彭東紅,張燕平,蘭家駿,安云飛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院:1.呼吸科;2.風(fēng)濕免疫科;3.國家兒童健康與疾病臨床研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院江西院區(qū),重慶 400014)

隨著醫(yī)學(xué)教育水平的逐步提升,對(duì)兒科醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才培養(yǎng)的要求也逐步提高,實(shí)踐證明傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適用,對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式和方法的進(jìn)一步探索,培養(yǎng)出創(chuàng)新型的高級(jí)兒科醫(yī)學(xué)人才,是國內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)教育工作者需長期面臨的問題。高等醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)法的核心是把臨床基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來,以疾病問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為中心,以教師為引導(dǎo)者,以自我學(xué)習(xí)和小組討論為形式的一種新的教學(xué)模式[1-2],已廣受教育者的推崇。而器官-系統(tǒng)整合課程模式是20世紀(jì)50年代由美國西余大學(xué)提出,該課程模式通過不斷地實(shí)踐應(yīng)用、更新完善,現(xiàn)已成為國際醫(yī)學(xué)上較為推廣的一種理論教學(xué)方式,是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上的必然[3]。該課程模式以人體器官-系統(tǒng)為主線,將基礎(chǔ)-臨床全線融合的課程整合探索,目前引入國內(nèi)教學(xué)也僅僅幾年時(shí)間。

在臨床教學(xué)過程中,一個(gè)病例常常會(huì)涉及多個(gè)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn),傳統(tǒng)的單一學(xué)科PBL教學(xué)模式從病例的選取到臨床問題的提出和解決,均是由某一個(gè)學(xué)科的教師完成,而由于專業(yè)能力有限,無法從每個(gè)方面進(jìn)行更細(xì)致地教學(xué),例如呼吸科教師對(duì)胸腔積液的超聲判讀無法達(dá)到專業(yè)水平,故單一學(xué)科的PBL教學(xué)模式很難達(dá)到較好的教學(xué)效果。而整合課程+多學(xué)科PBL教學(xué)從教材的編寫到授課均由多個(gè)學(xué)科教師共同協(xié)作完成,在多學(xué)科教師的引導(dǎo)下學(xué)生能形成更完整的知識(shí)體系,建立更加完善的臨床思維,從而能更加全面地解決臨床問題,提高學(xué)生的綜合能力。

2014年,國家六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》決定開展“5+3”一體化臨床專業(yè)人才培養(yǎng)工作。因此,本校決定2015年啟動(dòng)“5+3”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)整合系列教材的編寫工作。目前呼吸系統(tǒng)等整合課程教材均已編寫完成。因此,作為師生均擁有一套順應(yīng)目前教改且全新的呼吸系統(tǒng)整合教材,內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)解剖、組胚、病理生理、微生物、內(nèi)外科、兒科學(xué)、影像等相關(guān)的知識(shí),參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱,按照從解剖結(jié)構(gòu)到功能,從正常到異常,從診斷到治療的順序?qū)粑到y(tǒng)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整合。此種教育模式和傳統(tǒng)模式相比較而言,突出的優(yōu)點(diǎn)在于能將每個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)通過問題連接起來、重新整合,突破學(xué)科界限,使學(xué)生更高效地融會(huì)貫通每個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí),提升了解決實(shí)際醫(yī)學(xué)問題的能力。而呼吸系統(tǒng)整合課程及與多學(xué)科的PBL教學(xué)法尚未運(yùn)用于“5+3”兒科本科階段學(xué)生,而“5+3”兒科專業(yè)學(xué)生也是重點(diǎn)培養(yǎng)的一批學(xué)生,因此十分有必要對(duì)于這種模式教學(xué)法的利弊進(jìn)行深入的研究,將會(huì)對(duì)以后各個(gè)層次的學(xué)生教學(xué)方式改革提供有力的證據(jù)。學(xué)生在呼吸系統(tǒng)整合課程教材的引導(dǎo)下,結(jié)合開展多學(xué)科PBL教學(xué)的效果還不明確。兩者共同運(yùn)用是否能更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能力,本文則從上述問題出發(fā)進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于重慶醫(yī)科大學(xué)就讀的2016級(jí)“5+3”兒科專業(yè)本科階段學(xué)生50人及2017級(jí)“5+3”兒科專業(yè)本科階段學(xué)生50人作為試驗(yàn)組;2016級(jí)5年制兒科專業(yè)本科階段學(xué)生209人及2017級(jí)5年制兒科專業(yè)本科階段學(xué)生215人作為對(duì)照組。試驗(yàn)組采用多學(xué)科的PBL教學(xué)方式。對(duì)照組采用傳統(tǒng)單一學(xué)科PBL教學(xué)方式。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1多學(xué)科的PBL 以呼吸系統(tǒng)整合課程為教材,由多學(xué)科教師包括呼吸科、胸外科、感染科、心內(nèi)科、超聲科、病理科、檢驗(yàn)科、放射科等學(xué)科教師共同參與PBL教學(xué)。設(shè)置專門的教師,推選課程負(fù)責(zé)人。教師撰寫PBL教案、學(xué)生查找資料、分組討論、教師總結(jié)、評(píng)價(jià)考核等環(huán)節(jié)。一般情況下,一個(gè)PBL教學(xué)案例通過3次討論課來完成。病例內(nèi)容是分段逐步發(fā)給學(xué)生,最后一次討論課上需對(duì)本小組、本病例的討論情況進(jìn)行總結(jié)。每次病例討論結(jié)束之后,召開全體學(xué)生參加的病例總結(jié)會(huì)。

例如,在呼吸系統(tǒng)的臨床教學(xué)中選擇了這樣一個(gè)實(shí)際案例。患者,男,63歲。因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛3 d ”入院,入院前3 d患者淋雨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,最高體溫39.8 ℃,有咳嗽、咳痰,痰為白色黏痰,無咳血,伴胸痛。入院體格檢查:體溫38.7 ℃,脈搏 110次/分,呼吸 28次/分,血壓 128/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清,急性熱病容,呼吸急促,咽部輕度充血,左下肺觸覺語顫增強(qiáng),左下肺可聞及濕啰音,右肺未聞及干濕啰音。通過呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)人主持協(xié)調(diào)胸外科、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科、病理科等共同參與完成該病例的編寫,并共同確立該病例的學(xué)習(xí)目標(biāo)及需要解決的問題。針對(duì)以上病例特點(diǎn),向?qū)W生提出了以下問題:(1)如何對(duì)患者進(jìn)行完整的病史詢問,要點(diǎn)有哪些?(2)為明確診斷,首先需進(jìn)行的輔助檢查有哪些?其意義分別是什么?(3)對(duì)該疾病治療的原則是什么及預(yù)后隨訪需要注意哪些問題?然后學(xué)生對(duì)該例患者進(jìn)行病史采集、體格檢查,課內(nèi)外查閱與肺炎相關(guān)的文獻(xiàn),通過多學(xué)科知識(shí)的整合應(yīng)用加深對(duì)問題的理解,一起討論肺炎病史采集的技巧、肺炎的診斷與治療原則及醫(yī)患溝通的側(cè)重點(diǎn)。最后由共同編寫該病例的多學(xué)科專業(yè)教師負(fù)責(zé)講解該疾病需要掌握的知識(shí)要點(diǎn),例如放射科教師負(fù)責(zé)講解病例影像學(xué)的特點(diǎn)及傳授如何進(jìn)行胸部影像學(xué)的判讀,以此能加深對(duì)問題的理解并加強(qiáng)對(duì)輔助檢查判斷的能力,而單一呼吸科教師由于專業(yè)方向限制,無法替代其他學(xué)科教師進(jìn)行更專業(yè)的授課。最后各學(xué)科教師解答學(xué)生們?cè)谧灾鲗W(xué)習(xí)討論過程中遇到的疑惑。

1.2.1.2單一學(xué)科PBL 以呼吸系統(tǒng)傳統(tǒng)課程為教材,僅按照傳統(tǒng)單一學(xué)科PBL模式進(jìn)行教學(xué),以疾病問題為基礎(chǔ),學(xué)生為中心,教師作為引導(dǎo)者,形式為自我學(xué)習(xí)和小組討論。例如使用“發(fā)熱、咳嗽”的肺炎病例,僅由呼吸內(nèi)科教師進(jìn)行病例內(nèi)容和問題的編寫。將病例資料和問題分享給學(xué)生,由學(xué)生自行通過閱讀學(xué)習(xí)資料、接觸肺炎患者、課題討論來解決問題。然后每組選取學(xué)生代表向?qū)W生、教師匯報(bào)調(diào)查報(bào)告,最后由教師來進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并對(duì)問題進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2考核方法 對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床知識(shí)的理論測(cè)試考核,考核滿分為100分。問卷調(diào)查法:設(shè)計(jì)學(xué)生調(diào)查問卷和教師調(diào)查問卷,調(diào)查內(nèi)容包括關(guān)于呼吸系統(tǒng)整合教材的系統(tǒng)性、學(xué)生的綜合分析能力、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)生的自學(xué)能力、理論課時(shí)數(shù)、學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、授課中存在的問題等。

2 結(jié) 果

2.1理論考核成績比較

2.1.12016級(jí)五年制本科及“5+3”專業(yè)兒科學(xué)生理論考核成績 2016級(jí)五年制本科學(xué)生的理論考核成績平均分為(77.70±11.71)分,高于2016級(jí)“5+3”專業(yè)平均分(75.80±7.95)分,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示在2016級(jí)兒科學(xué)生中整合課程與非整合課程可能教學(xué)效果相似。但2016級(jí)五年制本科學(xué)生的低分段(0～<60分)多于2016級(jí)“5+3”專業(yè),提示可能非整合課程在調(diào)動(dòng)差生學(xué)習(xí)積極性方面要弱于整合課程。見表1。

表1 2016級(jí)學(xué)生2019-2020學(xué)年第2學(xué)期理論考核成績比較

2.1.22017級(jí)五年制本科及“5+3”專業(yè)兒科理論考核成績 2017級(jí)五年制的課程平均分為(73.10±13.50)分,低于2017級(jí)“5+3”課程的平均分[(77.40±9.35)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與2016級(jí)比較,2017級(jí)的整合課程在平均分方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。2017級(jí)五年制本科80分以上學(xué)生約占26.5%,而“5+3”專業(yè)為46.0%,提示2017級(jí)整合課程高分段學(xué)生更多。2017級(jí)五年制本科學(xué)生的低分段(0～<60分)多于“5+3”專業(yè),提示可能非整合課程在調(diào)動(dòng)差生學(xué)習(xí)積極性方面要弱于整合課程,整合課程可能更易于優(yōu)生的培育。見表2。

表2 2017級(jí)學(xué)生2020-2021學(xué)年第2學(xué)期理論考核成績比較

2.2問卷調(diào)查

2.2.12016級(jí)教師及學(xué)生問卷調(diào)查 2016級(jí)兒科專業(yè)五年制教師問卷各題總平均分為8.7分,2016級(jí)兒科專業(yè)八年制教師問卷各題總平均分為8.4分,對(duì)照組教師問卷評(píng)分平均分高于試驗(yàn)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2016級(jí)兒科五年制學(xué)生問卷各題總平均分為7.6分,2016級(jí)兒科“5+3”學(xué)生問卷各題總平均分為9.3分。2個(gè)專業(yè)在2016年學(xué)生評(píng)價(jià)問卷有差異,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中“5+3”整體評(píng)價(jià)更高,更接近于“符合評(píng)價(jià)”的結(jié)果。

2.2.22017級(jí)教師及學(xué)生問卷調(diào)查 2017級(jí)兒科專業(yè)五年制教師問卷各題總平均分為8.5分,2017級(jí)兒科專業(yè)“5+3”教師各題總平均分為8.9分,后者高于前者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2017級(jí)兒科五年制學(xué)生問卷各題平均分為8.1分,2017級(jí)兒科“5+3”學(xué)生問卷各題平均分為8.7分。后者高于前者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2017級(jí)“5+3”專業(yè)學(xué)生的整體評(píng)價(jià)更高,更接近于“符合評(píng)價(jià)”的結(jié)果。

3 討 論

以PBL為載體,將PBL教學(xué)模式引入臨床教學(xué),不僅有助于提高醫(yī)學(xué)生分析及處理臨床問題的能力,同時(shí)還能促進(jìn)教師專業(yè)知識(shí)不斷更新、授課能力也不斷提高,起到了教學(xué)相長的效果[4-5]。但當(dāng)前PBL教學(xué)中也存在一定的局限性,如缺乏臨床知識(shí)的系統(tǒng)性,無法適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)院校大班課教育的實(shí)施,以及普遍采用單學(xué)科PBL教學(xué)等[6]。

在我國傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育體制下,如何借鑒國外較為成功的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn),在臨床教學(xué)中有效應(yīng)用PBL教學(xué)模式,以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高教學(xué)效果,已成為全國范圍內(nèi)亟待解決的一個(gè)重大研究課題[7-9]。國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段的兒科系醫(yī)學(xué)生中開展單學(xué)科PBL試點(diǎn)教學(xué)已有多年,積累了一定的實(shí)踐基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn),已初見成效[10]。但教學(xué)實(shí)踐證明,這種分科PBL教學(xué)模式忽視了臨床醫(yī)學(xué)的整體和綜合的特點(diǎn),不利于學(xué)生更加系統(tǒng)、全面地掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和提升臨床診療能力,并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的融合[11]。故重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院內(nèi)科教研室以多學(xué)科整合全新的PBL模式在兒科學(xué)生示教中進(jìn)行運(yùn)用,同時(shí)申請(qǐng)獲得了重慶市高等教育教學(xué)改革研究重大項(xiàng)目,已獲得較好效果。

縱觀整個(gè)國際醫(yī)學(xué),已經(jīng)有較多的醫(yī)學(xué)院校成熟應(yīng)用了整合的PBL教學(xué)模式?，F(xiàn)國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校也在醫(yī)學(xué)本科教育階段積極推廣了PBL教學(xué)法[12-13],但目前仍處于嘗試階段,PBL教學(xué)體系尚未發(fā)展成熟。大部分醫(yī)學(xué)院校都僅進(jìn)行了分科的PBL教學(xué)法,其作用類似于病例討論的模式,尚未進(jìn)行多個(gè)學(xué)科整合的PBL教學(xué)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示,2017級(jí)學(xué)生中多學(xué)科PBL整合教學(xué)方法效果優(yōu)于傳統(tǒng)單學(xué)科PBL。多學(xué)科PBL整合教學(xué)方法有利于提高學(xué)生平均分,并且更能調(diào)動(dòng)差生學(xué)習(xí)積極性,同時(shí)有利于優(yōu)等生的培育。多學(xué)科PBL整合教學(xué)方法能夠幫助專業(yè)學(xué)生樹立整體的醫(yī)學(xué)觀,通過自主學(xué)習(xí)及小組合作討論,教師的歸納總結(jié)反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力,使得學(xué)生能具備系統(tǒng)、全面的臨床思維方式,對(duì)于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和解決臨床問題的能力等都有明顯的優(yōu)勢(shì)[16]。

本研究顯示,學(xué)生們對(duì)呼吸系統(tǒng)整合課程中應(yīng)用多學(xué)科的PBL教學(xué)模式的接受度、認(rèn)可度、滿意度均較高。整合課程的多學(xué)科PBL教學(xué)模式能夠提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣,進(jìn)一步提升其對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的主動(dòng)性,并增強(qiáng)了其自主學(xué)習(xí)的能力。并在教師的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),使用多學(xué)科的PBL教學(xué)的教師對(duì)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果等方面均比使用傳統(tǒng)教學(xué)模式的教師滿意度更高。

總之,通過對(duì)比研究顯示呼吸系統(tǒng)整合課程結(jié)合多學(xué)科的PBL教學(xué)模式,獲得了教師團(tuán)隊(duì)及學(xué)生群體的高度認(rèn)可,并且在教學(xué)效果方面取得了顯著成效,較傳統(tǒng)教學(xué)模式更優(yōu)異,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。