□ 王晨WANG Chen 宗邵杰ZONG Shao-jie 李駿LI Jun 宋赫SONG He 王明亞WANG Ming-ya 鄭虹彩ZHENG Hong-cai 張靜ZHANG Jing

耳鼻咽喉頭頸外科因其咽喉手術(shù)特殊性，常需要與麻醉科共用氣道，同時(shí)因手術(shù)方式、手術(shù)部位、氣管插管等原因造成患者氣道局部組織水腫或炎癥反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生喉痙攣、急性喉阻塞等危急情況幾率增加，氣道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。充分的圍手術(shù)期麻醉管理可減少患者術(shù)后發(fā)生氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、縮短患者住院時(shí)間、減少再入院風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源。麻醉護(hù)理是配合現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的一個(gè)嶄新的護(hù)理分支學(xué)科[2]，氣道管理也是臨床護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。近年研究表明，麻醉科護(hù)士配合麻醉醫(yī)生開展圍手術(shù)期麻醉管理工作，既可提高麻醉工作效率，又可減少麻醉醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)[3]。國家連續(xù)頒布政策性文件支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立麻醉護(hù)理崗位，在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下從事圍手術(shù)期護(hù)理、疼痛患者管理等麻醉護(hù)理工作[4-5]。但手術(shù)間麻醉科護(hù)士的工作內(nèi)涵尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬探討麻醉科護(hù)士進(jìn)入手術(shù)間協(xié)助參與行咽喉手術(shù)患者麻醉配合的安全性和可靠性，為拓展麻醉科護(hù)士在手術(shù)間內(nèi)的工作內(nèi)容提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選擇2022 年1—6 月在我院住院行咽喉手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲，初次接受手術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級?-∥級；神志清楚，具備正常的表達(dá)與溝通能力；行動自如，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除語言功能障礙或患有精神系統(tǒng)疾病患者或者查證資料信息不全的患者。手術(shù)間參與麻醉的人員配合由麻醉住院總醫(yī)生隨機(jī)排班確定，此研究將2022年1—6 月在耳鼻喉科手術(shù)間一線為麻醉學(xué)住院醫(yī)師參與管理的80 例患者作為對照組，一線為手術(shù)間麻醉科護(hù)士參與管理的78 例患者為觀察組，其中麻醉科護(hù)士均具備5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，接受過系統(tǒng)性護(hù)理學(xué)和麻醉學(xué)專科知識、麻醉監(jiān)測、急救技術(shù)和相關(guān)操作技能的?？婆嘤?xùn)并取得資格認(rèn)證。

2.干預(yù)方法。(1)對照組。手術(shù)前一天，由麻醉醫(yī)生訪視患者，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及麻醉術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，指導(dǎo)患者簽署麻醉同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案同意書，同時(shí)告知患者麻醉方案及面臨的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)日由麻醉學(xué)住院醫(yī)師完成麻醉前準(zhǔn)備工作，配合麻醉主治醫(yī)生完成麻醉誘導(dǎo)過程，進(jìn)行手術(shù)過程麻醉記錄，手術(shù)結(jié)束后完成麻醉拔管過程及患者蘇醒期評估，送回病房。(2)觀察組。在對照組術(shù)前一天麻醉醫(yī)生訪視基礎(chǔ)上，手術(shù)日由一名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉科護(hù)士配合麻醉醫(yī)生完成患者咽喉手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理，但不行獨(dú)立麻醉操作或麻醉決策，不進(jìn)行超出護(hù)士條例的操作。具體工作內(nèi)容如下：①與患者有效溝通。在手術(shù)日患者進(jìn)入手術(shù)間后，連接心電監(jiān)護(hù)，與患者充分溝通。如口頭宣教全身麻醉的過程、氣管導(dǎo)管的作用、蘇醒期咽喉不適感以及配合氣管拔除的注意事項(xiàng)，告知患者減輕術(shù)后咽喉不適措施，緩解患者圍手術(shù)期存在的緊張焦慮情緒。囑患者張口、仰頭，評估患者張口度、頭頸部活動，尤其詢問患者有無活動性牙齒、或合并過敏性鼻炎、哮喘等既往病史。②麻醉前用物準(zhǔn)備。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生充分溝通患者氣道相關(guān)疾病史及氣道狀況，充分用物準(zhǔn)備。常規(guī)準(zhǔn)備硬鏡喉鏡、注射器、口咽通氣道、吸痰管、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、氣管導(dǎo)管(經(jīng)口氣道插管的患者，根據(jù)患者體重身高盡可能選用配合手術(shù)需要小型號氣管導(dǎo)管，如6.0#，6.5#；經(jīng)鼻氣管插管的患者，根據(jù)患者鼻孔大小盡可能選用5.5#，6.0#氣道導(dǎo)管)、奧布卡因凝膠、2%利多卡因。如評估為困難氣道患者，還應(yīng)準(zhǔn)備可視喉鏡、視可尼等插管用具；如有哮喘病史患者，準(zhǔn)備硫酸沙丁胺醇噴劑。③插管時(shí)密切配合。麻醉前由麻醉醫(yī)生使用2%利多卡因行鼻咽部表面麻醉，后行麻醉誘導(dǎo)，期間配合麻醉醫(yī)生調(diào)整麻醉機(jī)控制通氣模式、呼吸頻率、潮氣量等，充分麻醉后，為麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備奧布卡因凝膠潤滑氣管導(dǎo)管，麻醉醫(yī)生再行氣管插管。待氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門后，麻醉科護(hù)士拔出導(dǎo)絲，麻醉醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管位置，置于合適深度，麻醉科護(hù)士行氣囊充氣，監(jiān)測氣囊壓力并上報(bào)麻醉醫(yī)生，注意確保氣管導(dǎo)管的氣囊完全封閉氣道，防止術(shù)中血液或分泌物掉落入氣管內(nèi)。配合麻醉醫(yī)生再次聽診檢查氣管導(dǎo)管位置，并妥善固定。注意對經(jīng)鼻氣管插管患者，麻醉前與患者評估鼻腔通暢情況，并強(qiáng)調(diào)經(jīng)鼻氣管插管前局部麻醉注意事項(xiàng)，一般使用1%鹽酸丁卡因20mg 與麻黃堿注射液10mg混合后浸潤棉簽，再將棉簽逐支插入浸潤鼻腔，起到鼻部黏膜局部麻醉、收縮血管等作用，注意動作輕柔，勿損傷鼻甲。再次與麻醉醫(yī)生確定手術(shù)中患者機(jī)械通氣呼吸相關(guān)參數(shù)。④手術(shù)中觀察、監(jiān)測與保溫措施。參與圍麻醉手術(shù)過程，就需關(guān)注手術(shù)醫(yī)生手術(shù)方式及切除病變部位，因?yàn)楹聿渴中g(shù)切除范圍的大小對呼吸道的影響不一樣，此外還應(yīng)關(guān)注手術(shù)醫(yī)生使用低溫等離子射頻技術(shù)還是使用二氧化碳激光類技術(shù)。特別是使用二氧化碳激光類手術(shù)時(shí)，吸入氧濃度調(diào)整至30%以下，避免氧濃度過高發(fā)生燒傷氣道不良事件，有建議氣管導(dǎo)管氣囊改為水囊，便于觀察激光有無破壞氣囊[6-7]。在不同技術(shù)基礎(chǔ)上再通過應(yīng)用支撐喉鏡使視野清晰，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的。注意支撐喉鏡放入過程極其容易引起迷走反射，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率的變化，避免出現(xiàn)嚴(yán)重心血管反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)患者心率突然下降至45 次/分以下時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品，保持足夠麻醉深度。手術(shù)過程中還需要嚴(yán)格為患者保暖措施，避免低體溫發(fā)生，并記錄手術(shù)時(shí)長及出血情況，研究表明手術(shù)時(shí)間長于3小時(shí)，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性大[6]。手術(shù)結(jié)束時(shí)，由手術(shù)醫(yī)生在可視狀態(tài)下，吸凈口咽部分泌物。⑤拔管時(shí)配合。等待患者肌力、意識、呼吸均恢復(fù)方可拔管，拔管前配合麻醉醫(yī)生再次吸凈患者口腔內(nèi)分泌物。由麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管，備用口咽或鼻咽通氣道，拔管后立即給予患者面罩吸氧。特別是有阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者在蘇醒后先行漏氣試驗(yàn)，保證患者氣道通暢，并且無出血或血液、分泌物潴留，符合要求再行拔管；對于不能確保患者拔管后有良好的通氣或患者口咽部水腫明顯患者，可預(yù)先放置氣管導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管，并做好再插管及氣管切開準(zhǔn)備；對于咽喉部水腫嚴(yán)重患者還建議帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)觀察治療。⑥手術(shù)后蘇醒期管理。在麻醉復(fù)蘇期為患者提供病情監(jiān)測與治療護(hù)理，直至患者達(dá)到轉(zhuǎn)回病房標(biāo)準(zhǔn)。拔除氣管導(dǎo)管后，麻醉科護(hù)士觀察識別并協(xié)助醫(yī)生處理早期麻醉/手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)蘇后患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送與交接等護(hù)理服務(wù)。特別對于咽喉部手術(shù)患者手術(shù)后應(yīng)避免仰臥位，建議側(cè)臥位或床頭抬高30 度半臥位，一是保持上呼吸道通暢，二是患者可以及時(shí)吐出口腔內(nèi)分泌物，避免產(chǎn)生分泌物下滑至咽喉部引起異物感、惡心等不適。加強(qiáng)患者離室前脈搏氧飽和度與分泌物觀察，避免存在低氧血癥、出現(xiàn)活動性出血等。⑦緊急氣道反應(yīng)處理。合并哮喘、可疑哮喘患者因受手術(shù)和麻醉的影響發(fā)生氣道高反應(yīng)幾率大，可術(shù)前使用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑吸入2 撳。如術(shù)中突發(fā)氣道高反應(yīng)，應(yīng)去除誘發(fā)因素(暫停刺激操作)、加深麻醉（增大七氟烷的吸入濃度）、高流量純氧通氣和改變機(jī)械通氣的吸呼比1 ∶2～3，以保證足夠的時(shí)間呼氣，必要時(shí)可行手法通氣。聯(lián)合藥物治療，可緊急靜脈或聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑。若氣管拔管后出現(xiàn)喉痙攣或喉鳴音，麻醉科護(hù)士立即輕托患者下頜，面罩加壓吸氧，通知麻醉科醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

3.評價(jià)方法。(1)總結(jié)158 例患者麻醉時(shí)長、出血量、氣管拔管后手術(shù)室內(nèi)停留時(shí)長。(2)發(fā)生如喉痙攣、舌后墜、急性氣道梗阻等并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。術(shù)后靜息疼痛情況以視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評估，以VAS 評分0 分為無痛，1～3 分為Ⅰ級疼痛，輕微疼痛，可忍受，4～6 分為Ⅱ級疼痛，疼痛可影響睡眠，尚可忍受，7～10 分為Ⅲ級疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。當(dāng)患者評分≥4 分時(shí)，需要麻醉醫(yī)生使用止痛藥物緩解疼痛。(3)麻醉醫(yī)生對助手工作滿意度，分別從物品準(zhǔn)備充分性、病情觀察能力、醫(yī)囑處理及時(shí)性、溝通能力等方面進(jìn)行總體評價(jià)，采用Likert 5級評分，從1～5進(jìn)行評分，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基本資料。兩組患者在年齡、性別、ASA分級、手術(shù)類型方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。

表1 患者基本情況

2.兩組患者圍手術(shù)麻醉期相關(guān)指標(biāo)。兩組患者在麻醉時(shí)長、出血量以及患者手術(shù)結(jié)束后停留時(shí)長方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。從兩組患者麻醉結(jié)局比較，158 例手術(shù)過程順利，對照組出現(xiàn)1 例喉痙攣和舌后墜，觀察組出現(xiàn)2 例舌后墜，均在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)處理，未再出現(xiàn)急性呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者生命體征平穩(wěn)，均順利轉(zhuǎn)回病房。比較兩組蘇醒時(shí)靜息下咽喉部疼痛(VAS)評分(小于4 分)以及麻醉醫(yī)生對助手配合滿意度評分(滿分為5 分)p＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但主管麻醉醫(yī)生對手術(shù)間麻醉科護(hù)士助手工作非常滿意評價(jià)為71 人次，占比91%，肯定麻醉科護(hù)士工作配合溝通及時(shí)，有效提高手術(shù)麻醉效率，保障患者手術(shù)安全，詳見表2。

表2 圍手術(shù)期兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

討論

1.麻醉科護(hù)士參與咽喉部手術(shù)麻醉管理的前提和優(yōu)勢。參與手術(shù)間麻醉管理的麻醉科護(hù)士必須是具備充足臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過系統(tǒng)麻醉知識與麻醉臨床實(shí)踐培訓(xùn)的。研究顯示[8-9]手術(shù)間麻醉科護(hù)士觀察細(xì)致、遵從醫(yī)囑性強(qiáng)、應(yīng)急處理到位等護(hù)理特性受到麻醉醫(yī)生認(rèn)可，對于異常情況的及時(shí)反饋以及配合麻醉醫(yī)生處理，保障患者圍手術(shù)期麻醉的安全與有效。如結(jié)合手術(shù)特點(diǎn)，采用針對性管理措施，因?yàn)槎呛硌屎砜剖中g(shù)的特殊性，手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者氣道壓力控制在20cmH2O 以內(nèi)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者可控制在30cmH2O 以內(nèi)，盡可能減少機(jī)械通氣產(chǎn)生的氣道壓力，同時(shí)手術(shù)中盡可能減少吸入純氧的時(shí)長，減少肺部損傷[6]。OSA 患者是高危人群，需協(xié)助麻醉醫(yī)生充分對手術(shù)后患者蘇醒程度、肌松狀態(tài)的評估，充分吸引患者口腔分泌物，保障呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)拔管后有舌根后墜明顯的患者通知醫(yī)生及時(shí)給予口咽通氣道、抬高上半身或側(cè)臥，繼續(xù)給氧等方式保證氣道通暢[10-11]；加強(qiáng)患者出手術(shù)室前口腔分泌物的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血風(fēng)險(xiǎn)。在患者返回病房后，應(yīng)用ERSA 最新理念，同病房護(hù)士溝通給予舒適臥位，增加患者術(shù)后舒適度，并重點(diǎn)宣教加強(qiáng)對患者注意呼吸頻率及胸廓起伏的觀察，完成圍手術(shù)期連續(xù)性護(hù)理。在研究中發(fā)現(xiàn)麻醉科護(hù)士對于患者術(shù)后并發(fā)癥觀察優(yōu)于年輕麻醉學(xué)住院醫(yī)師，可能與其長期訓(xùn)練、積累臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，在由麻醉科護(hù)士參與的咽喉部圍手術(shù)期麻醉并發(fā)癥與麻醉學(xué)住院醫(yī)師參與的不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.麻醉科護(hù)士參與圍手術(shù)期麻醉管理的迫切需要。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療應(yīng)急司司長郭燕紅曾指出，在我國對麻醉學(xué)發(fā)展及麻醉專科護(hù)士的培養(yǎng)和崗位設(shè)置的問題到了非實(shí)施不可的階段，這既是醫(yī)療發(fā)展的需要，也是護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，更是保障患者生命安全的需要[12]。近年來隨著手術(shù)量持續(xù)增長與患者對麻醉醫(yī)療需求增加，麻醉醫(yī)生面對巨大壓力，麻醉科護(hù)士出現(xiàn)極大緩解麻醉醫(yī)生臨床工作壓力。研究發(fā)現(xiàn)麻醉科護(hù)士在協(xié)同麻醉醫(yī)生管理ASA?-∥級患者配合默契，也可提升麻醉效果[8]，與本研究結(jié)論一致。護(hù)理特色應(yīng)用到圍手術(shù)期過程中，實(shí)現(xiàn)護(hù)理連續(xù)性，將氣道管理、蘇醒前護(hù)理、人文關(guān)懷等護(hù)理理念及時(shí)應(yīng)用與圍手術(shù)期麻醉管理，同時(shí)能將護(hù)理與麻醉實(shí)踐結(jié)合。良好溝通能力與共情能力緩解患者情緒，能正確評估患者手術(shù)前焦慮緊張情緒，針對患者不同表現(xiàn)進(jìn)行溝通化解[13]；復(fù)蘇期針對患者的咽喉部不適的有效指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練等可以緩解患者恐懼情緒。快速反應(yīng)能力協(xié)助麻醉醫(yī)生針對困難氣道采取不同措施、準(zhǔn)備用物及時(shí)。麻醉科護(hù)士是更專業(yè)更系統(tǒng)的?？谱o(hù)士，也促進(jìn)護(hù)理向新領(lǐng)域的探討。當(dāng)然根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定[4-5]，手術(shù)間麻醉科護(hù)士在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下開展圍手術(shù)期護(hù)理工作，記錄患者生命體征及其他相關(guān)指標(biāo)，并遵醫(yī)囑處理，但研究發(fā)現(xiàn)這樣配合方式不影響患者手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長以及患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，相較于麻醉學(xué)住院醫(yī)師，麻醉科護(hù)士對麻醉醫(yī)生的麻醉計(jì)劃執(zhí)行力更強(qiáng)，溝通更有效，反饋更及時(shí)，也是麻醉醫(yī)生對麻醉科護(hù)士參與圍手術(shù)期麻醉管理工作滿意度高的因素，與孫貴芝研究結(jié)論相似[14]。

結(jié)論

近年來為滿足日益增長的手術(shù)需求和緩解麻醉醫(yī)生短缺問題，國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)管理部門關(guān)于加強(qiáng)麻醉醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等政策性文件，鼓勵支持麻醉護(hù)理發(fā)展。麻醉科護(hù)士行麻醉前準(zhǔn)備、協(xié)助麻醉誘導(dǎo)和氣管插管、麻醉操作等配合工作，可有效緩解麻醉科醫(yī)生工作壓力，積累豐富的麻醉護(hù)理經(jīng)驗(yàn)協(xié)助麻醉醫(yī)生管理圍手術(shù)期患者，提高麻醉效果，保障患者安全。特別是在耳鼻咽喉頭頸外科的咽喉部手術(shù)中，麻醉科護(hù)士自身觀察細(xì)致、遵醫(yī)囑性強(qiáng)、判斷反應(yīng)能力，有效配合麻醉科醫(yī)生做好圍手術(shù)期的麻醉管理工作，包括患者交流、麻醉前物品準(zhǔn)備、氣管插管配合、手術(shù)中觀察監(jiān)測以為拔除氣管導(dǎo)管以及麻醉蘇醒期的繼續(xù)監(jiān)測與病房護(hù)理人員交接溝通等工作。熟悉麻醉相關(guān)流程及注意事項(xiàng)，必要時(shí)配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行搶救等任務(wù)，保證患者圍手術(shù)期麻醉管理的安全性與高效性。