劉 超,李 雷,麥 威

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸·疝·腸瘺外科,南寧 530021)

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病模式的改變,青年發(fā)病率有升高趨勢,占比為0.6%～15.0%[1],且呈現(xiàn)腫瘤進(jìn)展快、分期晚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見等特征。腹膜轉(zhuǎn)移作為結(jié)直腸癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移類型[2],在青年結(jié)直腸癌患者中亦較為常見。對于腹腔內(nèi)已有廣泛種植轉(zhuǎn)移的患者來說,傳統(tǒng)的手術(shù)給自身帶來的利弊需要認(rèn)真評估,往往手術(shù)所帶來的治療效果一般,且手術(shù)本身對患者造成了額外的打擊[3],如果能在術(shù)前有效地發(fā)現(xiàn)這類患者,并采取更合理、更靈活、對患者創(chuàng)傷較小的治療方案,將有利于改善這部分晚期患者的生存質(zhì)量。本研究分析青年結(jié)直腸癌患者的病例資料,探討術(shù)前青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo),為術(shù)前診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2022年1月本院入院治療的228例青年結(jié)直腸癌患者為研究對象。伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移32例患者作為轉(zhuǎn)移組,不伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移196例患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<45歲;(2)原發(fā)灶位于結(jié)直腸,經(jīng)手術(shù)探查明確是否合并腹膜轉(zhuǎn)移,如有腹膜轉(zhuǎn)移,則經(jīng)病理確診轉(zhuǎn)移灶來源于結(jié)直腸;(3)病理類型為腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌;(4)各項(xiàng)臨床資料記錄保存完整;(5)就診時(shí)無細(xì)菌、病毒等外部感染,且近期未使用抗生素;(6)無血液系統(tǒng)相關(guān)疾病且近期未服用抗凝、抗血小板等;(7)術(shù)前未行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥45歲;(2)未行手術(shù)探查,原發(fā)灶未能明確部位,腹膜轉(zhuǎn)移灶未能有明確證據(jù)支持來源于結(jié)直腸;(3)病理類型未明確,或病理類型為鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤等罕見類型;(4)臨床資料缺失;(5)就診時(shí)有細(xì)菌、病毒等外部感染或近期使用過抗生素;(6)有血液系統(tǒng)相關(guān)疾病或近期服用過抗凝、抗血小板等;(7)術(shù)前行新輔助治療;(8)既往有其他惡性腫瘤病史。

1.2 方法

通過本院病案系統(tǒng)查詢患者的信息進(jìn)行病例選擇,將篩選出病例的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集整理,包括一般資料(性別、年齡、首發(fā)癥狀、體重改變)、腫瘤情況(腫瘤部位、腫瘤大小、術(shù)前腸鏡病理類型)、術(shù)前血液相關(guān)指標(biāo)[中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比(PLR)、血漿纖維蛋白原(FIB)、癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原19-9(CA19-9)、血清糖類抗原125(CA125)]、術(shù)前影像學(xué)T分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

兩組患者體重減輕、腫瘤大小、CA125、CA19-9、FIB水平和術(shù)前腸鏡病理類型比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在年齡、性別、首發(fā)癥狀、腫瘤部位,術(shù)前CEA、PLR、NLR水平,術(shù)前影像學(xué)T分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 各指標(biāo)對疾病的診斷價(jià)值

將是否發(fā)生同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,檢驗(yàn)數(shù)值型指標(biāo)按照所獲得的最佳截?cái)嘀禐榉纸M依據(jù)。結(jié)果顯示,術(shù)前體重減輕、腫瘤大小≥9.50 cm、CA125≥15.88 U/mL、CA19-9≥70.12 μ/mL、FIB≥3.79 g/L與青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)。

由于術(shù)前CT測量腫瘤大小≥9.50 cm的ROC曲線下面積(AUC)為0.592,預(yù)測價(jià)值較低,故予以排除。CA125、CA19-9、FIB對青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移有較好的預(yù)測價(jià)值,見表2、圖1。

圖1 數(shù)值型指標(biāo)預(yù)測腹膜轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表2 數(shù)值型指標(biāo)對青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

3 討 論

目前我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢[4],已上升至第3位[5],對公眾的生活產(chǎn)生了較大的不良影響。相關(guān)研究表明,年輕人的結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高[6]。青年結(jié)直腸癌患者由于早期確診率相對較低,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往分期較晚,預(yù)后相對較差,對其的診治需要更多的研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以提高治療效果。作為結(jié)直腸癌三大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一的腹膜轉(zhuǎn)移是影響青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素。本研究青年結(jié)直腸癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移為14.04%(32/228)。無法通過手術(shù)有效切除的患者,需要避免盲目的開腹手術(shù);通過術(shù)前評估認(rèn)為病灶可以手術(shù)切除的患者,需要制訂包括手術(shù)、腹腔化療等在內(nèi)系統(tǒng)的治療方案,改善患者的預(yù)后,從而延長患者的生存期。因此,對于青年結(jié)直腸癌患者,術(shù)前判斷是否伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移顯得非常重要。本研究通過回顧性分析,歸納總結(jié)現(xiàn)有的病例資料,分析青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)前常見各項(xiàng)指標(biāo)的特點(diǎn),篩選出體重減輕、CA125≥15.88 U/mL、CA19-9≥70.12 μ/mL、FIB≥3.79 g/L是預(yù)測的良好指標(biāo),由于術(shù)前CT測量腫瘤大小≥9.50 cm的AUC為0.592,提示該指標(biāo)對腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值較低,故予以排除。

出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移后,除了腫瘤細(xì)胞惡性增長所致的營養(yǎng)消耗外,腹腔內(nèi)腹水及腸管表面的病灶均可影響腸蠕動(dòng),從而導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少,出現(xiàn)體重明顯下降。有研究顯示,體重減輕與結(jié)直腸癌患者死亡和疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7],認(rèn)為其是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。CA125屬于黏蛋白家族的糖蛋白,主要表達(dá)于腹膜,尤其是在有炎癥和粘連的區(qū)域[8]。研究顯示,CA125可通過與間皮素結(jié)合而啟動(dòng)腫瘤細(xì)胞與間皮細(xì)胞的黏附,從而促進(jìn)腫瘤向腹膜的轉(zhuǎn)移[9]。本研究顯示,CA125對青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的AUC為0.805,截?cái)嘀禐?5.88 U/mL,靈敏度為75.0%,特異度為86.0%。CA19-9屬于低聚糖腫瘤相關(guān)抗原,為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì),在血清中以唾液黏蛋白形式存在[10],其參與細(xì)胞黏附,表達(dá)該蛋白的癌細(xì)胞可能具有更大的轉(zhuǎn)移和侵襲潛能[11];另外,有報(bào)道顯示它介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,從而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[12];除此之外,CA19-9的存在與腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集的發(fā)生相關(guān),而血小板聚集是參與結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要過程[13]。本研究顯示,CA19-9對青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的AUC為0.781,截?cái)嘀禐?0.12 μ/mL,靈敏度為75.0%,特異度為93.9%。FIB是調(diào)節(jié)人類血液凝固的重要因素,在血液凝固過程中,FIB可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞黏附,從而介導(dǎo)全身炎性反應(yīng)并促進(jìn)循環(huán)癌細(xì)胞的定居和轉(zhuǎn)移[14];有研究發(fā)現(xiàn),FIB直接與轉(zhuǎn)化生長因子-B、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子和血小板衍生生長因子家族的成員結(jié)合后形成的纖維蛋白原/纖維蛋白基質(zhì)可以作為調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖,抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)血管生成和轉(zhuǎn)移的分泌生長因子的儲存層[15];此外,體外研究表明,癌細(xì)胞具有產(chǎn)生內(nèi)源性FIB的能力,并且成纖維細(xì)胞生長因子2與 FIB結(jié)合刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖,從而增強(qiáng)腫瘤血管的生成[16]。本研究顯示,FIB預(yù)測青年結(jié)直腸癌患者伴同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的AUC為0.744,截?cái)嘀禐?.79 g/L,靈敏度為75.0%,特異度為71.9%。

綜上所述,當(dāng)青年結(jié)直腸癌患者術(shù)前出現(xiàn)體重減輕、CA125≥15.88 U/mL、CA19-9≥70.12 μ/mL、FIB≥3.79 g/L時(shí),警惕伴有腹膜轉(zhuǎn)移,應(yīng)采取合理的治療方案,提高患者的生存質(zhì)量,改善預(yù)后,延長生存期。