李光應(yīng),唐 琦,龍姿沖,鄭博文,趙煥敏,慕華橋

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院,重慶 401147)

近年來,隨著醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革、醫(yī)院績效考核的不斷推進(jìn)及主要診斷正確率納入醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)任務(wù)之一,作為目前醫(yī)療信息中具有全國統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁[1-2],其重要性不言而喻。因此,如何提高病案首頁的質(zhì)量成為工作的重點(diǎn)。病案首頁的信息系統(tǒng)包括兩部分:臨床醫(yī)生錄入端和病案首頁管理端,其中每個環(huán)節(jié)分別包含錄入及質(zhì)控模塊等。以醫(yī)院績效考核為例,病案首頁的字段多達(dá)800多條,其中包含大量的邏輯規(guī)則,相關(guān)質(zhì)控條件可以達(dá)到成百上千條,僅僅依靠人工填寫及質(zhì)控已不能滿足醫(yī)院病案質(zhì)量管理的需求。因此,在新形勢下病案首頁急需智能質(zhì)控及信息化技術(shù)的支持。本文就如何利用信息化提高病案首頁質(zhì)量進(jìn)行探討,以期進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量。

1 病案首頁質(zhì)量可以通過信息化手段來實(shí)現(xiàn)

病案首頁的質(zhì)量包括及時性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性、邏輯性等[3],這“七性”相互交融,密不可分,且均可通過網(wǎng)絡(luò)信息化設(shè)置實(shí)現(xiàn)。病案首頁的及時性可以通過系統(tǒng)設(shè)定的時限,定時提醒醫(yī)生及時完成首頁;其真實(shí)性、準(zhǔn)確性可以通過提取醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控,保證填寫的數(shù)據(jù)與事實(shí)真實(shí)、準(zhǔn)確一致;其完整性可以通過設(shè)置首頁相關(guān)字段必填及非必填來保障實(shí)施;規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性可按照國家相關(guān)規(guī)定設(shè)置相應(yīng)的字段及值域范圍,保證數(shù)據(jù)與國家相關(guān)要求保持一致;邏輯性可以通過系統(tǒng)按照本身內(nèi)容及相關(guān)字段間設(shè)定邏輯判斷條件自動進(jìn)行判定,來提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 利用信息化提升病案首頁質(zhì)量的具體措施

2.1病案首頁字段的設(shè)定 隨著醫(yī)院及上級各個部門對病案首頁的重視,病案首頁的字段數(shù)量接連不斷地增加,造成了現(xiàn)在很多病案首頁軟件系統(tǒng)設(shè)定的字段已經(jīng)不能滿足醫(yī)院及國家規(guī)定的相關(guān)需求,存在字段不夠或者不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。同時病案管理相關(guān)軟件公司[4]為了便于維護(hù),系統(tǒng)字段都是固定的,醫(yī)院不能根據(jù)需求進(jìn)行修改或者添加,只能通過軟件公司進(jìn)行維護(hù)。這樣通過軟件公司維護(hù)就存在不及時、程序繁瑣、溝通不便甚至難以落地實(shí)施等情況,因此需要能讓醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況修改及增加字段的功能,以保證病案首頁質(zhì)量的完整性。

2.2病案首頁字段值域范圍的維護(hù) 國家對病案首頁所有字段都有一個統(tǒng)一的值域范圍規(guī)定,在很多病案首頁的系統(tǒng)中,病案首頁相關(guān)字段的值域范圍與國家最新標(biāo)準(zhǔn)的值域范圍差距很大,甚至未按照國家最新值域范圍進(jìn)行設(shè)定,因此需要首頁相關(guān)字段的值域范圍必須及時與國家的值域范圍保持一致,這樣才能保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的規(guī)范性及標(biāo)準(zhǔn)性。

2.3醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)系統(tǒng)的交互 現(xiàn)在不少醫(yī)生端錄入病案首頁僅僅與HIS進(jìn)行部分?jǐn)?shù)據(jù)連接,不能與其他醫(yī)療軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交互,不僅造成其他系統(tǒng)中已有的信息資源浪費(fèi),還需要臨床醫(yī)生手工填寫。這就導(dǎo)致醫(yī)生工作量巨大,完成一份病案首頁需要長達(dá)0.5 h,還不能通過醫(yī)院其他相關(guān)系統(tǒng)對首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。北京某院開展了病案首頁操作信息自動提取工作,“其他手術(shù)/操作”填報準(zhǔn)確率提高至100%[5]。因此從醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)如電子病歷[6]、手麻系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)[7]、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)等[8]直接提取相關(guān)數(shù)據(jù)非常必要,這樣才能保證病案首頁數(shù)據(jù)的真實(shí)性和邏輯性。

2.4病案首頁的智能質(zhì)控 病案首頁的智能質(zhì)控是提高病案首頁質(zhì)量最為重要的一環(huán),完整準(zhǔn)確的病案首頁智能質(zhì)控功能非常關(guān)鍵。病案首頁數(shù)據(jù)涉及幾百個不重復(fù)的字段,各種需求的質(zhì)控條件成百上千條,臨床醫(yī)生或病案管理人員只能對其中一部分進(jìn)行準(zhǔn)確質(zhì)控,做不到對病案首頁信息進(jìn)行全面、不遺漏的質(zhì)控,所以必須加強(qiáng)對病案首頁內(nèi)容的智能質(zhì)控功能。

2.4.1質(zhì)控內(nèi)容 智能質(zhì)控的內(nèi)容包括:(1)字段值域范圍;(2) ICD編碼規(guī)則;(3)醫(yī)保結(jié)算清單要求;(4)數(shù)據(jù)間邏輯校驗(yàn)規(guī)則;(5)通過提取醫(yī)囑進(jìn)行判斷;(6)通過費(fèi)用進(jìn)行判斷;(7)通過檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷;(8)通過電子病歷進(jìn)行判斷;(9)國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)接口要求;(10) DRG或DIP相關(guān)需求。質(zhì)控條件醫(yī)院根據(jù)需求可以自行修改、增加和刪減,不用完全通過軟件公司升級程序,增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主性,能根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)時調(diào)整質(zhì)控條件,不再受制于軟件公司,因此需要病案首頁相關(guān)軟件設(shè)計要求性更高,開放性更高,功能更完善。

2.4.2質(zhì)控環(huán)節(jié)與流程 現(xiàn)在很多單位都忽略了作為數(shù)據(jù)源頭的醫(yī)生錄入端,病案首頁醫(yī)生錄入端只有一些簡單的邏輯質(zhì)控功能,只起到錄入作用。雖然病案管理端的質(zhì)控功能相對多一些,但距離更高規(guī)范化要求差距很大。病案首頁智能質(zhì)控需要加強(qiáng)并前移,增加醫(yī)生錄入端的質(zhì)控,因此需要分為事前質(zhì)控及終末質(zhì)控。

2.4.2.1事前質(zhì)控 將質(zhì)控過程前移到病案首頁醫(yī)生錄入端中,由臨床醫(yī)生在進(jìn)行填寫及提交病案首頁時進(jìn)行質(zhì)控,通過完整性、邏輯性、相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)判斷、DRG或DIP預(yù)分組、編碼相關(guān)等規(guī)則全面審核病案首頁質(zhì)量,隨時能發(fā)現(xiàn)病案首頁問題,提示糾正并及時修改,做到問題病案首頁不出科。

2.4.2.2終末質(zhì)控 病案管理端對提交的病案首頁再次進(jìn)行智能質(zhì)控,對病案首頁進(jìn)行監(jiān)督管理,統(tǒng)計質(zhì)控問題,在病案科(室)末端形成閉環(huán),將病案首頁問題進(jìn)行循環(huán)審核,將多次質(zhì)控的問題進(jìn)行對比分析,直至首頁問題內(nèi)容全部得以改正,保證病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

2.4.2.3質(zhì)控工作流程的改進(jìn) 現(xiàn)在很多醫(yī)院的病案首頁都是由臨床醫(yī)生填寫打印出來經(jīng)科室人工質(zhì)控后,電子病案首頁隨紙質(zhì)病案首頁一起提交到病案科(室),病案管理人員(編碼員、質(zhì)控醫(yī)師等)經(jīng)過人工質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題后再將問題反饋給臨床醫(yī)生進(jìn)行修改,病案管理人員更多的是進(jìn)行事后質(zhì)控。因此需要信息化改進(jìn)流程,讓病案管理人員參與到事前質(zhì)控,臨床醫(yī)生填寫完病案首頁后提交給病案科(室),經(jīng)病案管理人員審核后方可打印病案首頁,再歸檔紙質(zhì)病案首頁到病案科(室)。

2.4.3DRG或DIP預(yù)分組 隨著醫(yī)療保險支付改革的推進(jìn),醫(yī)院將不可避免地施行按DRG或DIP進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用支付[9-10],為了保障醫(yī)療保險支付改革的順利推進(jìn),在病案首頁醫(yī)生端及管理端進(jìn)行DRG或DIP預(yù)分組十分必要,讓醫(yī)生及病案管理人員及時了解預(yù)分組情況,這樣才能保證醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用與醫(yī)保報銷的費(fèi)用差別不至于過大。

2.5病案首頁的統(tǒng)計 病案首頁管理系統(tǒng)的統(tǒng)計報表基本上都是程序固定的,不能查看其報表的統(tǒng)計口徑及具體的統(tǒng)計過程,統(tǒng)計口徑因軟件公司的不同,理解也不同,造成軟件間數(shù)據(jù)差異較大[11-12]。并且存在如果統(tǒng)計口徑根據(jù)實(shí)際需求一旦有變化,就很難及時得到修改的情況。另外,病案首頁的數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計功能雖然很多公司的軟件都能實(shí)現(xiàn)復(fù)合查詢功能,但大部分公司的軟件只能滿足一些簡單的統(tǒng)計,一些復(fù)雜的復(fù)合查詢就很難做到。這就給信息化提出了更高的要求,需要信息化的軟件包容程度更高,功能交互考慮更全面。

2.6病案首頁的上報 醫(yī)院不僅需要統(tǒng)計查詢病案首頁數(shù)據(jù),還兼向相關(guān)上級部門進(jìn)行上報任務(wù)。目前需要上報的首頁接口種類就有國家直報衛(wèi)生系統(tǒng)、公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)療成本監(jiān)測、HQMS、醫(yī)保結(jié)算清單等[13]。這些上報存在以下問題:(1)不同的上報接口標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,有的甚至差異很大,如疾病編碼要求,公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保結(jié)算清單的編碼差別很大,編碼庫的版本截然不同,需要通過映射對碼等方式才能完成數(shù)據(jù)的上報。(2)上報的接口標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的,隨時在更新調(diào)整,很多需要上報時進(jìn)行調(diào)整修改。(3)不同的病案首頁軟件公司在開發(fā)接口時,存在理解上的差異,開發(fā)出的接口就可能存在問題。因此需要軟件公司在開發(fā)上報接口時,能讓醫(yī)院隨時查看并能修改,以滿足上報需求。

2.7病案無紙化 隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展,目前不少醫(yī)院已上線病案無紙化管理系統(tǒng),該系統(tǒng)利用信息化技術(shù)把患者全部的診療信息進(jìn)行集成處理,實(shí)現(xiàn)病案的全流程無紙化閉環(huán)管理,將徹底改變病案的管理模式。實(shí)行病案無紙化需要多元化系統(tǒng)和技術(shù)的支撐[14],打破了醫(yī)院各軟件系統(tǒng)信息孤島的現(xiàn)狀,從而加強(qiáng)了病案首頁的數(shù)據(jù)獲取。

綜上所述,隨著對病案首頁質(zhì)量的要求越來越多、越來越高,為了提高病案首頁質(zhì)量,需要更多不斷更新的信息化進(jìn)行支撐。借助于高度發(fā)展的信息化不斷加強(qiáng)病案首頁的智能質(zhì)控,包含從前端醫(yī)生填寫到終端病案科(室)歸檔的全環(huán)節(jié)質(zhì)控,以保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病案首頁的質(zhì)量達(dá)到各方面的需求。