趙天寶,恩日樂圖,寶音升博爾,馮海平,王騰祺△

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014000;2.巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴重威脅人類的生命健康。美國最新研究數(shù)據(jù)顯示,世界范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率已居惡性腫瘤第5位,占所有惡性腫瘤的5.6%。胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的7.7%[1]。目前,我國發(fā)現(xiàn)的胃癌約90%屬于進展期,而手術(shù)治療是主要的治療方法之一[2]。胃癌患者術(shù)前常常存在不同程度的營養(yǎng)不良,手術(shù)的創(chuàng)傷、消化道重建等則可能會進一步加重患者營養(yǎng)不良狀態(tài),從而使得術(shù)后治療更加困難。因此,術(shù)后營養(yǎng)支持對患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量有重大影響。有研究表明,胃癌術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN),可更好地保護腸黏膜,進而促進腸功能恢復(fù),改善營養(yǎng)代謝,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。而臨床上很難準(zhǔn)確判斷患者是否存在EEN不耐受潛在并發(fā)癥及影響EEN不耐受相關(guān)危險因素。本研究收集135例于本院行胃癌根治術(shù)并術(shù)后行EEN的患者資料,分析影響胃癌術(shù)后ENN不耐受的危險因素,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例對照研究方法,收集2018年1月至2022年8月在巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科接受胃癌根治術(shù)的患者臨床資料,通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者分為EEN耐受組和EEN不耐受組。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡及活檢病理檢查明確胃癌診斷,具備手術(shù)指征且行胃癌根治性手術(shù)治療;(2)患者入院后均執(zhí)行加速康復(fù)外科策略;(3)手術(shù)當(dāng)天經(jīng)鼻腔放置鼻空腸營養(yǎng)管(紐迪希亞公司),術(shù)中將鼻空腸營養(yǎng)管送至吻合口遠端20～30 cm處。(4)術(shù)后行EEN;(5)臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)殘胃癌及胃癌轉(zhuǎn)移者;(2)合并胃腸道其他疾病者;(3)合并其他惡性腫瘤者;(4)既往有消化道重建手術(shù)史者;(5)臨床資料缺失。

1.2方法

1.2.1早期腸內(nèi)營養(yǎng) 所有入組患者入院后均應(yīng)用加速康復(fù)外科路徑行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教及營養(yǎng)評估,如營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)評分≥3分則給予術(shù)前營養(yǎng)治療;術(shù)前6 h禁食,2 h禁飲;術(shù)前所有患者均不常規(guī)使用胃管,手術(shù)當(dāng)天經(jīng)鼻腔放置鼻空腸營養(yǎng)管(紐迪希亞公司),在術(shù)中將鼻空腸營養(yǎng)管送至吻合口遠端20～30 cm處。術(shù)后12～48 h開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力,紐迪希亞公司,每瓶500 kcal/500 mL);能全力(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,每袋650 kcal/500 mL)。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度視患者耐受情況逐漸加量,輸注均使用營養(yǎng)泵并予恒溫加熱器加熱。腸內(nèi)營養(yǎng)期間不足的液體和熱量由靜脈補充。

1.2.2分組方法 使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表(表1)[4]評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況,將評分<5分定義為EEN耐受組,評分≥5分定義為EEN不耐受組。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表

1.2.3一般資料收集 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)及本科科研數(shù)據(jù)庫回顧性收集患者的臨床資料,主要包含患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、腹部手術(shù)史、術(shù)前是否梗阻、TNM分期、切除部位、有無聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否行腹腔熱灌注化療、標(biāo)本取出途徑、術(shù)后有無鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后第1天下地活動時間、EEN開始時間、營養(yǎng)液類型、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、術(shù)后有無并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

2.1胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況 共收集155例患者,其中13例患者術(shù)中未放置鼻空腸營養(yǎng)管;4例患者術(shù)后未泵注腸內(nèi)營養(yǎng)液;1例患者術(shù)后自行拔出鼻空腸營養(yǎng)管;2例患者行姑息性短路手術(shù);最終納入135例患者,EEN耐受65例,EEN不耐受70例。

2.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素分析結(jié)果 單因素分析顯示,胃癌術(shù)后EEN不耐受與術(shù)前ASA≥Ⅳ級、手術(shù)時間>4 h、術(shù)中出血量多、術(shù)后48 h開始泵注腸內(nèi)營養(yǎng)液、營養(yǎng)液類型為TPF、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況均有關(guān),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.1),見表2。多因素分析顯示術(shù)前ASA≥Ⅳ級、手術(shù)時間>4 h、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是胃癌患者術(shù)后EEN不耐受的獨立危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 ENN不耐受的多因素分析

3 討 論

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作,對涉及圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化,通過緩解患者圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng),達到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復(fù)的目的[5]。ERAS理念于1997年由丹麥的KEHLET[6]首次提出,2007年由黎介壽院士引入中國[7]。近年來,ERAS理念已經(jīng)在胃外科領(lǐng)域逐漸推廣,臨床研究水平及證據(jù)等級均有所提高?！吨袊铀倏祻?fù)外科臨床實踐指南(2021版)》推薦,對于無潛在并發(fā)癥患者術(shù)后第1天即可給予清流質(zhì)飲食[5],但胃癌術(shù)后以喂養(yǎng)管的方式實施術(shù)后營養(yǎng)支持仍被一些國內(nèi)外醫(yī)院所采用。汪新有等[8]研究顯示,腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期開展鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)并逐步過渡至口服腸內(nèi)營養(yǎng)不增加并發(fā)癥發(fā)生率,且可促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),縮短住院時間,安全可行。XIN等[9]研究認為,胃癌患者術(shù)后1～3 d的清流質(zhì)飲食可能不足以提高宿主免疫系統(tǒng)的營養(yǎng),為胃腫瘤患者提供足夠的能量,以實現(xiàn)ERAS的目標(biāo),而喂養(yǎng)管的使用被認為是可能的。在臨床實踐中,許多研究表明胃癌術(shù)后EEN安全可行[8]。此外,大量研究表明,胃癌術(shù)后EEN能更好地保護胃黏膜,進而促進腸功能恢復(fù),改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能,減輕炎癥反應(yīng),降低手術(shù)風(fēng)險,減少并發(fā)癥發(fā)生,從而縮短了患者住院時間[10-12]。然而,術(shù)后EEN不耐受的發(fā)生率較高[13-15],從而導(dǎo)致術(shù)后EEN的ERAS理念尚未被廣泛接受,這將是ERAS理念下胃癌患者術(shù)后飲食管理與營養(yǎng)面臨的巨大挑戰(zhàn)。因此,尋求影響胃癌術(shù)后EEN不耐受的危險因素對今后胃癌患者術(shù)后的營養(yǎng)方式選擇及制定針對性干預(yù)措施均有重要的臨床價值。

本研究中手術(shù)時間>4 h是胃癌術(shù)后EEN不耐受的獨立危險因素,這與JANG等[16]的研究結(jié)果類似:手術(shù)時間≥4 h是胃癌術(shù)后早期口服營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。而翁延宏等[15]及杜雨家等[14]的研究顯示,手術(shù)時間并非影響胃癌患者術(shù)后EEN耐受性的因素。分析原因可能為本研究中135例患者手術(shù)時間>4 h有113例,而其研究中患者手術(shù)時間大多在4 h以內(nèi),導(dǎo)致其研究結(jié)果中手術(shù)時間與胃癌術(shù)后EEN是否耐受不相關(guān)。苗芳芳等[17]的研究顯示,手術(shù)時間≥4 h是患者術(shù)后24 h未排氣的危險因素,與本研究結(jié)果一致。

本研究中,ASA≥Ⅳ級是胃癌術(shù)后EEN不耐受的獨立危險因素,這與XIAOYONG等[13]的研究類似:ASA評分為Ⅲ級是胃癌術(shù)后發(fā)生管飼不耐受的獨立危險因素。GRASS等[18]研究中顯示,更高的ASA評分是術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素。ASA評分是評估患者體質(zhì)情況和術(shù)風(fēng)險的指標(biāo),麻醉和手術(shù)前ASA評分越高的患者器官功能越差。然而,胃癌手術(shù)中胃腸道應(yīng)激及炎癥反應(yīng)重,進一步加重患者的胃腸道功能障礙和衰竭,從而影響術(shù)后EEN耐受情況。

本研究中,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是胃癌術(shù)后EEN不耐受的獨立危險因素,本研究納入患者中共有30例術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥,包括吻合口瘺11例,胃排空障礙3例,乳糜瘺1例,肺感染6例,呼吸衰竭1例,急性腎衰竭1例,心律失常1例,腸梗阻6例。蔡明等[19]研究中顯示,胃癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者肛門恢復(fù)排氣時間更長。PETERS等[20]的研究顯示,術(shù)后腸梗阻與更高的吻合口瘺患病率和更高的炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于各并發(fā)癥發(fā)生病例較少,本研究并未逐一分析每種并發(fā)癥發(fā)生情況與胃癌術(shù)后EEN不耐受的相關(guān)性。這也是本研究的局限性之一,有待今后的進一步驗證。

綜上所述,ASA≥Ⅳ級、手術(shù)時間>4 h、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是胃癌患者術(shù)后EEN不耐受的獨立危險因素。在ERAS理念下,胃癌術(shù)后進行EEN 時應(yīng)考慮個體差異,對于存在EEN不耐受危險因素的患者應(yīng)提供個體化營養(yǎng)支持以提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率,避免不耐受相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[21]。