薛 沙,周勇安,鄭蘭蘭,尹遜亮△

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安 710038;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科,西安 710038;3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科,西安 710038)

隨著免疫醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,臨床發(fā)現(xiàn)胸腺與重癥肌無(wú)力之間關(guān)系密切,胸腺切除術(shù)已成為治療重癥肌無(wú)力的首要方案[1]。經(jīng)胸骨擴(kuò)大胸腺切除術(shù)是臨床上治療重癥肌無(wú)力最常見(jiàn)的術(shù)式,在正中胸骨做切口可獲得較好的手術(shù)視野,充分暴露胸腺及其縱隔內(nèi)重要器官,便于胸腺的切除與縱隔內(nèi)脂肪組織清掃,有效治療重癥肌無(wú)力[2-3]。但經(jīng)胸骨擴(kuò)大胸腺切除術(shù)中劈開(kāi)胸骨、固定胸骨等操作將引起患者強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),且術(shù)后疼痛明顯,需使用大量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,影響患者術(shù)后恢復(fù)。選擇合適的手術(shù)麻醉方式,提高手術(shù)安全性,減輕患者術(shù)后疼痛程度,是目前重癥肌無(wú)力手術(shù)的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

胸橫肌平面(transversus thoracis muscle plane,TTMP)阻滯是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的一種筋膜麻醉神經(jīng)阻滯技術(shù),將局部麻醉藥物從胸骨旁4、5肋間注入肋間內(nèi)肌及胸橫肌之間,可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,為胸骨旁及乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域切口的手術(shù)提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛保障[4-5]。為提高重癥肌無(wú)力經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)圍術(shù)期麻醉效果,豐富手術(shù)麻醉手段,本研究對(duì)手術(shù)患者采用雙側(cè)TTMP阻滯聯(lián)合全身麻醉與術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2022年1月,空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院98例擇期行經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)治療的重癥肌無(wú)力患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)確診標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)術(shù)后病理證實(shí);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);BMI≤30 kg/m2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管疾病;合并氣道高反應(yīng)性或呼吸系統(tǒng)疾病;既往開(kāi)胸手術(shù)史;局部麻醉藥物及其他麻醉藥物過(guò)敏史;合并精神障礙。(3)采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為A、B兩組,A組術(shù)中行雙側(cè)TTMP阻滯聯(lián)合全身麻醉與PCIA,B組術(shù)中行單純?nèi)砺樽砺?lián)合PCIA。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202006-10-KY-06-XW-02),參與者均知情且同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

(1)全身麻醉處理:患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù),開(kāi)放外周靜脈。靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、苯磺阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。后行單腔氣管插管機(jī)械通氣,初設(shè)呼吸頻率為每分鐘12次,潮氣量(tidal volume,VT)8～10 mL/kg,呼吸比1∶2,吸入氧流量2 L/min,根據(jù)術(shù)中血氧飽和度(SpO2)與呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),維持SpO2及PETCO2分別為98%～100%、35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1+順阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1·h-1,根據(jù)臨床需要間斷追加舒芬太尼,術(shù)中維持BIS值為45～55,血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%。

(2)TTMP阻滯:A組在全身麻醉的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯。選擇患者胸骨旁第4、5肋骨間隙中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),將高頻超聲探頭置于胸骨橫斷面,掃描定位,平面內(nèi)進(jìn)針,在超聲圖像上觀(guān)察到穿刺針達(dá)到肋間內(nèi)肌與胸橫肌間隙之間時(shí),注入1 mL藥物,確定藥物在筋膜間隙擴(kuò)散時(shí),回抽無(wú)血后將20 mL 0.25%羅哌卡因注射至胸橫肌筋膜層,采用同樣的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TTMP阻滯。

(3)PCIA處理:手術(shù)結(jié)束前30 min連接PCIA,將舒芬太尼100 μL+氟比洛芬酯100 mg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水稀釋至100 mL,設(shè)定0.5 mL/h,自控每次3 mL,鎖定時(shí)間20 min。

(4)術(shù)后處理:術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室,待完全清醒,恢復(fù)各種反射,潮氣量及通氣量正常后拔管。

1.2.2手術(shù)方法

按照標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)相關(guān)步驟進(jìn)行手術(shù)操作,全身麻醉后經(jīng)單腔氣管插管機(jī)械通氣,取胸部正中切口,切口上方起自胸骨上緣,下至劍突,胸骨鋸劈開(kāi)胸骨,切除胸腺后清除前縱隔脂肪組織,徹底止血,放置胸腔閉式引流管,以鋼絲固定胸骨,縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)觀(guān)察兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):分別于患者進(jìn)入手術(shù)室(T0)、氣管插管后(T1)、切皮時(shí)(T2)、鋸胸骨時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束前5 min(T4)測(cè)量?jī)山M患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(2)比較兩組圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng):分別于T0、T1、T2、T3、T4及術(shù)后6、12 h及24 h,采集患者外周靜脈血,3 000 r/min高速離心,留取血漿,ELISA法檢測(cè)血漿β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)及血管緊張素-Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang-Ⅱ)水平,試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。(3)比較兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量。(4)比較兩組患者術(shù)后疼痛程度:分別于拔管后2、6、12、24、48 h,采用視覺(jué)模擬自評(píng)量表(visual analogue scale,VAS)[7]對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,并統(tǒng)計(jì)術(shù)后48 h內(nèi)PCIA自控給藥次數(shù)及術(shù)后舒芬太尼使用總量。(5)比較兩組術(shù)后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。(6)比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組圍術(shù)期HR及MAP均在T3時(shí)刻達(dá)到最高,A組T2、T3、T4時(shí)刻HR均低于B組,T3、T4時(shí)刻的MAP均低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均在T3時(shí)刻達(dá)到最高,A組T2、T3、T4及術(shù)后6、12 h及24 h血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時(shí)段水平,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 兩組術(shù)中舒芬太尼用量

A組術(shù)中舒芬太尼用量[(100.85±19.88)μg]低于B組[(149.59±23.56)μg],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組術(shù)后疼痛程度比較

A組拔管后2、6、12、24 h及48 h,VAS評(píng)分均低于B組同時(shí)段水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后自評(píng)VAS評(píng)分比較分)

2.6 兩組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼使用量比較

A組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼用量均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA自控給藥次數(shù)及舒芬太尼使用量比較

2.7 兩組術(shù)后惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后PONV及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.8 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

A組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討 論

胸腺切除治療重癥肌無(wú)力的有效率為40%～90%,是目前治療重癥肌無(wú)力的有效方法之一[8]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高,胸腺切除術(shù)術(shù)式不斷更新,包括胸腔鏡經(jīng)右胸或左胸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)、經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除及縱隔脂肪分區(qū)清掃術(shù)、經(jīng)頸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)等,但經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)依舊是目前使用最為廣泛的胸腺切除術(shù)。該術(shù)式可充分暴露手術(shù)視野,便于胸腺的完整切除與縱隔內(nèi)脂肪組織的清掃,避免組織殘留導(dǎo)致治療失敗[9]。

但經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)需劈開(kāi)胸骨,術(shù)中侵入性危害大,應(yīng)激重,術(shù)后疼痛程度高,并發(fā)癥多,故該術(shù)式對(duì)手術(shù)麻醉的要求更高[10-11]。TTMP阻滯可將局部麻醉藥物精確注射至肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間,有效阻滯經(jīng)過(guò)該筋膜平面的肋間神經(jīng)前皮支,為胸壁切口部位的手術(shù)提供良好的麻醉效果[12]。隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯逐漸被應(yīng)用于臨床。有研究顯示,TTMP阻滯在女性經(jīng)乳腔鏡甲狀腺手術(shù)及各類(lèi)心臟外科手術(shù)中均具有良好的應(yīng)用價(jià)值,可提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[13-14]。

本研究中A組經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)治療的重癥肌無(wú)力患者術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合雙側(cè)TTMP阻滯與PCIA鎮(zhèn)痛的復(fù)合麻醉方案,結(jié)果顯示,與僅采用全身麻醉聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛的B組患者相比,A組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率及MAP波動(dòng)幅度更小,提示術(shù)中加用雙側(cè)TTMP阻滯更利于維持經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在遭遇不良刺激時(shí)的一種保護(hù)反射,經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)涉及劈開(kāi)胸骨、鋼絲固定胸骨、胸腺切除、縱隔脂肪組織清掃、氣管插管等侵入性操作,患者會(huì)出現(xiàn)較重的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而造成血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境改變,導(dǎo)致免疫炎癥、心血管及神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)等[15]。β-EP屬于內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),Ang-Ⅱ是應(yīng)激反應(yīng)下心血管作用物,可引起心血管不良反應(yīng),兩者均是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),鋸胸骨時(shí),A、B兩組患者血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均達(dá)到最高水平,說(shuō)明該階段機(jī)體所遭受的創(chuàng)傷大,患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大,A組患者切皮時(shí)、鋸胸骨時(shí)及手術(shù)結(jié)束前5 min,及術(shù)后6、12、24 h,血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時(shí)間段水平,提示聯(lián)合雙側(cè)TTMP阻滯可有效降低重癥肌無(wú)力患者術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。這與雙側(cè)TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,使胸骨旁及乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域失去感覺(jué)相關(guān)。且A組患者術(shù)中舒芬太尼用量更少,這與雙側(cè)TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支,使胸骨旁及乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域失去感覺(jué)相關(guān)。

術(shù)后疼痛也是圍術(shù)期重要的應(yīng)激原之一,TTMP阻滯作為復(fù)合麻醉的組成部分,可有效阻斷傷害刺激的傳導(dǎo),TTMP阻滯聯(lián)合PCIA在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果更好。本文中,A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS得分更低,PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量更低。此外,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛在一定程度上減輕了應(yīng)激反應(yīng)所帶來(lái)的惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥等不良反應(yīng),縮短了A組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間,符合快速康復(fù)外科理念。

綜上所述,雙側(cè)TTPM阻滯可降低重癥肌無(wú)力患者經(jīng)胸骨擴(kuò)大切除術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),有利于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)安全性。