林雯娟 劉宏偉 陳春源 謝 銳 梁 柱 楊春燕 王志剛 李思寧

線上線下混合式教學(xué)形式已經(jīng)成為必然趨勢,教育信息化結(jié)合下的技能教學(xué)與培訓(xùn)也是大勢所趨[1,2]。傳統(tǒng)的線上資源多以圖文、教學(xué)視頻為主,僅僅把部分教學(xué)內(nèi)容放在線上讓學(xué)生自學(xué),交互性欠缺,未能從根本上解決學(xué)生對優(yōu)質(zhì)線上資源的需求。胸外科急診創(chuàng)傷搶救相關(guān)臨床技能操作多為有創(chuàng)操作,潛在的醫(yī)療風(fēng)險大,醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)機(jī)會往往較欠缺[3]。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以通過計算機(jī)形成模擬情景,將多源信息融合從而讓學(xué)生有人機(jī)交互的沉浸式體驗[4]。以虛擬仿真情景模擬為基礎(chǔ)的臨床“危機(jī)化管理”的模擬化教學(xué)是外科學(xué)實踐教學(xué)的一種新的教學(xué)模式[5]。虛擬仿真情景模擬技術(shù)以其獨特的優(yōu)勢與臨床教學(xué)結(jié)合,使學(xué)生通過沉浸式操作,在視覺、觸覺、聽覺的多重刺激反饋下學(xué)習(xí)各種臨床操作,且可以在一定程度上緩解師資、場地、教學(xué)用具不足與學(xué)生人數(shù)過多之間的矛盾,提高教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)療安全[6,7]。

本教學(xué)團(tuán)隊依托我校國家級首批虛擬仿真實驗教學(xué)項目、廣東省虛擬仿真實驗中心進(jìn)行了基于虛擬仿真情景模擬平臺的張力性氣胸急救教學(xué),積累了一些教學(xué)經(jīng)驗并取得了一定效果,現(xiàn)報道如下。

一、教學(xué)對象

來筆者醫(yī)院心胸外科進(jìn)行臨床見習(xí)的2017級廣東醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生,共158人。學(xué)生簽署了參與該教學(xué)項目的知情同意書,能夠配合考核和問卷反饋工作。將158名學(xué)生按課程實施的先后順序分為兩組:傳統(tǒng)教學(xué)組75名,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組83名。兩組學(xué)生在《外科學(xué)總論》這門前置課程的理論及操作考核成績比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在見習(xí)教學(xué)中,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組在保持教學(xué)內(nèi)容不變的情況下,將部分課時調(diào)整為虛擬仿真實驗平臺輔助教學(xué)。見習(xí)授課按照虛擬仿真情景模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組分開實施。虛擬仿真情景模擬教學(xué)組采用虛擬仿真系統(tǒng)自學(xué)自練、線下課堂實操教學(xué)的形式,傳統(tǒng)教學(xué)組實行傳統(tǒng)的專題培訓(xùn)見習(xí)教學(xué)模式,即病例引入后進(jìn)行臨床操作訓(xùn)練,兩組見習(xí)教學(xué)由同一位高年資教師負(fù)責(zé)。

二、教學(xué)培訓(xùn)方法

1.教學(xué)授課方法:(1)虛擬仿真情景模擬組的學(xué)生首先觀看張力性氣胸的急診救治視頻,再由臨床帶教教師以張力性氣胸構(gòu)建胸外科急診真實的臨床危機(jī)實踐情景,介紹具體的操作步驟、關(guān)鍵點及急診危機(jī)處理等注意事項;提供模擬情景案例,讓學(xué)生在虛擬仿真平臺及仿真模型上進(jìn)行實操練習(xí),然后由帶教教師總結(jié)張力性氣胸的完整處理步驟,最后讓學(xué)生進(jìn)行危機(jī)化處理操作考核。其中教師講授及虛擬仿真平臺練習(xí)1學(xué)時,實操練習(xí)1學(xué)時,考核2學(xué)時。(2) 傳統(tǒng)教學(xué)組在病例引入后即進(jìn)行傳統(tǒng)單項技能操作訓(xùn)練,無虛擬仿真平臺自由練習(xí)時間,其他與虛擬仿真情景模擬組教學(xué)實施方案相同。其中教師講授及實操練習(xí)2學(xué)時,考核2學(xué)時。

2.考核方式:本次考核采用基于醫(yī)學(xué)模擬人的標(biāo)準(zhǔn)化操作考試模式,考試項目為臨床場景下的張力性氣胸的急診處置。從學(xué)生進(jìn)站開始計時,記錄學(xué)生完成操作的總時長?？己藘?nèi)容采用標(biāo)準(zhǔn)化考核量表,包括病情診斷、操作前準(zhǔn)備、消毒鋪巾、麻醉、穿刺過程、無菌原則、人文關(guān)懷7個環(huán)節(jié),滿分為100分。操作考核由同一名教師完成,以增加考核信度。操作評分量表由課題負(fù)責(zé)人制定并經(jīng)過課題小組討論通過。學(xué)生隨機(jī)抽簽決定個人考核順序。操作考核完成后,學(xué)生分別填寫《張力性氣胸技能教學(xué)滿意度問卷調(diào)查表》,調(diào)查項目包含本次培訓(xùn)能在多大程度上提高自身的臨床應(yīng)變能力、臨床思維能力、團(tuán)隊合作能力、實際操作能力以及對本次培訓(xùn)的滿意度。匯總兩組學(xué)生的操作考核成績及問卷調(diào)查結(jié)果。

三、結(jié) 果

1.總體學(xué)習(xí)情況比較:虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生的操作考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組,且虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生完成操作的時長比傳統(tǒng)教學(xué)組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在病情診斷、穿刺過程、人文關(guān)懷部分虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生得分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01)。但兩組在操作前準(zhǔn)備、消毒鋪巾、麻醉、無菌原則部分的得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 仿真情景模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生成績分析 (分,

2.學(xué)生對教學(xué)效果的評價:共發(fā)放問卷 158份,收回有效問卷158 份,問卷回收率 100%。調(diào)查結(jié)果顯示,2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生對臨床應(yīng)變能力、臨床思維能力、團(tuán)隊合作能力、實際操作能力及滿意度5個方面的評分高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05),且在自評的實際操作能力評價方面,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01,表2)。

表2 仿真情景模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對兩種教學(xué)法的評價 (分,

四、討 論

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念深入教學(xué)領(lǐng)域,成熟的虛擬仿真技術(shù)為多樣化教學(xué)資源開發(fā)提供了更多的可能[8, 9]。醫(yī)學(xué)因服務(wù)對象為真實病患,在教學(xué)中很難百分百還原真實醫(yī)療場景,隨著虛擬技術(shù)日益成熟,醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)生了質(zhì)的變化,教學(xué)與真實臨床工作之間的鴻溝逐漸縮小。

1.虛擬仿真情景模擬教學(xué)突破了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性,能有效提高侵入性醫(yī)療操作的教學(xué)質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生完成操作的時長比傳統(tǒng)教學(xué)組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),充分體現(xiàn)虛擬仿真情景模擬教學(xué)的最大優(yōu)勢:沉浸式重復(fù)練習(xí)。虛擬仿真平臺可以讓學(xué)生盡快熟悉并充分掌握操作流程,提高學(xué)生的自信心及操作能力。在病情診斷、穿刺過程、人文關(guān)懷部分,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生的得分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01)。這表明虛擬仿真情景模擬教學(xué)在高度還原場景的情況下,提高了學(xué)生對疾病診斷與治療的認(rèn)識,同時加強(qiáng)了學(xué)生與患者交流的培訓(xùn),獲得很好的人文關(guān)懷培養(yǎng)。同時反復(fù)真實場景還原下的操作,會有傳統(tǒng)教學(xué)不曾有的負(fù)反饋,可以讓學(xué)生更能深刻理解穿刺的難點及要點,更快掌握穿刺過程。但是與傳統(tǒng)教學(xué)組比較,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生在操作前的準(zhǔn)備、消毒鋪巾、麻醉、無菌原則等方面的評分沒有明顯提升 (P>0.05),這是由于虛擬仿真平臺更多注重的是操作步驟本身,但操作細(xì)節(jié)處理,如學(xué)生穿刺后的物品放置、穿刺過程中的操作有可能是違反無菌原則的,這需要教師在課堂中發(fā)現(xiàn)并糾正[10]。教師需以學(xué)情出發(fā),通過線上線下混合式課堂的精妙設(shè)計,融合多種教學(xué)方法和手段,方能彌補(bǔ)虛擬仿真情景模擬教學(xué)在實驗教學(xué)中的缺陷。

2.學(xué)生對虛擬仿真情景模擬教學(xué)充分認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示,虛擬仿真情景模擬教學(xué)組學(xué)生在臨床應(yīng)變能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及滿意度5個方面均得到了顯著提升,學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度顯著升高,這與國內(nèi)同類研究結(jié)果相似,虛擬仿真實驗組的學(xué)生對本次專項培訓(xùn)的滿意度達(dá)到8.96±1.28分,較傳統(tǒng)教學(xué)組高,證明學(xué)生對于本次專項培訓(xùn)的認(rèn)可[9,11]。筆者認(rèn)為教學(xué)質(zhì)量的提高可能與教學(xué)設(shè)計密切相關(guān)。首先不受場地及次數(shù)限制的虛擬仿真練習(xí)讓學(xué)生對張力性氣胸的處理有一個形象的、感性的認(rèn)識;接著過渡到模型上熟練操作步驟。通過平臺的學(xué)情統(tǒng)計,明確學(xué)生的錯誤次數(shù)較多的步驟;在實操課上,給予學(xué)生個性化指導(dǎo)。虛擬仿真情景模擬教學(xué)讓學(xué)生更接近真實場景去應(yīng)對“患者”,提高了學(xué)生的臨床應(yīng)變能力及臨床思維能力,增強(qiáng)學(xué)生自信,團(tuán)隊合作讓學(xué)生得到進(jìn)步的同時培養(yǎng)了良好的團(tuán)隊合作能力,讓學(xué)生有更好的學(xué)習(xí)體驗。

3.虛擬仿真情景模擬教學(xué)助力臨床技能傳授與人文教育有機(jī)結(jié)合。本項目發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)組人文關(guān)懷得分(8.03±1.49分)較低,筆者在考核中發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生沒有把模型當(dāng)成真實患者對待,以向監(jiān)考老師匯報的形式完成了操作。這是由于臨床醫(yī)學(xué)教育仍以“三基”為培養(yǎng)核心,缺乏醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力等素質(zhì)的培養(yǎng)[11～13]。傳統(tǒng)教學(xué)仍以單項臨床技能培訓(xùn)為主,導(dǎo)致學(xué)生僅知道該項臨床技能如何操作,卻不能根據(jù)實際的臨床場景出發(fā)進(jìn)行決策,操作中如何進(jìn)行醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷。本項目以人文素質(zhì)教育為導(dǎo)向,設(shè)計了操作中與患者交流的范本話語,操作中用安慰病患的細(xì)節(jié)教學(xué),培養(yǎng)了學(xué)生的愛傷意識與人文關(guān)懷能力,把知識、能力和人文有機(jī)地結(jié)合起來,達(dá)到培養(yǎng)應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才的育人目標(biāo)[14～16]。提示在日后教學(xué)中,要有意識進(jìn)行人文關(guān)懷細(xì)節(jié)教學(xué),助力培養(yǎng)有溫度的醫(yī)生,從而緩解病患焦慮,改善患者的就診體驗。

綜上所述,虛擬仿真情景模擬教學(xué)下的張力性氣胸急救教學(xué)突破了時空的禁錮,具有場地不限、高度情景仿真,互動性強(qiáng)等優(yōu)勢,一定程度上緩解了教學(xué)資源緊缺與學(xué)生人數(shù)較多的矛盾,給學(xué)生提供了個性化學(xué)習(xí)的解決方案。虛擬仿真情景模擬教學(xué)法是一種技術(shù)先進(jìn)、交互性強(qiáng)的教學(xué)方法,符合新時代學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣,能有效提高他們的學(xué)習(xí)積極性,有助于提高臨床技能操作的水平。