居悅俊，郭展宏，王冠怡，沈婷，吳潤(rùn)澤，孔穎宏

1. 揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，江蘇常熟 215500；2. 常熟市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常熟 215500

內(nèi)分泌學(xué)的學(xué)習(xí)不僅需要掌握理論知識(shí)，更需要臨床實(shí)踐，因此在內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)中理論與實(shí)踐結(jié)合的教學(xué)方法十分重要[1]。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)教師的作用，醫(yī)學(xué)教學(xué)的中心仍是灌輸式的知識(shí)傳授，臨床實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)亦處于被動(dòng)接受的狀態(tài)[2]，缺乏對(duì)臨床問(wèn)題的獨(dú)立思考，因此目前內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)習(xí)依然存在理論與實(shí)際相脫節(jié)的情況。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育改革的步伐加快，引入一批新的教學(xué)方法，其中臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method, CPTM）是以臨床病例為基礎(chǔ)的全新教學(xué)模式[3]，另一種教學(xué)方法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem based learning, PBL），是日益受到重視的臨床教學(xué)模式[4]。CPTM 能夠一定程度地滿(mǎn)足臨床實(shí)習(xí)生的帶教需求，但內(nèi)分泌科疾病例如2 型糖尿病的鑒別診斷較為復(fù)雜，CPTM 在內(nèi)分泌科的教學(xué)過(guò)程中會(huì)存在一定的局限性，可以考慮與PBL 聯(lián)合應(yīng)用。本文以2020 年1 月—2022 年1月在揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，探討CPTM 和PBL 兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在本院內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）與研究組（n=30）。對(duì)照組中男16 名，女14 名；大專(zhuān)6 名，本科24 名；年齡19～22 歲，平均（20.97±0.84）歲；前期實(shí)習(xí)科室平均理論成績(jī)（86.33±4.63）分；已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為（9.90±4.37）周。研究組中男16 名，女14 名；大專(zhuān)4 名，本科生26 名；年齡19～23 歲，平均（21.06±0.83）歲；前期實(shí)習(xí)科室平均理論成績(jī)（85.35±6.33）分；已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為（11.90±3.78）周。兩組大專(zhuān)生來(lái)自同一學(xué)校，本科生來(lái)自省內(nèi)“雙非”院校，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，即臨床帶教通過(guò)良好的語(yǔ)言表達(dá)能力對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)的講解。具體為：運(yùn)用現(xiàn)代化的多媒體教學(xué)手段與傳統(tǒng)授課相結(jié)合，教學(xué)流程參照內(nèi)科學(xué)教材，并且圍繞病房中的患者實(shí)施病史采集等教學(xué)活動(dòng)。

研究組采用CPTM 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，以臨床病例的疾病臨床路徑提出漸進(jìn)式的預(yù)留問(wèn)題，臨床帶教基于進(jìn)行過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。以2型糖尿病的教學(xué)內(nèi)容為例，具體為：①教學(xué)活動(dòng)前1周通知實(shí)習(xí)生下次臨床教學(xué)的內(nèi)容，并告知教學(xué)活動(dòng)的詳細(xì)計(jì)劃和過(guò)程。學(xué)生按照每3 人為1 個(gè)小組，各小組的實(shí)習(xí)生在組內(nèi)進(jìn)行預(yù)先討論，熟悉本次的2 型糖尿病的教學(xué)內(nèi)容。臨床帶教根據(jù)臨床路徑表單提出漸進(jìn)式的預(yù)留問(wèn)題，例如2 型糖尿病診斷依據(jù)與治療方案等。②按照臨床接診患者方式，首先由實(shí)習(xí)生問(wèn)診和體格檢查，然后教師用PPT 總結(jié)展示病例簡(jiǎn)介，介紹完病情后，提出問(wèn)題，并以表單的形式呈現(xiàn)給實(shí)習(xí)生。例如，該病例還需完善的輔助檢查；該病例的2 型糖尿病危險(xiǎn)因素有哪些；該病例是否存在2 型糖尿病的并發(fā)癥；2 型糖尿病的藥物治療及其機(jī)制。③各小組學(xué)生在教學(xué)過(guò)程根據(jù)提出的問(wèn)題，通過(guò)查找資料及集中討論等方法，獲取相關(guān)教學(xué)知識(shí)點(diǎn)。④然后由實(shí)習(xí)生根據(jù)所學(xué)2 型糖尿病的理論進(jìn)行討論、闡述觀點(diǎn)及提出問(wèn)題。最后臨床帶教進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)生為2 型糖尿病制定一份簡(jiǎn)明的臨床路徑框架。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組理論成績(jī)：按照教學(xué)大綱中的2 型糖尿病應(yīng)掌握的內(nèi)容出卷。采用筆試的形式對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行測(cè)試，100 分為滿(mǎn)分。

②對(duì)比兩組實(shí)踐考核成績(jī)：臨床實(shí)踐能力測(cè)試采用100 分制的迷你量表對(duì)模擬診療進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括問(wèn)診、體格檢查、鑒別診斷及治療方案4 個(gè)維度。

③對(duì)比兩組教學(xué)滿(mǎn)意度成績(jī)：采用教學(xué)滿(mǎn)意度量表對(duì)內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表包含學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)引導(dǎo)、臨床操作指導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作培養(yǎng)、知識(shí)掌握情況、臨床思維訓(xùn)練、教師授課7 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿(mǎn)分5 分，總分低于21 分為不滿(mǎn)意[5]。

④對(duì)比兩組主觀能力提升測(cè)評(píng)：采用自制實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)模式的主觀評(píng)價(jià)表進(jìn)行教學(xué)模式能力提升的測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)表為百分制，包括學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、感悟與理解能力提升、溝通交流能力增強(qiáng)、解決問(wèn)題能力提升、知識(shí)理解掌握增強(qiáng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿(mǎn)意度比較

研究組滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意的人數(shù)分別為28 名、2 名，對(duì)照組滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意人數(shù)分別為22 名、8 名。研究組教學(xué)滿(mǎn)意度為93.33%，顯著優(yōu)于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生主觀能力提升評(píng)測(cè)比較

研究組主觀能力提升評(píng)測(cè)評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生主觀能力提升評(píng)測(cè)比較［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)生主觀能力提升評(píng)測(cè)比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值學(xué)習(xí)興趣激發(fā)92.3±3.3 90.1±2.3 3.058 0.003感悟與理解能力提升94.5±3.4 91.7±2.9 3.432 0.001溝通交流能力增強(qiáng)95.1±3.5 91.4±2.7 4.585＜0.001解決問(wèn)題能力提升93.8±3.9 90.8±2.5 3.547＜0.001知識(shí)理解掌握增強(qiáng)95.8±4.1 91.3±3.5 4.572＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)的比較

研究組理論成績(jī)、實(shí)踐考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)的比較［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)的比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值理論成績(jī)91.65±5.65 84.33±5.23 5.208＜0.001實(shí)踐考核成績(jī)92.33±4.76 84.45±4.13 6.849＜0.001

3 討論

CPTM 教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于其能夠更貼近臨床，使臨床實(shí)習(xí)生獲得更多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)[7]。但CPTM在臨床教學(xué)過(guò)程中存在一定的局限，部分疾病比較復(fù)雜，無(wú)法形成固化的臨床路徑[8]。PBL 教學(xué)模式是以學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。教師需要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容來(lái)提出問(wèn)題，組織學(xué)生分組討論來(lái)解決問(wèn)題。但僅使用PBL 教學(xué)法，臨床實(shí)習(xí)生掌握的知識(shí)比較片面，沒(méi)有形成系統(tǒng)的體系，在提出問(wèn)題、查找資料和集中討論等環(huán)節(jié)會(huì)面臨許多困難[9]。將CPTM 及PBL 兩種教學(xué)方法融合進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育時(shí)，應(yīng)做到以臨床實(shí)習(xí)生為主體，指導(dǎo)教師在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行整體把握，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性及主體性。相關(guān)研究也顯示，在骨科教學(xué)中采用PBL 教學(xué)法的實(shí)習(xí)生理論知識(shí)更強(qiáng)，采用CPTM 教學(xué)方法的實(shí)習(xí)生實(shí)際臨床能力更強(qiáng)，兩者結(jié)合才能更好地提升臨床的帶教能力[10]。李錕等[11]認(rèn)為，CPTM+PBL 聯(lián)合教學(xué)能夠顯著提升消化科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的出科考試成績(jī)、Mini 量表評(píng)分以及360°評(píng)價(jià)評(píng)分。秦瑤等[12]的研究認(rèn)為CPTM+PBL 聯(lián)合教學(xué)能夠顯著提升內(nèi)分泌科臨床見(jiàn)習(xí)生的理論知識(shí)的掌握度、主觀能動(dòng)性訓(xùn)練評(píng)分以及臨床診療思維能力。有部分老師在普外科的臨床教學(xué)活動(dòng)中采用微信平臺(tái)下PBL 聯(lián)合CPTM 的教學(xué)方法，認(rèn)為此種教學(xué)方式的效果事半功倍[13]。

本研究以?xún)?nèi)分泌學(xué)中的2 型糖尿病臨床路徑為導(dǎo)向，2 型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷等方面涉及生理、病理、生化等多學(xué)科知識(shí)，2 型糖尿病并發(fā)癥又涉及全身多系統(tǒng)（心血管、腎臟、視網(wǎng)膜等）。因此內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)過(guò)程尤其2 型糖尿病教授過(guò)程中對(duì)臨床教學(xué)提出了更高要求，本例是內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的一個(gè)實(shí)例教學(xué)方法。實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)過(guò)程中主觀能力提升評(píng)價(jià)反映出CPTM 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式提升了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，使實(shí)習(xí)生主觀感覺(jué)在問(wèn)題理解、文獻(xiàn)查閱、歸納總結(jié)等方面臨床綜合能力有所提升，故聯(lián)合教學(xué)模式能夠有效訓(xùn)練臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力。本研究結(jié)果表明，CPTM 聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式在內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)過(guò)程效果顯著，學(xué)生的成績(jī)及教學(xué)滿(mǎn)意度都比較高。同時(shí)典型病例教學(xué)模式加深了學(xué)生對(duì)糖尿病的認(rèn)知，改變學(xué)生既往的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式。PBL 教學(xué)未能解決臨床問(wèn)題時(shí)，實(shí)習(xí)生可以從臨床實(shí)際病例中獲得答案；而CPTM 教學(xué)時(shí)，教學(xué)過(guò)程未涉及的問(wèn)題，實(shí)習(xí)生可以討論解決。因此，教授2 型糖尿病這個(gè)章節(jié)時(shí)，教師將兩種教學(xué)模式同時(shí)應(yīng)用，可以達(dá)到讓學(xué)生掌握的目的。但是在具體的教學(xué)組織活動(dòng)中，有一些實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題：①教師應(yīng)善于引導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析及討論，使討論過(guò)程有序進(jìn)行；②討論過(guò)程允許不同意見(jiàn)的存在，注重內(nèi)容的合理性而非正確性；③帶教老師應(yīng)總結(jié)和歸納學(xué)生意見(jiàn)并分析。

綜上所述，本研究采用貼近臨床病例的CPTM教學(xué)和以自主學(xué)習(xí)為主的PBL 教學(xué)相結(jié)合的方法，有效訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決臨床問(wèn)題的能力，有利于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生理解內(nèi)分泌學(xué)的理論知識(shí)并將其應(yīng)用于臨床。