□ 劉遠(yuǎn)飛LIU Yuan-fei 張金鳳ZHANG Jin-feng 朱重璋ZHU Chong-zhang

醫(yī)院安全文化是指醫(yī)院內(nèi)所有員工對(duì)待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值取向[1]，在確?；颊甙踩?、提升醫(yī)療質(zhì)量等方面具有重要意義[2]。醫(yī)生在醫(yī)院占有主導(dǎo)地位，其安全文化培養(yǎng)和提升對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關(guān)重要。醫(yī)院安全文化調(diào)查測(cè)量工具的應(yīng)用，在一定程度上可以辨識(shí)醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院改善患者安全、減少差錯(cuò)提供思路[3]。目前，國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院應(yīng)用美國(guó)德克薩斯大學(xué)安全態(tài)度問(wèn)卷(safety attitudes questionnaire,SAQ)進(jìn)行安全文化測(cè)評(píng)，其主要優(yōu)勢(shì)在于能夠準(zhǔn)確地評(píng)定患者安全改進(jìn)措施的有效性[4-7]。2020—2022 年應(yīng)用SAQ 問(wèn)卷對(duì)某地市級(jí)醫(yī)院安全文化進(jìn)行調(diào)查分析，有針對(duì)性地制定和實(shí)施改善措施，有效提升醫(yī)院安全文化。

資料與方法

1.醫(yī)院安全文化調(diào)查

1.1 調(diào)查工具。參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8-14]，采用美國(guó)德克薩斯大學(xué)SAQ 問(wèn)卷。量表在本研究中的信度系數(shù)(Cronbach's Alpha) 為0.886，分半信度系數(shù)(Guttman Split-Half)為0.730。問(wèn)卷由團(tuán)隊(duì)合作、安全氛圍、工作滿(mǎn)意度、工作條件、壓力感知、管理感受6 個(gè)維度39 個(gè)條目構(gòu)成。按照李克特(Likert)五點(diǎn)評(píng)分法，完全不符合計(jì)1 分、不太符合計(jì)2 分、中立計(jì)3 分、比較符合計(jì)4 分、完全符合計(jì)5 分。計(jì)算得分時(shí)，反向條目進(jìn)行正向轉(zhuǎn)換。各條目得分中，比較符合和完全符合（≥4 分）記為積極反應(yīng)，計(jì)算問(wèn)卷總表、各維度和各條目積極反應(yīng)率(積極反應(yīng)數(shù)/應(yīng)答數(shù)×100%)，根據(jù)80/20 法則，條目積極反應(yīng)率從高到低排序，排序后8 者為待改進(jìn)條目，其中條目積極反應(yīng)率＜60%為優(yōu)先改進(jìn)條目[15]。

1.2 調(diào)查對(duì)象與方式。以調(diào)查期間在醫(yī)院工作至少四周的醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。采用匿名方式，將安全態(tài)度問(wèn)卷導(dǎo)入問(wèn)卷星線上調(diào)查系統(tǒng)。改進(jìn)前的基線調(diào)查時(shí)間為2020 年1 月10 日—2020 年1 月16 日，調(diào)查醫(yī)生889 人，收回問(wèn)卷743 份，應(yīng)答率為83.5%；有效問(wèn)卷714 份，有效回收率為96.10%。改進(jìn)后調(diào)查時(shí)間為2022 年12 月14 日—2022年12 月20 日，調(diào)查醫(yī)生1083 人，收回問(wèn)卷842 份，應(yīng)答率為77.74%；有效問(wèn)卷810 份，有效回收率為96.20%。比較兩次問(wèn)卷回收情況，應(yīng)答人群基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.改進(jìn)措施

2.1 營(yíng)造員工愿意報(bào)告錯(cuò)誤或蹤近差錯(cuò)而無(wú)懼訓(xùn)斥或懲罰的環(huán)境[16-19]。(1)完善醫(yī)院安全管理制度。制定《醫(yī)院安全文化建設(shè)管理制度》《員工行為準(zhǔn)則》，規(guī)定哪些錯(cuò)誤可免于處罰，哪些不安全行為應(yīng)該進(jìn)行問(wèn)責(zé)，營(yíng)造公正文化。修訂醫(yī)院《不良事件管理制度》，強(qiáng)調(diào)不良事件非懲罰性上報(bào)的原則，并建立員工投訴渠道，如科室對(duì)不良事件上報(bào)員工進(jìn)行處罰時(shí)，員工可采用匿名方式投訴到醫(yī)院紀(jì)律監(jiān)察辦公室。修訂醫(yī)院《不良事件報(bào)告與改進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)制度》，經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)由每季度發(fā)放一次改為每月發(fā)放一次，由發(fā)放到科室賬戶(hù)改為直接發(fā)放的員工個(gè)人賬戶(hù)，并發(fā)送表?yè)P(yáng)短信到個(gè)人手機(jī)，提高獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放時(shí)效和員工獲得感；將科室員工不良事件報(bào)告件數(shù)、報(bào)告時(shí)效、改進(jìn)成效作為年度院長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)的重要評(píng)分指標(biāo)；對(duì)于優(yōu)秀改進(jìn)案例，在全院OA 辦公系統(tǒng)和壁報(bào)展示分享，并在當(dāng)月臨床醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理考核和年度評(píng)先評(píng)優(yōu)中予以加分獎(jiǎng)勵(lì)。(2)改進(jìn)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告處理信息系統(tǒng)。建立不良事件管理閉環(huán)，借助信息系統(tǒng)，對(duì)不良事件管理全程動(dòng)態(tài)追蹤。提高信息系統(tǒng)的科學(xué)性和界面友好性，方便員工快捷操作，允許員工匿名報(bào)告，減輕其顧慮與心理壓力。

2.2 加強(qiáng)患者安全教育培訓(xùn)與指導(dǎo)。建立健全院科兩級(jí)患者安全管理體系，實(shí)行上下一致的醫(yī)院安全文化。借助院務(wù)會(huì)、崗前教育、繼續(xù)教育、專(zhuān)題教育、專(zhuān)題座談會(huì)等多種形式，分層次、分科室、分崗位加強(qiáng)醫(yī)生安全教育訓(xùn)練，提高醫(yī)生的認(rèn)知和執(zhí)行力。醫(yī)院每年開(kāi)展一輪全員安全教育培訓(xùn)，課程包括醫(yī)院安全文化構(gòu)建、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全目標(biāo)、患者安全管理制度、不良事件根本原因分析理論與工作坊實(shí)操等。質(zhì)量管理辦公室每季度進(jìn)行一次不良事件分析講評(píng)，實(shí)時(shí)在OA 辦公系統(tǒng)、醫(yī)院微信群推送患者安全領(lǐng)域最新研究動(dòng)態(tài)與報(bào)道。醫(yī)務(wù)部每季度召開(kāi)醫(yī)師大會(huì)，分別對(duì)醫(yī)師進(jìn)行本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的安全教育培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇、VTE防控、單病種管理、新冠肺炎防控與救治等。科室設(shè)計(jì)和張貼患者安全宣傳海報(bào)，每月開(kāi)展一次患者安全管理座談或討論分析會(huì)議，引導(dǎo)醫(yī)生樹(shù)立安全意識(shí)，遵守患者安全行為。

2.3 開(kāi)展形式多樣的質(zhì)量安全主題改善活動(dòng)。開(kāi)展“大膽說(shuō)出質(zhì)量安全問(wèn)題，快速解決質(zhì)量安全問(wèn)題”主題活動(dòng)，建立“質(zhì)量安全問(wèn)題隨手拍立即改”微信群，醫(yī)生將工作中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量安全隱患拍照，立即改進(jìn)，將改進(jìn)前后的照片分享至微信群。開(kāi)展優(yōu)秀“快速改進(jìn)”案例評(píng)比活動(dòng)，醫(yī)生主動(dòng)查找、快速改進(jìn)質(zhì)量安全問(wèn)題，將改進(jìn)案例報(bào)告分享至質(zhì)量安全信息平臺(tái)，并組織優(yōu)秀“快速改進(jìn)”案例評(píng)比和壁報(bào)展示。通過(guò)諸如此類(lèi)的內(nèi)容豐富、形式多樣的質(zhì)量安全活動(dòng)，營(yíng)造濃厚的“人人報(bào)告，人人改進(jìn)”缺陷分享及改進(jìn)氛圍。

2.4 加強(qiáng)人力資源支持與關(guān)懷。(1)合理設(shè)置診療崗位，按崗配置醫(yī)生。對(duì)醫(yī)院診療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，測(cè)算醫(yī)務(wù)人員需求，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，合理編制診療服務(wù)崗位及年度用人計(jì)劃，安全文化改進(jìn)期間新增醫(yī)生194 人。(2)科學(xué)管理與激勵(lì)。①設(shè)崗定責(zé)，全面實(shí)現(xiàn)由“身份管理”向“崗位管理”轉(zhuǎn)變，實(shí)行編制備案制管理，推進(jìn)在編和聘用人員同等對(duì)待；②科學(xué)合理安排工作量，實(shí)行彈性排班，優(yōu)化工作流程，借助信息化手段和人工智能提高工作效率，減少加班時(shí)間；③開(kāi)展低、中、高年資醫(yī)生夜班數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各層次醫(yī)生給予不同的夜班費(fèi)，鼓勵(lì)中、高年資醫(yī)生參與夜班，減少人均夜班數(shù)；④營(yíng)造重才、愛(ài)才、惜才的氛圍，滿(mǎn)足不同層次醫(yī)生的需求。如科室為每個(gè)醫(yī)生設(shè)計(jì)個(gè)性化職業(yè)生涯規(guī)劃；對(duì)新進(jìn)醫(yī)生，采用導(dǎo)師制帶教和心理支持，使其盡快適應(yīng)新的工作環(huán)境，勝任工作崗位；對(duì)工作3 年以上的醫(yī)生，提供更多外出研修機(jī)會(huì)，搭建新技術(shù)開(kāi)展平臺(tái)與環(huán)境，且鼓勵(lì)攻讀在職碩士、博士及晉升職稱(chēng)；⑤實(shí)施科學(xué)有效的薪酬管理與激勵(lì)機(jī)制，在改善薪酬待遇的同時(shí)，提升職業(yè)成就感、自我提升的滿(mǎn)足感以及被認(rèn)同的價(jià)值感等。(3)強(qiáng)化輔助支持系統(tǒng)。打造智慧醫(yī)院，上線人工智能影像診斷輔助系統(tǒng)、3D 導(dǎo)航系統(tǒng)；推行無(wú)紙化辦公、醫(yī)院內(nèi)信息互聯(lián)互通，提高工作效率。招聘足夠數(shù)量的文員，降低醫(yī)生工作負(fù)荷。(4)實(shí)施全方位關(guān)懷。為醫(yī)生提供優(yōu)良的工作環(huán)境，如在門(mén)診、病區(qū)、手術(shù)室設(shè)立茶歇室，為手術(shù)、夜班醫(yī)生提供免費(fèi)工間糕點(diǎn)、夜宵、咖啡、牛奶等。開(kāi)展壓力應(yīng)對(duì)主題培訓(xùn)，提供免費(fèi)心理咨詢(xún)服務(wù)。成立5 個(gè)文體協(xié)會(huì)，建立咖啡屋、鋼琴角、圖書(shū)吧等休閑場(chǎng)所，開(kāi)展文娛活動(dòng)，釋緩壓力。創(chuàng)新溝通方式，通過(guò)改善建議卡、溫馨提示卡、感恩卡的填寫(xiě)，使醫(yī)生對(duì)工作的意見(jiàn)可以充分交流和討論、被重視，同事之間的情感得到傾述與傳遞。

3.統(tǒng)計(jì)方法。運(yùn)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，改善前后積極反應(yīng)率以χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.醫(yī)務(wù)人員SAQ 問(wèn)卷應(yīng)答情況。表1 結(jié)果可知，改進(jìn)前，醫(yī)務(wù)人員積極反應(yīng)率最低的維度為壓力感知(68.39%)，說(shuō)明醫(yī)院在工作壓力的緩解上需優(yōu)先采取改進(jìn)措施。實(shí)施改進(jìn)措施后，安全態(tài)度總表和部分維度積極反應(yīng)率獲得提升，較改進(jìn)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

2.各條目應(yīng)答情況。表2 中改進(jìn)前數(shù)據(jù)顯示：(1)條目B5、B9、F7 積極反應(yīng)率低，說(shuō)明醫(yī)院在營(yíng)造員工愿意報(bào)告錯(cuò)誤或蹤近差錯(cuò)而無(wú)懼訓(xùn)斥或懲罰的安全環(huán)境方面，需采用改進(jìn)措施；(2)條目E1、E2、E3、F5 低，說(shuō)明醫(yī)院人力資源的配置與其規(guī)模、業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)不相匹配，存在醫(yī)療疏失隱患；(3)條目C5、C6 積極反應(yīng)率低，說(shuō)明醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度需要改進(jìn)。實(shí)施改進(jìn)措施后，9 個(gè)待改進(jìn)條目的積極反應(yīng)率獲得提升，其他部分條目的積極反應(yīng)率也有不同程度提升，較改進(jìn)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表2 問(wèn)卷各條目積極反應(yīng)率(%)

討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國(guó)家對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定位和政策支持呈現(xiàn)差異化，各級(jí)醫(yī)院所處環(huán)境、歷史背景、運(yùn)行狀況不同，也使得醫(yī)院文化存在差異。為改進(jìn)患者與診療安全，醫(yī)院需要全面調(diào)查分析醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題與影響因素。本研究以某地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為對(duì)象，調(diào)查其安全文化感知，找出診療工作中存在的患者安全薄弱環(huán)節(jié)，聚焦醫(yī)生關(guān)鍵群體，開(kāi)展改善行動(dòng)，通過(guò)再次調(diào)查數(shù)據(jù)佐證了改善行動(dòng)的有效性。研究結(jié)果顯示，醫(yī)院通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的患者安全管理改進(jìn)措施，有效提升了醫(yī)院安全文化，改進(jìn)措施實(shí)施后，醫(yī)務(wù)人員SAQ 問(wèn)卷分維度和條目的積極反應(yīng)率均有明顯提升，較改善前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，表明醫(yī)生的醫(yī)院安全文化得到了有效提升，為制定和實(shí)施針對(duì)性的改進(jìn)措施提供依據(jù)。