劉小琴,溫盛燕,馬 遙,陳 希,熊園林,王善娟,舒華娥

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科,重慶 405400)

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是一種獲得性造血干細(xì)胞克隆性疾病,因造血干細(xì)胞Xp22.2上發(fā)生磷脂酰肌醇聚糖-a(PIGA)基因突變,導(dǎo)致糖基磷脂酰肌醇(GPI)錨定蛋白表達(dá)受損,增加細(xì)胞膜(紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞)對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)破壞的敏感性,引起血管內(nèi)溶血性貧血、血栓形成、感染及骨髓衰竭[1-2]。PNH多與骨髓衰竭類疾病并發(fā)或繼發(fā),如再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)。而與骨髓增殖性腫瘤(MPN)并存不常見,在目前可查閱的病例報(bào)道中,PNH與骨髓纖維化(MF)并存最常見,其次為真性紅細(xì)胞增多癥(PV),而原發(fā)性血小板增多癥(ET)最為罕見。目前僅有3例關(guān)于PNH合并ET的個(gè)案報(bào)道,且均伴有CALR基因突變[3-5],兩種疾病共存的機(jī)制不清楚。作者總結(jié)1例伴JAK2V617F基因突變的PNH合并ET患者資料,分析其臨床特點(diǎn)及診治過程并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),探討兩種疾病的相關(guān)性及可能的機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,70歲,因“頭暈、乏力6個(gè)月”入院。6個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,伴心悸、耳鳴,無茶色尿、無血尿、血便,無皮膚瘀斑瘀點(diǎn)。既往10年前發(fā)生腦梗死,治療后無后遺癥。1年前診斷2型糖尿病,口服二甲雙胍緩釋片降血糖,空腹血糖波動(dòng)在6 mmol/L,餐后血糖波動(dòng)在10 mmol/L。入院體格檢查:心率104次/min,余生命體征平穩(wěn)。重度貧血貌,瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白,皮膚黏膜無黃染,無淺表淋巴結(jié)腫大。心率偏快,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部、腹部正常。患者有典型的溶血表現(xiàn):輕度的大細(xì)胞性貧血(血紅蛋白66 g/L,平均紅細(xì)胞體積105.7 fL,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量30.6 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度降低289 g/L)。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)769×109/L,血清鉀5.7 mmol/L,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶97 U/L,間接膽紅素19.1 μmol/L,乳酸脫氫酶1 540 U/L。脾輕度腫大(142 mm×56 mm)。完善甲狀腺功能、抗核抗體譜檢測(cè)、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)、間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn),地中海貧血、G6-PD、鐵蛋白均正常,維生素B12降低。外周血涂片:紅細(xì)胞大小不一,中心淡染區(qū)擴(kuò)大,散在血小板多見,偶見紅細(xì)胞破裂(圖1)。骨髓涂片:紅系比例增高,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主,部分可見巨幼樣改變,成熟紅細(xì)胞大小不等;巨核細(xì)胞增多(圖2A)。骨髓活檢:有核細(xì)胞增生程度較活躍(造血面積約60%),粒系以偏成熟階段細(xì)胞為主,紅系以中晚幼紅細(xì)胞為主,骨髓間質(zhì)未見膠原纖維增生,網(wǎng)染示MFI級(jí)(圖2B)。流式細(xì)胞術(shù):髓系原始細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞0.6%,表型未見明顯異常;粒細(xì)胞比例增高,成熟階段粒細(xì)胞CD16表達(dá)缺失;單核細(xì)胞主要為成熟階段,CD14表達(dá)缺失;有核紅細(xì)胞比例增高,PNH可能性大。PNH克隆檢測(cè):紅細(xì)胞CD55-27.85%,紅細(xì)胞CD59-18.17%,粒細(xì)胞FLAER-95.61%,單核細(xì)胞FLAER-96.05%,淋巴細(xì)胞FLAER-5.95%。血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板明顯增高1 029×109/L),完善MPN/MDS相關(guān)基因:JAK2 NM_004972:C.1849G>T(p.V617F)Exon14 46.2%。未檢測(cè)以下基因變異:CALR、MPL、ASXL1、CBL、CBLB、CBLC、CUX1、DNMT3A、ETV6、EZH2、GATA2、GNAS、HRAS、IDH1、IDH2、KRAS、NOTCH1、NRAS、PTPN11、RUNX1、SETBP1、SF3B1、SRSF2、STAG2、TET2、TP53、U2AF1、WT1、ZRSR2。JAK2基因外顯子12及13、BCR-ABL1融合基因陰性。染色體核型正常,考慮典型PNH合并ET。

圖1 外周血涂片(瑞氏染色,100×)

因兩種疾病并存發(fā)生率較低,對(duì)其治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g>70歲,不適合異基因造血干細(xì)胞移植。依庫珠單抗能明顯改善PNH的預(yù)后和生存,但不能消除PNH克隆。根據(jù)PNH診治的共識(shí)聲明[5],PNH的治療重點(diǎn)是減少溶血和血栓形成。給予口服強(qiáng)的松1 mg·kg-1·d-1、環(huán)孢霉素5 mg·kg-1·d-1和輸注洗滌紅細(xì)胞2個(gè)月,溶血指數(shù)明顯降低,輸血頻率由每2～3個(gè)月1次降低至每6～8個(gè)月1次。ET的主要治療原則是降低血小板,預(yù)防和治療血栓并發(fā)癥。羥基脲20 mg·kg-1·d-1口服1個(gè)月,血小板濃度維持在800×109/L。聯(lián)合使用重組人干擾素3 MIU/d治療2個(gè)月后,血小板降至400×109/L。血栓形成是PNH、ET常見并發(fā)癥,患者既往有腦梗死、糖尿病病史,根據(jù)IPSET-thrombosis評(píng)分系統(tǒng),患者血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高(5分,高危),給予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集,患者無血栓事件發(fā)生。

2 討 論

國際PNH工作組(I-PIG)將PNH分為3類:(1)經(jīng)典PNH。PNH克隆伴有血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn),除外其他骨髓異常的證據(jù);PNH合并骨髓異常疾病,常見于AA、MDS等骨髓衰竭性疾病;(2)亞臨床PNH(PNH-sc)。少量PNH克隆不伴溶血的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)。值得注意的是,這里未提及PV、ET等骨髓增殖性腫瘤。本例患者具有典型的血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn),在紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均檢測(cè)到PNH克隆。(3)同時(shí)與ET并存,并檢測(cè)到JAK2V617F基因突變,提示PNH可與MPN同時(shí)發(fā)生。

一項(xiàng)回顧性研究分析了1 081例PNH患者臨床資料及免疫表型特征,5例診斷為MPN的患者具有0.7%～96.3%的PNH克隆[6]。對(duì)3 085例MPN患者首次進(jìn)行PNH克隆檢測(cè),發(fā)現(xiàn)92例MPN、101例MPN/MDS患者中PNH克隆的發(fā)病率在17%、9%[7]。FATTIZZO等[8]在2%的MPN患者中可檢測(cè)到小型PNH克隆,在JAK2V617F陽性的患者中更常見。對(duì)197例MPN患者檢測(cè)CD55-、CD59-紅細(xì)胞群,14.2%患者為陽性,其中以ET最常見,占21.2%[9],這與目前可查閱的文獻(xiàn)報(bào)道不一致。近50年來,PNH合并ET病例報(bào)道共3例。其中2例初診為ET,疾病逐漸進(jìn)展至繼發(fā)性MF伴PNH,伴有CALR基因突變。OKAMOTO等[5]報(bào)道1例PNH合并ET,同時(shí)伴有PIGA、CALR和ASXL1基因突變。本病例為第4例PNH與ET同時(shí)存在的患者,伴有JAK2V617F基因突變,不伴其他基因突變。

PNH合并ET的發(fā)病機(jī)制尚不明確。PNH是獲得性的非惡性克隆性疾病,特征為骨髓衰竭,體細(xì)胞PIGA基因突變導(dǎo)致血管內(nèi)溶血,無增殖優(yōu)勢(shì)。然而,單純的PIGA基因突變不足以解釋異常擴(kuò)增。除了PIGA基因突變,多項(xiàng)研究表明PNH還普遍存在其他突變基因,可能參與克隆擴(kuò)增[10]。LI等[11]通過二代測(cè)序檢測(cè)PNH患者潛在的分子基礎(chǔ),除PIGA基因突變外,85例患者中有26例檢測(cè)到其他突變,包括5例DNMT3A基因突變、4例ASXL1基因突變、4例U2AF1基因突變。ET特征為持續(xù)性血小板增多和巨核細(xì)胞數(shù)量增多。最常見的驅(qū)動(dòng)基因突變是JAK2V617F(50%～60%),其次為CALR基因突變(30%)、MPL突變(5%)。目前報(bào)道的3例PNH合并ET均存在CALR基因突變(1例CALR合并ASXL1基因突變),而本病例與已報(bào)道的3例突變基因不同,為JAK2V617F基因突變,這與JAK2V617F、CALR基因作為ET高頻驅(qū)動(dòng)相符合。假設(shè)JAK2V617F、CALR基因突變促進(jìn)了PIGA基因突變細(xì)胞克隆擴(kuò)增,從而協(xié)同產(chǎn)生PNH表型。SHEN等[10]對(duì)36例PNH進(jìn)行深度測(cè)序,在2例患者中發(fā)現(xiàn)了JAK2V617F基因純合突變。SUGIMORI等[12]展示了3例PNH病例中2例JAKV617F基因突變,采用FLAER染色和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變?cè)贕PI-粒細(xì)胞中散在出現(xiàn),不存在于GPI+粒細(xì)胞和T細(xì)胞,從而認(rèn)為JAK2V617F基因突變與PNH克隆細(xì)胞共存。本病例PNH和ET是同時(shí)診斷的,事實(shí)上,因患者既往無血常規(guī)及就診記錄,不清楚疾病演變過程。此前報(bào)道的2例PNH合并ET是ET繼發(fā)MF后診斷PNH,這與目前報(bào)道的MPN合并PNH病例中,以MF為主相一致。33%的MF患者可觀察到觸珠蛋白減少,觸珠蛋白減少與JAK2等位基因負(fù)荷和持續(xù)的JAK抑制劑治療有關(guān)[13]。

血栓是影響PNH和ET患者生活質(zhì)量、縮短患者預(yù)期壽命的主要并發(fā)癥,預(yù)防血栓形成則成為治療PNH合并ET必需措施。血栓形成與多種因素有關(guān),除熟知的年齡、血脂、血糖、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥因子等,筆者注意到PNH血栓形成的主要原因是補(bǔ)體激活和/或溶血[14],這也提示PNH克隆與血栓形成有關(guān)。RICHARDS等[7]分析了疾病種類與PNH克隆的相關(guān)性,溶血、血栓亞型中多表現(xiàn)為較大的PNH克隆。PNH粒細(xì)胞克隆>50%的患者10年靜脈血栓形成累積發(fā)生率為44%,克隆<50%的患者這一比例僅為5.8%,但仍高于健康對(duì)照組。PNH粒細(xì)胞克隆大小每增加10%,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的比值比為1.64%。與PNH類似,MPN在相似部位形成血栓,作為MPN的高頻驅(qū)動(dòng)基因,JAK2V617F基因突變可能也參與了血栓形成。SUGIMORI等[15]報(bào)道了21例患有Budd-Chiari綜合征的PNH患者中,其中3例存在JAK2V617F基因突變。JAK2V617F等位基因突變頻率>50%的PV患者,隨著時(shí)間的推移,靜脈血栓事件發(fā)生率增加,但對(duì)于動(dòng)脈血栓形成沒有影響[16]。有研究對(duì)108例內(nèi)臟靜脈血栓形成的患者進(jìn)行JAK2V617F基因突變檢測(cè),發(fā)現(xiàn)24例(22%)出現(xiàn)了JAK2V617F突變,其中9例明確診斷MPN[16],提示JAK2V617F基因突變?cè)趦?nèi)臟靜脈血栓形成的患者中比例較高。

PNH與ET共患率極低,兩者之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。既往文獻(xiàn)在PNH相關(guān)血栓形成中未檢測(cè)到JAK2V617F基因突變,提示PNH患者不需常規(guī)檢測(cè)JAK2V617F基因,但對(duì)于出現(xiàn)脾大、白細(xì)胞及血小板增高等表現(xiàn),需考慮MPN可能。同樣對(duì)于MPN患者出現(xiàn)不明原因貧血,即使沒有溶血特征,也建議進(jìn)行PNH克隆檢測(cè)。

到目前為止,還未有正式針對(duì)PNH合并ET的治療方案。在既往報(bào)道中,PNH合并ET的治療方案主要是對(duì)癥治療,即分別針對(duì)PNH和ET進(jìn)行治療。PNH是一種補(bǔ)體驅(qū)動(dòng)的溶血性貧血,血栓形成時(shí)導(dǎo)致死亡的主要原因。針對(duì)這一特征,靶向末端補(bǔ)體的補(bǔ)體抑制劑是PNH的首選治療方法。目前,已經(jīng)出現(xiàn)了幾種補(bǔ)體抑制劑可以抑制C5和C5上游的補(bǔ)體,其中依庫珠單抗和瑞武麗珠單抗已被美國食品和藥物管理局(FDA)和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于PNH的治療[17]。目前并未出現(xiàn)正式的證據(jù)表明ET確切的藥物治療方案,ET的主要治療目的還是預(yù)防血栓形成或出血并發(fā)癥出現(xiàn)。有證據(jù)表明,在接受干擾素或魯素利替尼治療的ET患者中,出現(xiàn)JAK2克隆減少[18]。最新的歐洲白血病網(wǎng)建議指出,被定義為高風(fēng)險(xiǎn)的患者必須接受細(xì)胞減少治療。目前一線的細(xì)胞減少療法是口服抗腫瘤藥物羥基脲或干擾素α,這兩種藥物選擇根據(jù)患者實(shí)際情況確定。在羥基脲治療出現(xiàn)不耐受或耐藥性時(shí),采用阿那格雷和干擾素α聯(lián)合治療。

在OKAMOTO等[5]報(bào)道的病例報(bào)告中,治療方法即為同時(shí)使用依庫珠單抗以防止溶血,并使用阿那格雷特異性減少血小板生成。自此,未發(fā)現(xiàn)臨床上嚴(yán)重的溶血或血尿,3年來血小板計(jì)數(shù)控制在500×109/L以下。本例患者使用強(qiáng)的松、環(huán)孢霉素和輸注洗滌紅細(xì)胞控制溶血,羥基脲聯(lián)合干擾素降低血小板濃度。因此,針對(duì)PNH合并ET患者的治療,應(yīng)以抗凝/血小板治療合并細(xì)胞減少療法為基礎(chǔ),對(duì)相應(yīng)癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。