林 靜,楊文寶,呂靈通

(濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院,山東 濟南 250002)

腎細胞癌是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,病死率為30%～40%,男性比女性更常見[1]。直到腎癌晚期仍然沒有癥狀,因此很多患者無法進行手術(shù)治療,即使進行了手術(shù)治療仍有40%患者術(shù)后復發(fā)[1],如何改善腎細胞癌預后是目前泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤研究的熱點問題之一。靶向藥物對腎細胞癌預后有一定的改善,研究表明[2],阿昔替尼能夠提升晚期腎細胞癌的抗腫瘤效果,延長生存時間、改善生活質(zhì)量。已有多項臨床研究證實將阿昔替尼與程序性死亡受體1(PD-1)或程序性死亡配體1(PD-L1)單抗聯(lián)合用于透明細胞腎細胞癌高危晚期患者,可獲得較長的無進展生存期[3]。隨著阿昔替尼與免疫治療聯(lián)合應用的推廣,阿昔替尼的使用逐漸增加,其不良反應的案例報道也逐漸增多[4],因此其安全性還需進一步評估,為臨床安全用藥提供參考。美國FDA不良事件報告系統(tǒng)(FAERS)收集發(fā)生在美國境內(nèi)外的不良事件(AE)信息和用藥錯誤信息,可在一定程度上反映藥物AE的發(fā)生情況[5]?；诖?本研究通過挖掘美國FAERS數(shù)據(jù)庫中阿昔替尼相關(guān)的AE信號,為該藥的臨床安全應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與篩選

基于美國FDA公共數(shù)據(jù)開放項目(openFDA)平臺(https://open.fda.gov/apis/drug/event/)提取2012年1月1日—2022年6月30日上報的以“Axitinibl”為主要懷疑對象的AE報告,分別從報告年度、性別、年齡段、報告國家等角度進行分析。使用第三方分析平臺OpenVigil 2.1(http://openvigil.sourceforge.net)對數(shù)據(jù)進行提取、清洗和標準化,獲得以阿昔替尼為懷疑藥物的AE報告。

1.2 方法

本研究采用比例報告比(PRR)法挖掘阿昔替尼的AE信號[6]。PRR和χ2的計算基于比值失衡測量法四格表,PRR=[a/(a+b)]÷[c/(c+d)],χ2=Σ[(O-E)2/E],其中O=a,E=(a+b)(a+c)/(a+b+c+d)](見表1)。參考既往研究[6],本研究將AE報告數(shù)a≥3,PRR≥2且χ2≥4作為陽性信號生成條件,滿足上述條件則提示藥物與目標AE具有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。PRR值越大,不良反應信號越強,說明目標藥物與目標AE之間的統(tǒng)計學關(guān)系越強[7]。AE信號參照國際醫(yī)學用語詞典(MedDRA)(第25.0版)的系統(tǒng)器官分類(SOC)和首選術(shù)語(PT)進行分類和表達。為了得到阿昔替尼全面的PT信號,分別將PT信號按照報告數(shù)和信號強度排名,取前50位,去除重復項后將得到的PT信號納入分析,并對照藥品說明書篩選出新的AE信號。

表1 比值失衡測量法四格表

2 結(jié) 果

2.1 AE報告基本情況

美國FAERS數(shù)據(jù)庫2012年1月1日—2022年6月30日共接收了12 614 592 例AE報告,其中以阿昔替尼為主要懷疑藥物的報告數(shù)為24 505 例(占0.19%)。24 505 例AE報告來自62 個國家,其中上報數(shù)量前5位的國家為美國11 005 例、日本863 例、加拿大531 例、法國393 例、阿根廷184 例,中國上報19 例。近5年上報例數(shù)分別為2018年1 095 例、2019年1 569 例、2020年2 603 例、2021年4 664 例、2022年5 667 例。24 505 例AE報告中患者性別缺失者報告數(shù)為11 416 例,男性報告數(shù)為9 098 例,女性報告數(shù)為3 991 例,男性∶女性為2.28∶1;年齡缺失者報告數(shù)為12 791 例,<18 歲、18～64 歲和≥65 歲報告數(shù)分別為8 例、5 145 例、6 561 例。

2.2 PT信號分析結(jié)果

以阿昔替尼為主要懷疑藥物的24 505 例AE報告中,共涉及PT信號1 879 個。用PRR法進行計算,共有172 個呈陽性的PT信號。報告數(shù)前50位的PT信號見表2,信號強度前50位的PT信號見表3,去除重復項后共獲得PT信號數(shù)80 個,其中上報數(shù)位居前10位的PT信號分別為腹瀉、疲乏、高血壓、發(fā)聲困難、食欲下降、血壓升高、體質(zhì)量下降、虛弱、口腔炎和便秘,PRR值位居前10位的PT信號分別為體表面積減少、免疫介導的腎炎、手足口病、瘢痕疼痛、發(fā)聲困難、自發(fā)性肺氣腫、腎切除術(shù)、非感染性腦炎、甲狀腺激素增加和掌跖紅腫疼痛綜合征。

表2 FAERS數(shù)據(jù)庫中報告數(shù)居前50位的阿昔替尼AE報告的首選術(shù)語

表3 FAERS數(shù)據(jù)庫中信號強度居前50位的阿昔替尼AE報告的首選術(shù)語

2.3 SOC及新的PT信號

80 個PT信號共涉及16 個SOC,其中胃腸系統(tǒng)疾病的信號15 個,皮膚及皮下組織疾病和各類檢查各9 個,全身性疾病及給藥部位各種反應8 個,肝膽系統(tǒng)疾病6 個,呼吸系統(tǒng)和胸及縱隔疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病各5 個,感染及侵染性疾病、各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病各4 個,代謝及營養(yǎng)類疾病、精神類疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血管與淋巴類疾病各2 個,耳及迷路類疾病、各種手術(shù)及醫(yī)療操作各1 個。與阿昔替尼最新的藥品說明書對比,有35 個PT信號尚未被說明書收錄,包括體表面積減少、免疫介導的腎炎、手足口病、自發(fā)性肺氣腫、腎切除術(shù)、非感染性腦炎、失音癥、口腔疼痛、腎病綜合征、腎上腺功能減退、老年性癡呆、氣腹、非典型分枝桿菌感染、舌炎、甲狀腺炎、舌起泡、血液電解質(zhì)降低、水皰、口腔黏膜起泡、感覺過敏、膽囊炎、生殖器皮疹、口腔黏膜疹、嘴唇疼痛、氣胸、腎功能損害、腦梗死、步態(tài)障礙、聽覺減退、口腔干燥、間質(zhì)性肺病、結(jié)腸炎、肺水腫、口咽疼痛、語言障礙。

3 討 論

3.1 報告基本情況

本研究基于openFDA平臺提取2012年1月1日—2022年6月30日以阿昔替尼為主要懷疑藥物的AE報告,發(fā)現(xiàn)男性患者報告數(shù)為女性患者的2.28 倍,65 歲以上患者較多。本研究中男性患者報告數(shù)多于女性患者,這可能與腎細胞癌的男性患者比女性患者更常見[1]有關(guān)。研究表明[8],腎細胞癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,因此本研究提取的AE報告中65 歲以上患者病例較多。

3.2 PT信號分析

本研究共挖掘出80 個有關(guān)阿昔替尼的PT信號,上報數(shù)位居前10 位的PT信號分別為腹瀉、疲乏、高血壓、發(fā)聲困難、食欲下降、血壓升高、體質(zhì)量下降、虛弱、口腔炎和便秘,PRR值位居前10位的PT信號分別為體表面積減少、免疫介導的腎炎、手足口病、瘢痕疼痛、發(fā)聲困難、自發(fā)性肺氣腫、腎切除術(shù)、非感染性腦炎、甲狀腺激素增加和掌跖紅腫疼痛綜合征。報告數(shù)前10位的PT信號均在阿昔替尼說明書中收錄,表明PRR法挖掘分析不良事件準確性與靈敏度高。雖然在使用阿昔替尼時這些PT信號比較常見,但是在臨床應用過程中也應密切關(guān)注,以便及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施,保障患者用藥安全。

3.2.1 新的PT信號分析

將本研究得到的阿昔替尼相關(guān)PT信號與該藥說明書中記載的不良反應進行對比,獲得35 個新的AE信號,其中部分PT信號與說明書中記載的不良反應有相關(guān)性,如失音癥、語言障礙可能與發(fā)聲困難相關(guān),口腔疼痛、舌炎、舌起泡、口腔黏膜起泡、口腔黏膜疹、嘴唇疼痛、口腔干燥、口咽疼痛可能與口腔炎相關(guān),免疫介導的腎炎、腎切除術(shù)、腎病綜合征、腎功能損害可能與腎癌的疾病進展有關(guān)。但是本研究也挖掘出一些說明書未提及的相關(guān)PT信號,如體表面積減少、手足口病、自發(fā)性肺氣腫、非感染性腦炎、腎上腺功能減退、老年性癡呆、氣腹、非典型分枝桿菌感染、甲狀腺炎、血液電解質(zhì)降低、水皰、感覺過敏、膽囊炎、生殖器皮疹、氣胸、腦梗死、步態(tài)障礙、聽覺減退、間質(zhì)性肺病、結(jié)腸炎、肺水腫。Kameda等[9]報道一名71 歲轉(zhuǎn)移性腎細胞癌男性在阿昔替尼治療期間出現(xiàn)腹痛,被診斷為阿昔替尼誘導的急性非結(jié)石性膽囊炎,該患者病情通過抗感染治療、腸道休息和停止阿昔替尼治療而有所改善。本研究發(fā)現(xiàn)26 個膽囊炎的AE報告。Socola等[10]報道了一例男性腎細胞癌肺轉(zhuǎn)移的病例,在接受阿昔替尼治療后,其中一個病變部位轉(zhuǎn)變?yōu)榭斩磯乃滥[瘤,導致復發(fā)性氣胸。因此,在臨床應用阿昔替尼時除關(guān)注說明書記載的不良反應,還應關(guān)注氣胸、膽囊炎等,以保障患者用藥安全。

3.2.2 甲狀腺功能相關(guān)的PT信號分析

本研究涉及甲狀腺功能相關(guān)的PT信號有甲狀腺激素增加、甲狀腺激素下降、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎和甲狀腺功能異常。阿昔替尼為一種酪氨酸激酶抑制劑,Wu和Huang[11]通過分子生物學機制研究了甲狀腺功能減退與酪氨酸激酶抑制劑的臨床關(guān)系,表明甲狀腺功能減退可能是治療反應和療效的潛在生物標志物,但甲狀腺功能減退癥的發(fā)生機制尚不清楚。Takada等[12]在一項有44 例患者的回顧性研究中,68%的患者在接受阿昔替尼治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退,表明甲狀腺功能減退可能是阿昔替尼治療轉(zhuǎn)移性腎癌治療效果的預測標志物。雖然,甲狀腺功能減退可能是阿昔替尼治療效果的潛在標志物,但從安全用藥的角度出發(fā),臨床使用阿昔替尼時,還是應該關(guān)注甲狀腺功能減退相關(guān)不良事件,并根據(jù)患者實際情況采取相應的干預措施。

3.2.3 血壓異常相關(guān)的PT信號分析

本研究中血壓異常相關(guān)的PT信號有舒張壓升高、高血壓、血壓升高和血壓異常。有文獻[13]綜述了酪氨酸激酶抑制劑在腎細胞癌治療中引起藥物性高血壓的情況,表明與舒尼替尼相比,阿昔替尼的高血壓發(fā)病率略高,但酪氨酸激酶抑制劑誘導高血壓的機制尚不完全清楚。Kadowaki等[14]根據(jù)既往是否使用酪氨酸激酶抑制劑治療開展的一項單中心回顧性研究顯示,在研究開始時63.6%的患者有高血壓,使用阿昔替尼后有81.8%的患者發(fā)生阿昔替尼誘導的高血壓,36.4%的患者出現(xiàn)3級高血壓,表明無論既往是否使用酪氨酸激酶抑制劑治療,阿昔替尼均可能誘發(fā)和加重高血壓。因此,在臨床應用阿昔替尼的過程中應監(jiān)測患者血壓情況,同時根據(jù)患者的病情按需給予抗高血壓藥物治療。

3.2.4 口腔炎相關(guān)的PT信號分析

本研究中口腔炎相關(guān)的PT信號有口腔炎、口腔疼痛、舌炎、舌起泡、口腔黏膜起泡、口腔黏膜疹、嘴唇疼痛、口腔干燥、口咽疼痛。Arena等[15]通過檢索文獻綜述了4 369 例患者使用酪氨酸激酶抑制劑后口腔炎的發(fā)病情況,441 例患者接受阿昔替尼治療后口腔炎的總發(fā)生率為20.63%(91 例),79 例(17.91%)為G1-G2級,12 例(2.72%)為G3-G4級,表明低級別口腔炎的發(fā)生率較高,而嚴重口腔炎的發(fā)病率非常低。Shin等[16]在韓國開展的多中心觀察性研究中顯示,111 例患者使用阿昔替尼后,口腔炎的發(fā)病率為17%。因此,在接受阿昔替尼治療時,應定期對患者進行口腔篩查。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性在于:美國FAERS為被動監(jiān)測系統(tǒng),存在報告信息不完善、報告事件與藥品之間因果關(guān)系不確定的局限性。另外,該系統(tǒng)還存在重復報告、漏報等弊端,不能用于計算人群ADE的發(fā)生率[17];PRR法檢測僅能表明藥物與ADE之間的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián),不能表明存在生物學上的因果關(guān)系[18],明確的因果關(guān)聯(lián)還有待進一步評估。