張曙光,姚楷楠,邱綠琴,梁 奇

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳 518133)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》,對于需要住院但不必入住重癥監(jiān)護室(ICU)的無基礎疾病青壯年CAP患者,推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)脂類或單用呼吸喹諾酮類[2]。喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類對細菌的作用機制不同[3],當考慮銅綠假單胞菌時,推薦喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療[4]。國內(nèi)、外文獻[5-6]中可見左氧氟沙星與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素的對比研究,但鮮見左氧氟沙星單用和聯(lián)合頭孢呋辛在治療18～59 歲非重癥CAP住院患者中的臨床療效。本研究觀察了單用左氧氟沙星和左氧氟沙星聯(lián)合頭孢呋辛治療18～59 歲CAP住院患者的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年12月18～59 歲非重癥CAP患者290 例,根據(jù)不同治療方案分為單用左氧氟沙星組(A組,143 例)和左氧氟沙星聯(lián)合頭孢呋辛組(B組,147 例)。A組男65 例,女78 例,年齡(40.34±11.46) 歲;B組男64 例,女83 例,年齡(35.88±10.80) 歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016版)的診斷標準;年齡≥18 歲且≤59 歲;不符合重癥肺炎的診斷標準。排除標準:<18 歲或>59 歲;重癥肺炎患者;復雜肺炎以及入住ICU的患者;孕婦及哺乳期患者;肺結核、腫瘤、糖尿病、精神病及癲癇病患者;使用其他抗生素或聯(lián)合治療的患者。

1.3 方法

采用雙向性隊列研究的方法。治療72 h后評價兩組抗感染的療效。

1.4 觀察指標

評估兩組的臨床療效。臨床療效根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》評定為痊愈、顯效、進步、無效4 個級別,總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。多因素Logistic回歸分析評估入院時的血常規(guī)、相關感染指標、住院時間、平均每日費用、發(fā)熱持續(xù)時間和入院前抗菌藥物使用等因素對臨床療效的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 臨床療效評價

A組總有效率為90.2%,B組總有效率為87.1%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩種不同治療方案的單因素分析

根據(jù)《降鈣素原(PCT)在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識(2021)》推薦,依據(jù)不同感染類型和嚴重程度,采用不同PCT閾值進行感染分級管理。輕中度下呼吸道感染患者抗菌藥物管理采用PCT 0.25 ng/mL的閾值指導,重度下呼吸道感染患者則采用PCT 0.5 ng/mL閾值指導。因此PCT設三個水平:<0.25 ng/mL,0.25～0.5 ng/mL以及>0.5 ng/mL。兩組患者性別、體質(zhì)量、發(fā)熱持續(xù)時間、近期抗菌藥物使用史、住院時間、血沉比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明這些因素對結局無影響;患者年齡、體溫、平均每日費用、入院時的白細胞計數(shù)、C反應蛋白、PCT比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩種不同治療方案的單因素分析

2.3 多因素Logistic分析

單因素分析后將年齡、體溫、住院時間、白細胞計數(shù)、C反應蛋白、血沉、平均每日費用、PCT納入多因素分析,結果顯示入院時的白細胞計數(shù)以及住院時間是影響療效的獨立危險因素(P<0.05),白細胞計數(shù)水平越高、住院時間越長,治療失敗的概率越高(見表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中,18～59 歲非重癥社區(qū)獲得性肺炎左氧氟沙星單用與聯(lián)用頭孢呋辛的總有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明對于社區(qū)獲得性肺炎來說,單用左氧氟沙星即可取得很好的療效,原因可能有以下幾個方面。首先,這兩種經(jīng)驗性治療方案均覆蓋CAP的常見病原體,如肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等[7];其次,細菌耐藥方面,滕琳等[8]研究報道肺部感染患者產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌的危險因素與是否入住ICU、侵襲性醫(yī)療操作、三代頭孢菌素的應用及住院時間的長短關系密切,該研究入選的病例為青壯年、非重癥患者,細菌耐藥的風險較低。喹諾酮類是人工合成的一類抗菌藥物,含有“4-喹諾酮”的基本結構,作用機制為以細菌DNA為靶點,抑制細菌DNA回旋酶來阻斷細菌的復制,從而起到殺菌作用[9]。左氧氟沙星可以減少炎性細胞因子,如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8和γ-干擾素[5]。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素,主要以共價鍵的形式結合于細菌轉肽酶和羧肽酶,作用機制為抑制細菌細胞壁的合成,從而使細菌細胞壁破損,導致細菌死亡,該類抗生素屬于繁殖期殺菌劑[10]。社區(qū)獲得性肺炎中,肺炎鏈球菌是非常重要的病原體,而非典型病原體的重要性也在逐年增加[1],臨床在經(jīng)驗性使用抗菌藥物時常會考慮非典型病原體。我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,而通常對左氧氟沙星敏感,因此左氧氟沙星的使用率較高[6]。

在納入的臨床因素中,自變量白細胞與中性粒細胞有顯著的相關性,存在共線性,因此剔除了中性粒細胞再進行回歸分析。結果顯示,單用左氧氟沙星組患者年齡、入院時的體溫、平均每日費用、入院時的白細胞計數(shù)、C反應蛋白、PCT與左氧氟沙星聯(lián)用頭孢呋辛組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組性別、體質(zhì)量、發(fā)熱持續(xù)時間、近期有無抗菌藥物使用史、住院時間、血沉比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將以上相關因素納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,入院時的白細胞計數(shù)、住院時間為影響18～59 歲非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者療效的獨立危險因素。在多因素分析中,PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL盡管P值均大于0.05,但由于該研究PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL的患者較少,有可能造成數(shù)據(jù)的偏態(tài)。對于有些病原體,如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等,有可能會導致治療失敗,這些可能是經(jīng)驗性抗感染治療后白細胞計數(shù)水平?jīng)]有降低的原因。在患者入院后根據(jù)嚴重程度、發(fā)病時間和特定的危險因素經(jīng)驗性選擇抗菌藥物,一般來說,除非發(fā)現(xiàn)病情明顯惡化,否則前2～3 天內(nèi)不應改變治療方案,如果強烈懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,則應聯(lián)合糖肽類(例如萬古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀/達福普汀)。另外,住院時間延長會使患者在接受治療的同時暴露于外在風險之中,院內(nèi)感染的風險增加,長期使用抗菌藥物增加細菌耐藥的風險,因此應及時采取相應的預防和控制措施,如提高易感人群的機體抵抗力、規(guī)范抗菌藥物的合理使用、規(guī)范臨床的技術操作、加強手衛(wèi)生以及嚴格消毒等。應積極治療原發(fā)病,加強支持療法,在提高醫(yī)療質(zhì)量前提下,縮短住院時間。

本研究為單中心研究,這樣經(jīng)驗性的抗感染方案可能并不具有普遍性,但是該研究結果可能對18～59 歲非重癥社區(qū)獲得性肺炎在初始經(jīng)驗性使用抗菌藥物方面提供參考。對于醫(yī)療機構來說,特別是在醫(yī)保實行疾病診斷相關組/按病種分值付費(DRG/DIP)的形勢下,該研究數(shù)據(jù)可能有助于減少住院醫(yī)療費用。