張 歡,王新剛,丁玉燕

(酒泉市人民醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000)

《全球早產(chǎn)兒報(bào)告(2012)》中指出:“全球每年有1 500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生,發(fā)生率為10%左右”,我國(guó)的發(fā)生率為7%～8%[1-2]。精細(xì)化護(hù)理通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的手段使護(hù)理質(zhì)量精準(zhǔn)、高效、持續(xù)運(yùn)行,在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理,有助于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)穩(wěn)定,避免外界不良刺激,促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[3]。本院NICU在精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施中,出現(xiàn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率低、手衛(wèi)生依從性差等問(wèn)題。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)作為一種前瞻性分析管理模式,通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、優(yōu)化流程并解決問(wèn)題來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4-5],為解決早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理存在的問(wèn)題,嘗試將FMEA應(yīng)用其中,利用團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方法,對(duì)現(xiàn)行早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理潛在失效模式、原因、影響因素進(jìn)行分析,制定相應(yīng)防范措施,從而達(dá)到前饋控制的目的,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年2月收治于本院新生兒科的1 120例早產(chǎn)兒作作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡<37周,出生體重<2 500 g;(2)生后24 h內(nèi)收治新生兒科;(3)出院隨訪至矯正胎齡3個(gè)月;(4)家長(zhǎng)知情并同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)早產(chǎn)兒有先天性缺陷、遺傳代謝性疾病、畸形等情況;(2)住院期間要求提前出院或死亡者;(3)住院期間接受外科手術(shù)治療者。根據(jù)入院先后順序,將2022年1-7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的562例早產(chǎn)兒為對(duì)照組;2022年8月至2023年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的558例早產(chǎn)兒為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(JYKY-2022009),并簽署知情告知同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組采用未經(jīng)FMEA優(yōu)化的早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理措施,包括實(shí)施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及早期生命支持、個(gè)體性發(fā)育照顧及評(píng)估、管路集束化護(hù)理、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持管理、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)、家庭參與式照護(hù)、出院管理等規(guī)范化措施,具體措施均出自《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)》[6]。觀察組采用FMEA優(yōu)化的早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理措施。

1.2.1成立早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理項(xiàng)目小組 由護(hù)理部主任1人、新生兒科主任1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、質(zhì)控組長(zhǎng)1人、新生兒?？谱o(hù)士3人,共7人組成,其中碩士研究生1人,本科6人,工作年限8～23年,小組成員均通過(guò)FMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核,考核均合格,能熟練掌握FMEA相關(guān)知識(shí)及臨床應(yīng)用。以“早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理”為主題,回顧性收集相關(guān)資料,根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率,醫(yī)生、護(hù)士滿意度,通過(guò)頭腦風(fēng)暴,利用根因分析法匯總出近端原因,包括26項(xiàng)失效原因。見(jiàn)圖1。

圖1 早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理根因分析

1.2.2計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN) 使用RPN量化每項(xiàng)失效模式對(duì)患兒造成的風(fēng)險(xiǎn),影響的嚴(yán)重程度(S)表示問(wèn)題的嚴(yán)重度,發(fā)生的可能性(O)表示發(fā)生頻率,檢測(cè)(D)表示偵測(cè)難度,RPN=S×O×D,S、O、D的等級(jí)分均為1～10分,取值在1～1 000,1分表示沒(méi)影響,不可能發(fā)生,非常容易檢測(cè),10分表示嚴(yán)重影響,極易發(fā)生,非常難檢測(cè),RPN分值越大,表示風(fēng)險(xiǎn)越高,對(duì)RPN>125的關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化并落實(shí)改進(jìn)措施[1,7]。早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理失效模式前7位分析結(jié)果。見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理失效分析結(jié)果

1.2.3根據(jù)得出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及失效模式,基于FEMA的對(duì)策與持續(xù)改進(jìn)措施 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析討論,擬定行動(dòng)計(jì)劃并實(shí)施。(1)開(kāi)展家庭參與式照顧,護(hù)士由照護(hù)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃稍冋?重視認(rèn)識(shí)和意識(shí)的矯正,提高人文素養(yǎng)和工作主動(dòng)性,與父母建立合作關(guān)系,安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士床旁授課,向父母講述早產(chǎn)兒日常照護(hù)技能和知識(shí),并使其參與其中,如換尿布、喂奶、沐浴、撫觸、擺放體位等,優(yōu)化病區(qū)家屬使用通道、休息區(qū)和就餐區(qū),2個(gè)溫箱之間屏風(fēng)遮擋,在床旁設(shè)置舒適的靠椅,讓家長(zhǎng)參加醫(yī)生查房,參與制訂照護(hù)計(jì)劃,在注重早產(chǎn)兒疾病治療的同時(shí),關(guān)注父母心理及出院后居家護(hù)理能力及康復(fù)能力的訓(xùn)練[8]。(2)有針對(duì)性地做好母親認(rèn)知和心理干預(yù),定期開(kāi)展健康大講堂,強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)宣教,教會(huì)正確吸奶、儲(chǔ)奶,送奶的方法,讓家長(zhǎng)體驗(yàn)喂奶[9],提供泵奶母乳采集的器具和場(chǎng)所,營(yíng)造輕松家庭氛圍,動(dòng)員家庭成員共同參與,鼓勵(lì)母親學(xué)會(huì)袋鼠式護(hù)理,獲取早產(chǎn)兒母親的初乳用于口腔免疫療法。如無(wú)明確腸道病變,出生后第1天開(kāi)始腸道微量喂養(yǎng),正確評(píng)估患兒攝入奶量與母乳吸乳量。(3)加強(qiáng)體位管理的培訓(xùn),采用PPT教學(xué),在床旁進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),基于個(gè)體化需求選擇體位,提供最少干擾的治療性體位,出生后第1周內(nèi)均為平臥位,保持中線體位,頸下墊水枕,鼻吸氣體位,肩膀向內(nèi),雙手靠近臉頰,髖關(guān)節(jié)向內(nèi),雙腿向內(nèi)彎、及時(shí)更換體位。制作三階梯擺位卷,側(cè)臥墊體位等體位輔助工具,頭中線/頭高腳低位(床頭抬高≤30°),頸/軀干下墊水枕(階梯式),手靠近嘴邊,更換體位時(shí)平托起,平放下。(4)建立手衛(wèi)生知-信-行鏈條,修訂完善手衛(wèi)生管理制度,增設(shè)腳踏式洗手池,干手紙,護(hù)手霜,制定手衛(wèi)生執(zhí)行質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),擠壓免洗手消毒凝膠時(shí),一手?jǐn)D壓,一手接免洗手消毒凝膠,保持手與出液口安全距離,將各病房手消出庫(kù)量作為考核指標(biāo),現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)或定期督查,并及時(shí)反饋。同時(shí),患兒區(qū)域粘貼手衛(wèi)生策略海報(bào)和標(biāo)識(shí),做好超聲、放射、聽(tīng)力篩查等相關(guān)科室人員的手衛(wèi)生監(jiān)督,定期考核正確率。(5)早產(chǎn)兒放置于早產(chǎn)兒室,蓋好遮光布,控制燈光強(qiáng)度,房間呈“暗室”,調(diào)低監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)報(bào)警音量,降低說(shuō)話及用物時(shí)聲音分貝,專人接觸患兒,懸掛“閑人免進(jìn)”標(biāo)識(shí)。及時(shí)查看皮膚情況,每日更換身下襯墊棉布(提前放入暖箱預(yù)熱),暖箱監(jiān)測(cè)體溫,保持膚溫傳感線正確貼合,維持體溫在36.5～37.2 ℃,若膚溫不在此范圍時(shí)需耳溫儀復(fù)測(cè)體溫。(6)加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛意識(shí)的建立及愛(ài)傷觀念,日常操作時(shí)動(dòng)作規(guī)范、輕柔,使用鳥(niǎo)巢護(hù)理,撫觸護(hù)理,減少應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定早產(chǎn)兒情緒,及時(shí)與醫(yī)生溝通疼痛評(píng)分結(jié)果,按照分值給予藥物鎮(zhèn)痛。

1.2.4評(píng)定指標(biāo)

1.2.4.1并發(fā)癥發(fā)生情況 責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)患兒住院期間喂養(yǎng)不耐受、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、顱內(nèi)出血、敗血癥[10]等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4.2生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo) 觀察患兒出院時(shí)及出院1、3個(gè)月體重、身長(zhǎng)及頭圍變化。

1.2.4.3精細(xì)化護(hù)理策略滿意度調(diào)查 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]并結(jié)合臨床工作實(shí)際,經(jīng)過(guò)小組討論,征詢專家意見(jiàn)制作醫(yī)生、護(hù)士精細(xì)化護(hù)理策略滿意度調(diào)查問(wèn)卷表,該問(wèn)卷的信度Cronbach′s α系數(shù)為 0.856,內(nèi)容效度CVI為0.820,使用微信公眾平臺(tái)發(fā)布,出院當(dāng)天進(jìn)行調(diào)查,問(wèn)卷包括宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及早期生命支持(8個(gè)條目)、個(gè)體化發(fā)育照顧及評(píng)估(10個(gè)條目)、管路集束化護(hù)理(5個(gè)條目)、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持管理(6個(gè)條目)、醫(yī)院感染防控(10個(gè)條目)、家庭參與式照護(hù)(11個(gè)條目)6個(gè)維度進(jìn)行賦分,每個(gè)條目從非常滿意到不滿意分別賦分2～0分,根據(jù)滿意度自行選擇,滿分100分,非常滿意:80～100分;基本滿意:60～<80分;不滿意:0～<60分;總滿意率=(非常滿意+基本滿意)/n×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、胎齡、出生體重等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較 觀察組患兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院1、3個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受、BPD、NEC、顱內(nèi)出血、敗血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患兒醫(yī)生、護(hù)士滿意度比較 觀察組患兒醫(yī)生、護(hù)士滿意度均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒醫(yī)生、護(hù)士滿意度比較

3 討 論

3.1FEAM在早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用能最大限度地滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要 觀察組患兒出院3個(gè)月體重、生長(zhǎng)、頭圍指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。FEAM優(yōu)化的精細(xì)化護(hù)理通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化手段使得護(hù)理措施精準(zhǔn)、高效實(shí)施,實(shí)施中要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)思考,把握每一個(gè)與患兒及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的細(xì)節(jié),從點(diǎn)滴處入手,通過(guò)提供盡可能最小刺激化的措施,維持各系統(tǒng)穩(wěn)定,患兒各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)穩(wěn)步增長(zhǎng),同時(shí),也逐漸成為醫(yī)護(hù)人員潛意識(shí)行為。

3.2FMEA精細(xì)化護(hù)理能有效降低早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 該研究根據(jù)26個(gè)失效模式,計(jì)算匯總各潛在原因的RPN值,查找到7個(gè)分值大于125分的高危環(huán)節(jié),并通過(guò)RPN值顯示的問(wèn)題制定預(yù)防和改進(jìn)措施,并發(fā)癥的發(fā)生率由13.35%下降至5.38%。隨著新生兒急危重癥醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展,早產(chǎn)兒生存率大大提高,但由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官功能發(fā)育不完善,極易發(fā)生BPD、NEC、晚發(fā)型敗血癥等并發(fā)癥,嚴(yán)重者影響早產(chǎn)兒生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后[13-14]。FEAM利用數(shù)據(jù)確定和評(píng)估潛在的問(wèn)題,通過(guò)糾正風(fēng)險(xiǎn)因素以及優(yōu)化流程達(dá)到改進(jìn)目標(biāo)[15],其強(qiáng)調(diào)“事前預(yù)防”而非“事后彌補(bǔ)”,改進(jìn)后,整個(gè)精細(xì)化護(hù)理過(guò)程更加專業(yè)化、細(xì)致化,顯著降低了早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生,NICU護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理的信心和照護(hù)能力也隨之增加。

3.3FMEA在早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理中的應(yīng)用有效提升了醫(yī)護(hù)滿意率 該研究中,醫(yī)護(hù)滿意度由95.02%提升至99.64%。作為早產(chǎn)兒的守護(hù)者,預(yù)見(jiàn)性地避免對(duì)早產(chǎn)兒的各種刺激是護(hù)理工作的重心,護(hù)士在參與該研究時(shí),通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員共同確定失效因素,制定并實(shí)施改進(jìn)方案,提高了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、解決問(wèn)題的能力,還增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍,容易被醫(yī)護(hù)人員接納,適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不斷落地的需求,對(duì)高質(zhì)量落實(shí)精細(xì)化護(hù)理服務(wù)有積極影響。

總之,FMEA被美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)2002年推薦為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳風(fēng)險(xiǎn)指南[11],其通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)精細(xì)化護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn),采取防范措施,持續(xù)改進(jìn)流程,保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量,是對(duì)“瞬時(shí)質(zhì)量”管理的最好詮釋,通過(guò)臨床實(shí)施,更好地促進(jìn)了早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育,降低并發(fā)癥,在提高早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量上有積極作用,值得臨床推廣應(yīng)用。但該研究對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)只追蹤至矯正胎齡3個(gè)月,后期小組成員將不斷應(yīng)用PDCA循環(huán),提升精細(xì)化護(hù)理內(nèi)涵,優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。