5～8次,每次30 min,直至肛門排氣。2)術后早進食。前2 h每次5～10 mL少量口服溫開水,間隔10～30 min,總量為50～250 mL;2～4 h進食流質(zhì)食物250～500 mL,分3～5次緩慢少量口服,每次間隔10～30 min(如溫開水、稠米湯等),禁食牛奶、糖類、豆制品等產(chǎn)氣食物;術后4 h起進食半流質(zhì)飲食,逐漸過渡至軟質(zhì)飲食、普通飲食。術后由責任護士每天給予飲食指導,按護理級別巡視病人并督促、評估、統(tǒng)計病人早進食后有無不適等情況。3)活動指導。術后無不適即可由平臥位調(diào)整為半臥位或進行適量床上翻身活動,建立每日活動目標,逐日增加活動量,術后第1天下床活動1 h 或2 h,至出院時每天下床活動4～6 h。4)小茴香熱敷。300 g小茴香裝入直徑約15 cm的圓形布袋中,微波加熱1 min或2 min,待藥味溢出后避開手術切口敷于病人中腹部,以病人感覺無灼痛感為宜,每日3次,每次20～30 min,直至肛門排氣。

1.2.2.4 行動階段(剖宮產(chǎn)術后)

病人已經(jīng)開始實施促進胃腸功能恢復的措施,但很可能因疼痛、頻繁哺乳等原因,返回到上一階段。讓病人每日記錄胃腸功能恢復日記,內(nèi)容包括飲食的種類和量、活動的時間和頻率、肛門是否排氣以及是否發(fā)生腹脹。責任護士通過日記,了解病人每日的飲食、活動情況,根據(jù)存在問題,首先給予理解和支持,然后提供實質(zhì)性的幫助,協(xié)助解決問題,最后根據(jù)病人所處的行為階段,進行相應的健康教育。

1.3 評價指標

1)觀察兩組病人胃腸功能恢復情況,分別記錄首次排氣時間、首次排便時間等數(shù)據(jù)。2)評估兩組病人術后腹脹情況。輕度腹脹:視診腹部隆起,略高于胸部;觸診軟;叩診呈低調(diào)鼓音;聽診腸鳴音可減弱、稍有亢進或正常,可有輕度腹脹感。中度腹脹:視診腹部膨隆,明顯高于胸部;觸診有一定張力;叩診呈中調(diào)鼓音;聽診腸鳴音多減弱;自覺腹脹明顯,影響進食或其他代謝。重度腹脹:視診全腹明顯隆起呈球形;觸診硬而不適,無反跳痛;叩診呈高調(diào)鼓音,可出現(xiàn)金屬敲擊聲,隨體位無任何改變;聽診腸鳴音明顯減弱或消失;腹脹感強烈,有明顯胃腸道反應[9]。3)統(tǒng)計兩組病人住院時間、住院費用及滿意度情況。滿意度采用醫(yī)院自制調(diào)查表,共20個條目,每個條目由高到低依次為滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意,分別計1,2,3,4,5分。滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術后胃腸功能恢復情況比較

兩組病人首次排氣時間和首次排便時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組病人術后腹脹3例(4.05%),對照組病人術后腹脹15例(20.27%),干預組病人腹脹例數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人首次肛門排氣、排便時間及腹脹情況比較

2.2 兩組病人住院時間、住院費用及滿意度情況比較(見表3)

表3 兩組病人住院時間、住院費用及滿意度情況比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的健康干預有利于病人胃腸功能的恢復

作為一種綜合性、一體化的心理學研究方法,跨理論模型已廣泛用于各類健康行為改變的研究中,是極其重要的健康促進發(fā)展理論模型[10]。相較于其他干預模式,此模式最主要的特點在于承認不同的個體處在不同的階段,并針對各階段的發(fā)展需求采取恰當?shù)母深A[11]。本研究中,接受跨理論模型分階段健康干預的病人,術后首次肛門排氣時間短于對照組(P<0.001),首次排便時間短于對照組(P=0.030),腹脹例數(shù)少于對照組(P=0.003),差異均有統(tǒng)計學意義。與未接受跨理論模型健康干預者比較,接受跨理論模型分階段健康干預的病人術后身體健康狀況更佳。究其原因,首先,本研究通過查閱文獻、2輪小組討論法確立的干預措施切實可行,具有針對性。早期進食減輕了病人術后的高分解代謝,降低了胰島素抵抗和氮丟失[12-13];咀嚼口香糖和有計劃的活動以及腹部熱敷加速胃腸蠕動相關激素的分泌,促進胃腸功能的恢復[14]。其次,本研究基于理性行為聯(lián)合跨理論模型,將病人的健康教育與心理行為有機結(jié)合起來,讓病人具備剖宮產(chǎn)術后構(gòu)建健康行為的知識和技能,針對病人術后不同階段心理、行為特點采取相匹配的護理措施,以支持病人建立并保持健康行為,促進了病人術后胃腸功能的康復。

3.2 基于跨理論模型的健康干預能夠減少病人住院時間及住院費用

術后胃腸功能障礙的病理生理是復雜的,多因素的[14],病人術后胃腸道的一系列不適,如腸鳴音消失或減弱、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀直接影響術后恢復,輕則影響泌乳和母乳喂養(yǎng),增加術后疼痛、延長住院時間和增加費用[2],重者甚至可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,危及病人的生命。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是評估某種方案臨床應用經(jīng)濟價值的有效手段[15],本研究結(jié)果顯示,干預組的住院時間更短,住院費用更低,因此衛(wèi)生經(jīng)濟學效益更高。其原因主要是基于跨理論模型提出的干預措施,強調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一的事件[16],針對剖宮產(chǎn)術病人圍術期不同階段的胃腸道情況,從前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段著手,實施有針對性的飲食、運動等干預措施,有效地縮短了病人恢復時間,提高了病人的恢復質(zhì)量,從而減少了住院時間與住院費用。

3.3 基于跨理論模型的健康干預能夠提高病人滿意度

基于跨理論模型的健康干預有助于培養(yǎng)人們健康、有益的行為習慣[18]。本研究根據(jù)實際情況在病人不同的行為改變階段采取對應的護理措施,促進了其主觀能動性的發(fā)揮,使之能積極地采取各種措施,從而增強了病人機體免疫功能,促使胃腸功能盡早恢復,最大限度地增進了病人術后舒適度。早期進食,幫助產(chǎn)婦恢復體力,有助于乳汁分泌,提高母乳喂養(yǎng)率[19];早期活動,促進胃腸功能及膀胱功能恢復,減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組,干預組病人滿意度更高,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008),表明通過跨理論模型的健康干預促進了剖宮產(chǎn)術病人術后的整體恢復,減少了住院時間及住院費用,從而提高了病人的滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,剖宮產(chǎn)術后病人面臨產(chǎn)后和術后的雙重挑戰(zhàn),同時還需平衡個人及嬰兒的需求[19]。本研究將跨理論模型應用于剖宮產(chǎn)術病人,針對病人所處的階段給予不同的健康干預措施,促進了剖宮產(chǎn)術病人胃腸功能恢復的同時提高了病人滿意度,減少了住院時間及住院費用,本研究具有可行性與安全性,值得在產(chǎn)科推廣。